劉小蘋(píng)

隨著我國(guó)老年人口的增多，臨床醫(yī)生面對(duì)的老年高血壓患者也越來(lái)越多。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)年齡大于65歲的老年人群高血壓患病率高達(dá)49%。那么這類(lèi)患者在調(diào)控血壓方面與普通患者有何不同？老年高血壓治療藥物應(yīng)如何選擇呢？

以收縮壓升高為特點(diǎn)

老年高血壓指的是年齡在60歲以上人群中，收縮壓>160毫米汞柱和（或）舒張壓>95毫米汞柱的患者。老年高血壓人群一部分是由中青年高血壓發(fā)展而來(lái)，另一部分是因動(dòng)脈粥樣硬化，血管彈性減低，收縮壓升高而來(lái)。

同中青年高血壓相比，老年高血壓具有以下特征：

（1）臨床發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上老年高血壓患者是單純性收縮期高血壓，以收縮壓增高和脈壓差增大為特點(diǎn)。這對(duì)心臟危害性更大，更易發(fā)生心力衰竭，同時(shí)也更易發(fā)生腦卒中。

（2）老年人高血壓的血壓波動(dòng)比較大，特別是收縮壓。這主要是因?yàn)槔夏昊颊哐軌毫Ω惺芷髅舾行詼p退所造成的。

（3）老年患者腎動(dòng)脈阻力增加，對(duì)血容量減少和交感神經(jīng)抑制敏感，易出現(xiàn)水鹽失衡。

（4）易受體位變動(dòng)的影響，體位性低血壓的發(fā)生率較高，這與老年人心臟和心血管系統(tǒng)逐漸硬化，壓力感受器敏感性減退等有關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人體位低血壓發(fā)生率可達(dá)到20%～50%。

降壓強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)

老年高血壓是危害老年人生存和生活質(zhì)量的重要因素，積極治療可明顯降低腦卒中等重要心血管事件危險(xiǎn)性。所以，老年高血壓患者都應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下控制血壓，使之盡量降至正常范圍。那這個(gè)正常范圍是多少呢？目前幾個(gè)主要的高血壓指南建議的降壓目標(biāo)為≤150/90mmHg，如果患者可以耐受，收縮壓強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量較低。隨著血壓下降，靶器官損害早期有獲益，后期獲益逐漸減低。但是血壓若持續(xù)下降到一定程度，可能不但沒(méi)有獲益反而出現(xiàn)損害。所以具體降壓控制范圍，需要臨床監(jiān)測(cè)確定。

需要注意的是，老年高血壓患者降壓不能求“速效”，要注意慎重緩降，用藥從小劑量開(kāi)始，避免因血壓降得過(guò)低導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足。60～79歲老年高血壓患者，3個(gè)月內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)即可；>80歲的患者，可能需要數(shù)月至2年完成血壓達(dá)標(biāo)。

CCB類(lèi)藥物和利尿劑為首選

鑒于上述特點(diǎn)，加之老年患者常合并有多種慢性疾病，如冠心病、糖尿病等，在藥物選擇上，應(yīng)注意既達(dá)到治療高血壓的目的，又不致引起嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。建議優(yōu)先選擇鈣離子通道劑阻滯劑（CCB），聯(lián)用利尿劑。鈣離子是通過(guò)細(xì)胞膜上的高選擇性通道進(jìn)入細(xì)胞的，如果細(xì)胞內(nèi)鈣超載，那么就會(huì)出現(xiàn)高血壓等一系列異常。CCB就是對(duì)細(xì)胞膜上的通道進(jìn)行“有效管理”，通過(guò)擴(kuò)張血管來(lái)發(fā)揮降壓的目的，可明顯降低單純收縮期高血壓，且不降低靶器官灌注，對(duì)代謝影響較低。我們平時(shí)經(jīng)?？吹降南醣降仄?、氨氯地平等就屬于CCB。利尿劑主要是通過(guò)減少血液中鈉和水的量，來(lái)減少血液對(duì)動(dòng)脈壁的壓力，從而發(fā)揮降壓的效果。老年高血壓、單純收縮期高血壓、心力衰竭人群，可優(yōu)先使用噻嗪類(lèi)利尿劑。

要注意的是，合并有心力衰竭的高血壓患者，慎用地平類(lèi)藥物；高血壓合并高鉀血癥的患者，慎用普利類(lèi)藥物；合并有痛風(fēng)的高血壓患者不宜服用利尿劑。合并有冠心病、快速心律失常等疾病的高血壓患者可以加服β受體阻滯劑；高血壓伴前列腺增生的患者可選擇α受體阻滯劑。但是在服用的過(guò)程中，要警惕體位性低血壓的發(fā)生。

用藥期間，一定要加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)和隨訪，并且需要堅(jiān)持健康的生活方式，還要注意晝夜、季節(jié)變化。