方金平，劉飛斌，李冬冬，鄭登峰，盧衛(wèi)龍，王哲翔

(臺(tái)州市博愛醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318050)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是常見的骨質(zhì)疏松性骨折類型之一，以腰背部疼痛、畸形為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，能夠?qū)е禄颊哌h(yuǎn)期死亡率增加[1-2]。早期檢查和診斷OVCF可顯著降低患者死亡率[3]。對(duì)于椎體無形變或椎體高度輕微丟失的隱匿性O(shè)VCF，應(yīng)行MRI或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像予以鑒別[4]。然而，MRI檢查存在禁忌證較多、掃描時(shí)間長(zhǎng)等不足[5]；單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像設(shè)備昂貴，且對(duì)檢查人員要求較高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮有配備。CT檢查具有普及率高、檢查速度快等優(yōu)點(diǎn)，常用于多種類型腰背部疼痛的檢查，能夠有效診斷椎體變形明顯的OVCF，但對(duì)于椎體無變形或椎體高度輕微丟失的隱匿性O(shè)VCF易漏診[6-10]。漏診的主要原因可能是常規(guī)骨窗對(duì)于骨髓水腫導(dǎo)致的細(xì)微骨質(zhì)密度異常顯示不佳。為了探討更佳的診斷急性隱匿性O(shè)VCF的窗技術(shù)，我們提取了急性O(shè)VCF患者的影像資料，分別采用常規(guī)骨窗和改良骨窗盲法診斷急性隱匿性O(shè)VCF，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患者46例，男11例，女35例。年齡53～96歲，中位數(shù)73.5歲。均為2017年1月至2020年12月在臺(tái)州市博愛醫(yī)院住院治療的急性O(shè)VCF患者。受傷至影像學(xué)檢查時(shí)間1～30 d，中位數(shù)2 d。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《急性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折椎體強(qiáng)化術(shù)臨床指南》中的相關(guān)內(nèi)容制定急性O(shè)VCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床可見椎體棘突及相應(yīng)節(jié)段存在明顯的叩擊痛和(或)壓痛；②受傷至影像學(xué)檢查時(shí)間<6周；③MRI顯示急性椎體骨折征象，即T1WI顯示為低信號(hào)、T2WI顯示為高信號(hào)、壓脂像顯示明顯的高信號(hào)；④雙能X線法測(cè)定骨密度，T值≤-2.5且合并1處以上的脆性骨折，或定量CT法測(cè)定骨密度≤80 mg·cm-3。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行CT、MRI檢查，且2項(xiàng)檢查均于1周內(nèi)進(jìn)行；③MRI顯示椎體未變形或椎體高度輕微丟失；④病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折者；②合并先天性脊柱畸形或發(fā)育不良者；③缺少CT矢狀位多平面重建圖像者。

2 方 法

2.1 檢查方法采用聯(lián)影uCT760 64層螺旋CT掃描胸椎或腰椎，患者仰臥位，管電壓120 kV，管電流150～220 mAs，準(zhǔn)直寬度64 mm×0.6 mm，螺距0.937。骨和軟組織重建層厚0.625 mm，重疊50%的數(shù)據(jù)由uWS-CT后處理工作站進(jìn)行冠狀位和矢狀位多平面重建，橫斷位、冠狀位、矢狀位多平面重建均取無間隔層厚3 mm。采用GE Signa 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀掃描胸椎或腰椎，8通道脊柱表面線圈；患者仰臥位，行矢狀位T1WI、T2WI、STIR及橫斷位T2WI序列掃描，層厚4 mm，層間距1 mm，視野200 mm×200 mm至350 mm×350 mm，激勵(lì)次數(shù)1～2次。

2.2 分析方法由2名影像專業(yè)副主任醫(yī)師在PACS工作站采用常規(guī)骨窗(窗寬1500 Hu、窗位500 Hu)觀察納入椎體的矢狀位、冠狀位、橫斷位的CT圖像，采用軟組織窗觀察椎體的橫斷位CT圖像。急性隱匿性O(shè)VCF的診斷依據(jù)為無骨質(zhì)破壞的皮質(zhì)/終板斷裂，可見骨小梁骨折線、高密度條帶征[11-12]。2名醫(yī)師分別記錄各自的觀察結(jié)果，意見不一致時(shí)經(jīng)討論取得一致意見，并記錄每例患者的閱片時(shí)間。6周后，2名醫(yī)師再次在PACS工作站采用改良骨窗(窗寬400 Hu、窗位214 Hu)觀察納入椎體的矢狀位、冠狀位、橫斷位的CT圖像，在軟組織窗觀察椎體的橫斷位CT圖像。急性隱匿性椎體壓縮骨折的診斷依據(jù)為椎體密度異常增高且合并椎體邊緣水腫，部分伴有骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，其中椎體密度異常增高是指連續(xù)2個(gè)以上的層面顯示椎體密度低于骨皮質(zhì)密度、高于正常椎體髓腔密度。2名醫(yī)師分別記錄各自的觀察結(jié)果，意見不一致時(shí)經(jīng)討論取得一致意見，并記錄每例患者的閱片時(shí)間。與MRI確診結(jié)果比較，分別計(jì)算常規(guī)骨窗和改良骨窗診斷急性隱匿性O(shè)VCF的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度。所有CT圖像資料均隱藏臨床資料和診斷結(jié)果。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2名醫(yī)師診斷結(jié)果的一致性評(píng)價(jià)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.8為一致性較好，0.4≤Kappa值<0.8為一致性一般，Kappa值<0.4為一致性較差。2種骨窗診斷急性隱匿性O(shè)VCF的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，閱片時(shí)間的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

共納入367個(gè)椎體的CT圖像，常規(guī)骨窗診斷急性隱匿性O(shè)VCF椎體38個(gè)，其中假陽性椎體4個(gè)；改良骨窗診斷急性隱匿性O(shè)VCF椎體47個(gè)，其中假陽性椎體1個(gè)；MRI確診急性O(shè)VCF椎體50個(gè)(表1)。2名醫(yī)師的診斷結(jié)果的一致性較好(Kappa值=0.856)。常規(guī)骨窗診斷急性隱匿性O(shè)VCF的敏感度為68.0%、特異度為98.7%、陽性預(yù)測(cè)值為89.5%、陰性預(yù)測(cè)值為95.1%、準(zhǔn)確度為94.5%；改良骨窗診斷急性隱匿性O(shè)VCF的敏感度為92.0%、特異度為99.7%、陽性預(yù)測(cè)值為97.9%、陰性預(yù)測(cè)值為98.7%、準(zhǔn)確度為98.6%。改良骨窗診斷急性隱匿性O(shè)VCF的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)骨窗(χ2=9.000，P=0.003；χ2=7.091，P=0.008；χ2=12.960，P=0.000)、閱片時(shí)間少于常規(guī)骨窗[(58.1±12.4)s，(117.5±27.1)s，t=39.873，P=0.000]，2種骨窗診斷急性隱匿性O(shè)VCF的特異度、陽性預(yù)測(cè)值比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.814，P=0.178；χ2=2.593，P=0.107)，見表2、表3。典型病例影像圖片見圖1。

4 討 論

急性隱匿性O(shè)VCF是指椎體無形變或高度輕微丟失的骨折，臨床上對(duì)于此類骨折是否需要手術(shù)干預(yù)仍存在爭(zhēng)議[4]。但多項(xiàng)研究表明[9-10]，如不能采取有效的治療措施，急性隱匿性O(shè)VCF可在短期內(nèi)發(fā)展為重度壓縮骨折，引起椎體塌陷。因此，采取有效的診斷方法早期發(fā)現(xiàn)隱匿性O(shè)VCF就顯得尤為重要。

表1 急性隱匿性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折椎體分布 單位：個(gè)

表2 CT常規(guī)骨窗診斷急性隱匿性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的結(jié)果 單位：個(gè)

表3 CT改良骨窗診斷急性隱匿性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的結(jié)果 單位：個(gè)

臨床上影像學(xué)檢查主要通過觀察椎體形態(tài)的異常改變、骨折線及骨髓水腫等來診斷OVCF。Szulc[13]認(rèn)為，傷椎與其相鄰椎體在形態(tài)上的不一致是診斷OVCF的關(guān)鍵。Genant目視半定量判定法是OVCF相關(guān)研究中常用的評(píng)價(jià)OVCF嚴(yán)重程度的方法[14]。然而，由于不同椎體的前后高度比不同，導(dǎo)致該方法診斷OVCF特異性較差[15]。CT多平面重建圖像能夠發(fā)現(xiàn)椎體終板的輕微變形以及椎體前緣的骨皮質(zhì)斷裂，能夠從形態(tài)學(xué)上提高診斷OVCF的準(zhǔn)確性。但對(duì)于無形變的OVCF，其診斷的特異性顯著下降。對(duì)于無形變的OVCF，常規(guī)CT檢查漏診的主要原因是不能有效地發(fā)現(xiàn)骨髓水腫。CT能譜成像技術(shù)能夠通過虛擬去鈣圖技術(shù)檢測(cè)骨髓水腫，提高診斷隱匿性O(shè)VCF的敏感性[16]，但所需設(shè)備昂貴，僅有少數(shù)區(qū)域醫(yī)療中心配備。因此，探索在常規(guī)CT圖像上發(fā)現(xiàn)骨髓水腫的方法成為CT診斷隱匿性O(shè)VCF的關(guān)鍵。

急性O(shè)VCF常導(dǎo)致髓腔出血水腫，并引起骨小梁結(jié)構(gòu)模糊、椎體骨質(zhì)密度異常等。因此，多項(xiàng)研究探討通過測(cè)定CT值評(píng)價(jià)骨髓水腫，從而診斷急性O(shè)VCF。Henes等[8]測(cè)量了急性O(shè)VCF患者矢狀位所有椎體的CT值，結(jié)果顯示，急性O(shè)VCF椎體的CT值顯著高于正常椎體，而在椎體最小CT值的基礎(chǔ)上增加29.6 Hu可用于診斷骨髓水腫。然而，該方法存在一定的不足：①需測(cè)量患者的所有椎體的CT值，才能進(jìn)行診斷；②對(duì)于椎體外側(cè)部骨折，其診斷敏感性顯著下降。因此，該方法并不具備較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Chen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，骨髓水腫可導(dǎo)致傷椎密度增高，其CT值與正常椎體CT值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chang等[12]測(cè)量了急性O(shè)VCF患者傷椎的骨小梁CT值，并與骨質(zhì)疏松患者正常椎體的骨小梁CT值進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT值增加是診斷OVCF的重要特征。這些研究均為改良窗技術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)。

常規(guī)CT圖像是X線穿透人體后形成的以黑白亮度灰階顯示的圖像。人眼能夠識(shí)別大約16級(jí)灰階，而CT圖像顯示的灰階級(jí)數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于16級(jí)。因此，需采取合理的方法去除無效信息，增強(qiáng)有效信息的顯示。窗技術(shù)是調(diào)節(jié)數(shù)字影像灰階亮度的一種技術(shù)，主要包括窗寬和窗位的選擇與組合。窗寬是指顯示圖像的CT值，窗寬縮小能夠增強(qiáng)組織密度的分辨率，較小的窗寬常用于評(píng)價(jià)密度差異較小的組織；窗位的數(shù)值大小主要影響圖像的亮度，通常選擇觀察組織的CT值。常規(guī)骨窗的窗寬為1500～2000 Hu，窗位為350～500 Hu[17]，我們對(duì)常規(guī)骨窗進(jìn)行了改良，采用窗寬400 Hu、窗位214 Hu的骨窗加強(qiáng)組織對(duì)比、凸顯骨髓水腫。結(jié)果顯示，采用改良骨窗能夠診斷常規(guī)骨窗診斷的34個(gè)隱匿性O(shè)VCF椎體，且診斷出常規(guī)骨窗漏診的12個(gè)隱匿性O(shè)VCF椎體；改良骨窗診斷急性隱匿性O(shè)VCF的敏感度顯著提高。改良骨窗漏診隱匿性O(shè)VCF椎體4個(gè)，其中3個(gè)椎體顯示椎體密度異常增高，但并未合并椎體邊緣水腫，故未診斷為隱匿性O(shè)VCF；另1個(gè)椎體僅1個(gè)層面顯示椎體密度異常，且并未合并椎體邊緣水腫，MRI顯示上終板下細(xì)微骨折線且合并輕度骨髓水腫。漏診的4個(gè)椎體均不合并椎體邊緣水腫，可能與外力作用較小、骨皮質(zhì)未明顯受累有關(guān)。因此，在臨床診斷中，當(dāng)患者由于扭傷等低能量損傷導(dǎo)致腰背部疼痛，而改良骨窗CT片上可見椎體骨質(zhì)密度異常增高，則臨床醫(yī)師應(yīng)提出存在隱匿性O(shè)VCF的可能，必要時(shí)可行MRI檢查進(jìn)一步確診。改良骨窗用于診斷隱匿性O(shè)VCF具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作方便，通過在PACS工作站上預(yù)設(shè)改良骨窗參數(shù)，點(diǎn)擊快捷鍵即可觀察改良骨窗的影像圖片；②敏感性高；③閱片時(shí)間短；④診斷一致性良好。然而，改良式骨窗并不能完全替代常規(guī)骨窗。在評(píng)估骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)方面，常規(guī)骨窗更具優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，采用CT改良骨窗診斷急性隱匿性O(shè)VCF，與常規(guī)骨窗相比，敏感度、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度高，且閱片時(shí)間短，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。