王麗品，左小平，梁夢瑩

陽江市中醫(yī)醫(yī)院,廣東529500

肩袖損傷是造成肩關(guān)節(jié)疼痛，影響上肢外展功能的重要原因，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[1]。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)是目前治療肩袖損傷的最佳治療方法之一，有術(shù)中失血少、術(shù)后疼痛輕、不良反應(yīng)少、便于康復(fù)鍛煉等優(yōu)勢[2-3]?？焖倏祻?fù)理念是目前在術(shù)后康復(fù)護(hù)理中重點(diǎn)推薦的一種康復(fù)理念，通過術(shù)后指導(dǎo)病人運(yùn)用各種有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，減少手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，提高康復(fù)效率，以促進(jìn)以康復(fù)為護(hù)理核心的理念，目前已經(jīng)在骨外科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[3-5]，但病人往往因為疼痛控制的效果不理想而拒絕進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。腕踝針屬于皮內(nèi)針，通過刺激皮下淺表層部位達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，起效快，止痛效果明顯[6]。為滿足病人對快速康復(fù)的要求和對緩解疼痛的護(hù)理需求，我院將快速康復(fù)理念結(jié)合腕踝針應(yīng)用于肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)病人的術(shù)后康復(fù)中，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2018年12月我院骨科行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的肩袖損傷45例病人為對照組，選取2019年1月—2019年12月行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的肩袖損傷52例病人為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①病人術(shù)前均接受詳細(xì)的問診和查體，并通過肩部X線和核磁共振成像(MRI)檢查確診為肩袖損傷；②均有肩關(guān)節(jié)疼痛和不同程度的外展和上舉障礙；③術(shù)式均采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，肩袖損傷少于1 cm；④病程>6個月；⑤病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤或其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的病人；②手腕、足踝部有皮膚破損的病人。試驗終止標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生較強(qiáng)不良反應(yīng)，如疼痛加重及皮膚過敏等情況；②發(fā)生嚴(yán)重病情變化，不適宜繼續(xù)干預(yù)者；③無法遵從治療方案及隨訪周期的案例。對照組:女20例，男25例；年齡(50.6±2.2)歲；病程為0.8～2.6年。觀察組:女25例，男27例；年齡(52.3±3.4)歲；病程為1.2～2.5年。兩組病人性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

按關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。術(shù)后冰敷肩關(guān)節(jié)，外展枕固定肩關(guān)節(jié)于外展20°、內(nèi)旋30°，患肢用頸腕帶懸吊，常規(guī)進(jìn)行止痛、監(jiān)測生命體征、觀察傷口及引流情況、預(yù)防傷口感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫等，根據(jù)病人的傷口情況和疼痛評分，術(shù)后當(dāng)天至第5周指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動訓(xùn)練，包括被動劃圈、鐘擺訓(xùn)練，以及肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手的主動活動鍛煉；術(shù)后第6周開始肩關(guān)節(jié)各個方向的被動活動；術(shù)后第8周開始主動阻力活動鍛煉；術(shù)后第12周開始肌力鍛煉及抗阻鍛煉。

1.2.2 觀察組

在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將快速康復(fù)理念結(jié)合腕踝針應(yīng)用于病人的術(shù)后康復(fù)與護(hù)理中，具體如下。

1.2.2.1 成立快速康復(fù)小組

小組成員包括護(hù)士長1名、副主任醫(yī)師1名、?？谱o(hù)士6名和骨科醫(yī)師2名，由小組成員負(fù)責(zé)制定關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)后快速康復(fù)方案，制定簡單、易行的功能訓(xùn)練表，由?？谱o(hù)士按表中內(nèi)容指導(dǎo)病人康復(fù)。

1.2.2.2 疼痛干預(yù)

在常規(guī)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，采用腕踝針治療，并輔以自我放松、注意力轉(zhuǎn)移、心理暗示等心理干預(yù)以緩解疼痛。①取穴：上4(手心向內(nèi)，在拇指側(cè)的橈骨緣上)、上5(腕背面的中央，即“外關(guān)穴”的部位)；②下針：皮膚常規(guī)消毒，選擇0.3 mm×40.0 mm的毫針，在與皮膚之間呈30°的位置，選用針尖朝上的方式刺入皮下，使其處在皮膚的下淺表層位置，以感受到松軟的感覺為最佳，針刺入皮膚的深度以1.0寸最佳；③首次施針時機(jī)：術(shù)后6 h；④療程：針刺后留針30 min，每天1次，2周為1個療程。

1.2.2.3 疼痛評估

使用疼痛數(shù)字評分法(NRS)進(jìn)行疼痛評估，分值越高，疼痛越嚴(yán)重，根據(jù)評分結(jié)果決定康復(fù)方案和康復(fù)進(jìn)度。①疼痛分值>3分，按計劃實(shí)施循序漸進(jìn)的功能鍛煉，以不感覺勞累為度；②評分在4～7分，暫停運(yùn)動或者減緩運(yùn)動頻率和康復(fù)進(jìn)度，待疼痛好轉(zhuǎn)后再恢復(fù)正?？祻?fù)；③評分8～10分，應(yīng)暫停運(yùn)動，及時檢查傷口情況，必要時給予藥物鎮(zhèn)痛，待疼痛好轉(zhuǎn)后恢復(fù)正?？祻?fù)鍛煉。

1.2.2.4 早期功能訓(xùn)練

①術(shù)后保持患肩功能體位，即外展位、抬高、屈曲肘部，保持前屈位。術(shù)后4 h進(jìn)水，鼓勵病人盡早下床活動。②術(shù)后返回病房即囑病人握松拳及屈肘運(yùn)動，握松拳每分鐘30次，每次15 min；屈肘運(yùn)動時，健手扶持患肢上臂以制動患肩，循序漸進(jìn)開展伸肘、屈肘、屈腕關(guān)節(jié)和背伸腕關(guān)節(jié)活動。③術(shù)后第1天，在保持握松拳及屈肘運(yùn)動的同時，增加肩關(guān)節(jié)的被動活動。④術(shù)后第3天可進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋、外展的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，可進(jìn)行術(shù)后擺掌運(yùn)動，伸直患肢五指，手掌向身體前側(cè)來回擺動。

1.2.2.5 分階段康復(fù)運(yùn)動

①術(shù)后1周后，進(jìn)行屈肘、展肩及內(nèi)收探肩運(yùn)動，由醫(yī)生評估后，專科護(hù)士遵囑執(zhí)行。屈肘、展肩：以上臂為轉(zhuǎn)動軸，前臂沿水平位盡量內(nèi)收和外展；內(nèi)收探肩：患肢屈肘，健肢扶托患肢肘部，使患肢內(nèi)收，患側(cè)手盡量探摸健側(cè)肩部，并逐漸向后探摸健側(cè)肩胛部，還原復(fù)位后重復(fù)上述動作。②術(shù)后2～3周，開始肩部內(nèi)外旋、聳肩等訓(xùn)練肌力的運(yùn)動。進(jìn)行術(shù)后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時以健手扶持患肢上臂以制動患肩，逐漸旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)，健手扶持患肢前臂進(jìn)行后推前拉運(yùn)動。③術(shù)后4～7周，可以做輕度的高于頭頂?shù)膭幼?，并且進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的助力活動，如手指攀爬活動。④術(shù)后8～12周，盡量恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常活動，進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，如啞鈴、提重物等?？棺枇τ?xùn)練和牽伸治療要維持1年以上的時間。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于病人術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第7天、術(shù)后第3周評價病人靜息狀態(tài)和康復(fù)訓(xùn)練時疼痛評分及肩關(guān)節(jié)活動度(ROM)，比較兩組病人的術(shù)后康復(fù)情況和疼痛控制情況。

1.3.1 疼痛評分

使用NRS評分進(jìn)行疼痛評估，分值越高，疼痛越嚴(yán)重，采用0～10的數(shù)字表示疼痛程度，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，能忍受；4～7分：中度疼痛，影響病人睡眠，能忍受；8～10分：重度疼痛，難忍受，影響食欲和睡眠。使用NRS評分法評估病人在患肢靜息狀態(tài)下和康復(fù)訓(xùn)練時的疼痛評分。

1.3.2 ROM評分

使用Constant Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，ROM評分包括前屈、外展、后伸、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋6項，最高60分，分值越高則活動范圍越大[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后靜息狀態(tài)NRS評分比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后靜息狀態(tài)NRS評分比較 單位：分

2.2 兩組病人干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練NRS評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練NRS評分比較 單位：分

2.3 兩組病人干預(yù)前后ROM得分比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后ROM得分比較 單位：分

3 討論

3.1 腕踝針在肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)后病人中的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢

張春鵬等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針的鎮(zhèn)痛特性與十二皮部經(jīng)絡(luò)的各種神經(jīng)線路，例如皮下血管的應(yīng)力變化、組織血液的形成和傳播等有關(guān)，使體內(nèi)的機(jī)械波與化學(xué)波達(dá)到平衡狀態(tài)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。近年來，肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在肩袖損傷中廣泛應(yīng)用，其術(shù)式有利于病人早期功能鍛煉，能有效縮短康復(fù)時間。疼痛是外科手術(shù)后病人常見主訴，也是術(shù)后重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容，疼痛程度直接影響病人康復(fù)鍛煉積極性。因此，盡早緩解疼痛有利于病人快速康復(fù)[4]。術(shù)后如何有效鎮(zhèn)痛，成為目前研究的熱點(diǎn)問題，很多學(xué)者探討了中醫(yī)、西醫(yī)、物理等療法，但都存在一定的局限性、副作用、醫(yī)療費(fèi)用高等問題[7]，腕踝針作為一種操作簡單、副作用少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠及鎮(zhèn)痛效果好的方法，因其獨(dú)特的優(yōu)勢而成為一種趨勢，并得到病人的歡迎。目前腕踝針主要用于治療痛癥，對骨科疾病中的急性痛癥、經(jīng)筋病、肩關(guān)節(jié)炎、外科術(shù)后疼痛治療具有顯著優(yōu)勢。王國書等[6,9]的研究結(jié)果表明，腕踝針屬于皮內(nèi)針的范疇，主要是刺激人體皮下淺表層部位，能快速減緩疼痛,作用效果至少持續(xù)24 h,同時能夠緩解病人的肢體僵硬度,增強(qiáng)身體機(jī)能，有利于術(shù)后早期開展快速康復(fù)。

3.2 快速康復(fù)理念結(jié)合腕踝針可有效促進(jìn)肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)后病人的早期康復(fù)

術(shù)后康復(fù)鍛煉與手術(shù)技術(shù)水平對肩袖損傷病人的愈合同等重要。國外文獻(xiàn)中肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案存在眾多爭議[10-11]。郭銳等[12]的研究表明，術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉有利于關(guān)節(jié)活動度及功能的快速恢復(fù)，且不增加發(fā)生肩袖再撕裂的風(fēng)險。所以，早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)正常力學(xué)機(jī)制的恢復(fù)，更快修復(fù)損傷組織。肩關(guān)節(jié)周圍肌腱多、神經(jīng)末梢豐富、血液循環(huán)較差。因此，病人術(shù)后易出現(xiàn)劇烈疼痛，長期活動限制可導(dǎo)致炎性代謝物質(zhì)吸收過慢，進(jìn)一步形成肌腱攣縮、肌肉失用性萎縮，肩關(guān)節(jié)牢固性和活動度變差。快速康復(fù)以促進(jìn)康復(fù)為目標(biāo)，而功能訓(xùn)練的時機(jī)選擇對康復(fù)速度有重要影響，早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)正常力學(xué)機(jī)制的恢復(fù)，更快修復(fù)損傷組織[13]。本研究在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)肩袖修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后病人在常規(guī)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上結(jié)合腕踝針干預(yù)疼痛，快速滿足肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)病人對康復(fù)的強(qiáng)烈要求和對緩解疼痛的護(hù)理需求，盡早緩解肩袖損傷術(shù)后疼痛，以提高病人日常生活活動能力，改善病人肩關(guān)節(jié)功能，提升病人肌力。

4 小結(jié)

目前的康復(fù)理論認(rèn)為疼痛是影響病人術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉的重要因素。無痛是病人的基本權(quán)利，術(shù)后必須有效鎮(zhèn)痛，才能保證病人肢體功能鍛煉的積極主動性，使病人順利完成康復(fù)計劃。術(shù)后如何有效鎮(zhèn)痛成為目前研究的熱點(diǎn)問題，很多學(xué)者探討了中醫(yī)、西醫(yī)、物理等療法，但都存在一定的局限性[7]?？焖倏祻?fù)理念對現(xiàn)有干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化、完善和補(bǔ)充，從根本上緩解病人的焦慮及痛苦，有效減輕病人應(yīng)激水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快病人康復(fù)[14-15]。腕踝針作為一種操作簡單、副作用少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且鎮(zhèn)痛效果好的方法，因其獨(dú)特的優(yōu)勢成為一種趨勢，并得到病人的歡迎，為肩袖損傷病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛和早期康復(fù)提供臨床依據(jù)。