王曉剛，徐強，張清晏，陳星宇，劉穎

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

后外側(cè)復(fù)合體(posterolateral complex，PLC)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要結(jié)構(gòu)有外側(cè)副韌帶、腘肌腱和腘腓韌帶[1-3]。當膝關(guān)節(jié)位于伸直位時，過伸應(yīng)力和內(nèi)翻應(yīng)力會造成脛骨平臺前內(nèi)側(cè)骨折和PLC損傷；由于二者在脛骨平臺平面上呈前內(nèi)-后外對角線分布，此類損傷又稱為膝關(guān)節(jié)對角線損傷[4-5]。腓骨頭是股二頭肌肌腱、外側(cè)副韌帶和腘腓韌帶止點附著處。PLC遭受暴力牽拉時，在引起韌帶損傷的同時易導(dǎo)致腓骨頭撕脫骨折，進而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向及外旋不穩(wěn)定[6]。腓骨頭撕脫骨折又稱Arcuate征，是PLC損傷的特征性標志[7-8]。忽視PLC損傷及腓骨頭撕脫骨折的診斷和治療，會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)長期后外側(cè)不穩(wěn)，最終可能誘發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[9-10]。膝關(guān)節(jié)對角線損傷合并腓骨頭弓狀撕脫骨折的損傷機制較為特殊，臨床較為罕見且極易誤診漏診。目前，臨床上對于治療膝關(guān)節(jié)對角線損傷合并的腓骨頭弓狀撕脫骨折的方法尚無統(tǒng)一標準，相關(guān)文獻報道也較少。為了探索更佳的治療方法，2014年1月至2020年4月我們采用切開復(fù)位鋼絲張力帶內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)對角線損傷合并的腓骨頭弓狀撕脫骨折患者10例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組10例，均為在四川省骨科醫(yī)院住院治療的膝關(guān)節(jié)對角線損傷合并腓骨頭弓狀撕脫骨折患者。均為閉合性骨折。均為單側(cè)損傷，左側(cè)6例、右側(cè)4例。均排除病理性骨折。此次骨折前均不合并嚴重膝關(guān)節(jié)退變、半月板和韌帶損傷。均不合并神經(jīng)血管損傷、重要臟器損傷等。受傷至手術(shù)時間2～5 d，中位數(shù)3.5 d?；颊咴敿氋Y料見表1。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術(shù)前準備 入院后行CT檢查，明確平臺塌陷部位、程度、腓骨頭撕脫骨折移位程度；行MRI檢查，明確韌帶損傷情況。

2.1.2手術(shù)方法 采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢上止血帶。對于脛骨平臺前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)壓縮骨折患者，取脛骨平臺外側(cè)入路，先復(fù)位固定腓骨頭弓狀撕脫骨折。于脛骨結(jié)節(jié)與腓骨頭之間做長約8 cm的斜形切口，逐層切開后于深筋膜平面潛行剝離暴露腓骨頭頂點，注意保護腓總神經(jīng)。術(shù)中可見腓骨頭頂點處有血凝塊，腓骨頭撕脫骨折塊及其周圍軟組織隨股二頭肌肌腱和外側(cè)副韌帶向腓骨近端移位。將膝關(guān)節(jié)外翻并屈曲15°，用止血鉗尖端下壓腓骨頭撕脫骨折塊進行復(fù)位；以腓骨頭頂點為進針點，與腓骨縱軸成角約40°斜行向下打入1枚直徑 2.0 mm 的克氏針，于腓骨頭基底部斜向腓骨頭由腓骨外側(cè)向內(nèi)側(cè)擰入1枚直徑2.7 mm的螺釘，用直徑1.0 mm的鋼絲于螺釘和克氏針之間“8”字纏繞，收緊鋼絲后并擰緊螺釘擠壓固定鋼絲。確認腓骨頭弓狀撕脫骨折復(fù)位固定良好后，再取脛骨平臺內(nèi)側(cè)入路，于脛骨平臺塌陷明顯處植入同種異體骨支撐關(guān)節(jié)面，采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療脛骨平臺壓縮骨折。對于脛骨平臺前內(nèi)側(cè)壓縮骨折患者，先取脛骨平臺內(nèi)側(cè)入路，采用植骨鋼板螺釘內(nèi)固定治療脛骨平臺壓縮骨折，再以腓骨頭頂點為中點，沿腓骨縱軸線做長約 4 cm 的縱形切口，逐層切開后于深筋膜平面潛行剝離暴露腓骨頭頂點，采用上述鋼絲張力帶內(nèi)固定方法治療腓骨頭弓狀撕脫骨折。最后被動活動膝關(guān)節(jié)，確認膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好后，沖洗縫合切口。

表1 10例膝關(guān)節(jié)對角線損傷合并腓骨頭弓狀撕脫骨折患者的臨床資料

2.1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)進行抗感染治療。術(shù)后第2天開始在持續(xù)被動運動儀輔助下行膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，術(shù)后1周開始于床邊行膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，術(shù)后10周開始部分負重，術(shù)后12～14周逐步完全負重。

2.2 療效及安全性評價方法分別于術(shù)前、術(shù)后1年測定脛骨平臺內(nèi)翻角[12]、脛骨平臺后傾角，進行脛骨外旋撥號試驗[13]測定雙側(cè)脛骨外旋角度差值；分別于術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及末次隨訪時，測量膝關(guān)節(jié)屈曲活動度，采用膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)、美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分標準[14]評價臨床療效。隨訪觀察切口愈合、骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。膝關(guān)節(jié)屈曲活動度、膝部疼痛VAS評分、HSS膝關(guān)節(jié)評分不同時間點之間的比較均采用單因素方差分析。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～17個月，中位數(shù)15個月。切口均甲級愈合。脛骨平臺骨折和腓骨頭弓狀撕脫骨折均愈合，愈合時間12～15周，中位數(shù)13周。脛骨平臺內(nèi)翻角，術(shù)前105.24°±5.38°、術(shù)后1年86.34°±2.69°；脛骨平臺后傾角，術(shù)前5.21°±1.21°、術(shù)后1年8.54°±0.88°；雙側(cè)脛骨外旋角度差值，術(shù)前14.36°±2.32°、術(shù)后1年3.36°±1.78°。膝關(guān)節(jié)屈伸活動度隨時間呈增大趨勢(75.37°±16.98°，114.27°±13.79°，122.59°±11.89°，F(xiàn)=34.022，P=0.000)，膝部疼痛VAS評分隨時間呈下降趨勢[(4.89±0.94)分，(2.83±1.29)分，(1.18±0.95)分，F(xiàn)=32.697，P=0.000]，HSS膝關(guān)節(jié)評分隨時間呈上升趨勢[(41.45±6.76)分，(75.36±5.55)分，(82.23±7.91)分，F(xiàn)=118.172，P=0.000]。均未發(fā)生腓總神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效、骨折不愈合等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 膝關(guān)節(jié)對角線損傷合并腓骨頭弓狀撕脫骨折手術(shù)前后圖片

4 討 論

膝關(guān)節(jié)對角線損傷的損傷機制為：當膝關(guān)節(jié)位于伸直位時受到過伸應(yīng)力和內(nèi)翻應(yīng)力，一方面引起股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊，導(dǎo)致脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折，另一方面引起后外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，PLC遭受暴力牽拉引發(fā)PLC體部撕裂傷，甚至導(dǎo)致腓骨頭撕脫骨折[15-18]。PLC損傷和腓骨頭撕脫骨折均會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性下降。因此，臨床上治療脛骨平臺骨折時應(yīng)同期修復(fù)PLC損傷和復(fù)位固定腓骨頭骨折。本組10例患者，7例為脛骨平臺前內(nèi)側(cè)骨折，Schatzker分型為Ⅳ型；3例為脛骨平臺前內(nèi)、前外側(cè)骨折，Schatzker分型為Ⅴ型，且膝關(guān)節(jié)冠狀位CT片顯示脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷深度顯著大于外側(cè)，所有患者均合并腓骨頭撕脫骨折，均符合膝關(guān)節(jié)對角線損傷的損傷機制。

膝關(guān)節(jié)對角線損傷合并腓骨頭弓狀撕脫骨折損傷機制特殊，臨床較為罕見。2014年1月至2020年4月，我院治療脛骨平臺骨折患者1352例，其中膝關(guān)節(jié)對角線損傷合并腓骨頭弓狀撕脫骨折10例。對于膝關(guān)節(jié)對角線損傷合并的腓骨頭弓狀撕脫骨折，正位DR片可見腓骨頭特征性橢圓形撕脫骨塊；在側(cè)位DR片上，由于脛骨平臺重疊，此類骨折不易發(fā)現(xiàn)。本組患者4例于DR片可見腓骨頭撕脫骨折塊，6例進一步采用CT檢查發(fā)現(xiàn)腓骨頭撕脫骨折。對于此類骨折，由于缺少典型的臨床癥狀與體格檢查特征性表現(xiàn)，臨床極易漏診；如不能及時治療PLC損傷和腓骨頭撕脫骨折，會導(dǎo)致嚴重的膝關(guān)節(jié)功能障礙。因此，對于膝關(guān)節(jié)對角線損傷患者，應(yīng)常規(guī)進行CT及MRI檢查，以免漏診腓骨頭撕脫骨折。

目前，有關(guān)治療腓骨頭弓狀骨折的報道較少。常見的治療方法是錨釘縫合固定，但該方法需暴露腓總神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜；此外，該方法固定牢靠性欠佳，術(shù)后須佩戴支具予以保護，不利于患者早期進行功能鍛煉[19-20]。我們采用鋼絲張力帶內(nèi)固定治療腓骨頭弓狀撕脫骨折，遠端螺釘擰緊后可擠壓固定使鋼絲不易松動，固定牢靠，術(shù)后無須支具固定，有利于患者早期進行功能鍛煉。此外，術(shù)中無需暴露腓總神經(jīng)，創(chuàng)傷小，操作簡單，易于推廣。

本組研究結(jié)果表明，采用螺釘聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)對角線損傷合并的腓骨頭弓狀撕脫骨折，骨折愈合好，能夠減輕膝部疼痛，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性高。