王友華，黃海，駱劍華，張煥彬，鄭富強，梁紹誠，周學魯

廣東醫(yī)科大學茶山醫(yī)院外科，廣東 東莞 523378

腹腔鏡全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal，TEP）的理論基礎是在腹橫筋膜與腹膜之間放置補片修補恥骨肌孔（myopectineal orifice,MPO）薄弱區(qū)而起到治療腹股溝疝的作用。如何正確進入腹膜前間隙是TEP手術成功的關鍵，而熟悉腹股溝區(qū)解剖則是手術的基礎。TEP不進入腹腔操作，避免了潛在發(fā)生的腹腔內并發(fā)癥而成為腹腔鏡腹股溝疝修補術的首選術式。然而，TEP的操作空間狹小，手術難度大、腹膜、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1～5]，研究表明弓狀線的變異也影響了TEP手術的進行[6～8]，但目前對弓狀線的應用解剖學研究資料報道很少。為此，我們對60例成人腹股溝疝患者TEP手術時觀測了弓狀線的位置、形態(tài)、數(shù)量和毗鄰關系，為臨床提供解剖學依據(jù)和手術指導。

1 材料和方法

2017年1月至2019年6月對60例腹股溝疝患者TEP手術時進行弓狀線形態(tài)學解剖學研究。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的論證和通過（DGCSY Y201901），參加研究的患者簽署知情同意書。首先，在疝側腹部距臍旁邊2 cm再向上2 cm切開一小口，此切口的優(yōu)點是能夠很好地觀察腹直肌后鞘和弓狀線的形態(tài)和位置。切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，牽開腹直肌至腹直肌后鞘。在腹直肌與后鞘之間分離后放置自制氣囊，注入約200 ml氣體擴張腹直肌后鞘創(chuàng)建一個上部操作空間。從此切口放置10 mm穿刺器，置入30°腹腔鏡，向尾側用電刀沿腹直肌表面向下邊分離邊觀察弓狀線形成的位置、形態(tài)和腹壁下血管的關系。其次，采用中位法分別在臍下和臍與恥骨聯(lián)合中點處各放置一個5 mm穿刺器。當分離至腹直肌后鞘與弓狀線交界處時，用細穿刺針從皮膚垂直刺入確定弓狀線的位置，在皮膚表面測量臍至弓狀線的距離。根據(jù)臍至弓狀線的長度分為經(jīng)典組（4～5 cm）、高位組（3 cm以內）、低位組（6～12 cm）和無弓狀線組，根據(jù)弓狀線形態(tài)分為弧形、直線形和逐漸變薄消失三種類型。根據(jù)弓狀線的數(shù)量分為單條弓狀線和多條弓狀線組。第三，分離Retzius間隙和其外側的Bogros間隙。第四，將疝囊從精索中游離，然后精索壁化至少6 cm。第五，切開腹壁下血管、輸精管附近腹膜前筋膜融合部（間隙韌帶），使得Bogros間隙和Retzius間隙得以貫通形成一體的腹膜前間隙。最后將補片放置在建立好的腹膜前間隙內完成手術。

2 結果

本組患者60例（均為無腹部手術史的原發(fā)性疝），男58例，女2例，平均年齡55.3±6.5（34～74）歲。患者平均BMI為24.3±2.5（16.5～33.2）kg/m2。斜疝45例，直疝15例。右側疝45例（合并股疝1例），左側疝14例，雙側疝1例。根據(jù)中華疝學會指南疝類型[9]：II型22例，III型38例。除1例患者術中轉經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）外，其余59例患者均能完成TEP。術中均能清楚地暴露腹直肌后鞘、弓狀線、腹橫筋膜、腹膜前筋膜、腹壁下動脈、恥骨結節(jié)、恥骨梳韌帶、死亡冠血管、睪丸血管、輸精管等腹股溝區(qū)重要解剖標志。術中測量60例患者弓狀線平均長度為(6.8±0.8)cm（3～12 cm），其中經(jīng)典組15例，平均長度(4.4±0.6)cm，1例高位組長度3 cm，43例低位組平均長度(8.3±0.8)cm，1例無弓狀線。經(jīng)典組直線形弓狀線2例、弧線形13例；高位組1例為弧線形；低位組14例為弧線形，而變薄消失形29例。經(jīng)典組中1條弓狀線有13例、多條弓狀線2例；高位組1例為1條弓狀線；低位組1條弓狀線8例，多條弓狀線35例；1例無弓狀線表現(xiàn)為腹直肌后鞘從臍部一直延伸至恥骨未形成無弓狀線（圖1 A～D）（表1）。本組平均單側手術時間（55±10）min，術中出血量（15±0.3）ml，術后7～12 d出院。術中小破口腹膜損傷6例，縫合后可繼續(xù)手術。術后疝囊殘端血腫5例，除1例需要切開清除血腫引流外，其余病例經(jīng)多次抽吸積血壓迫后好轉。腹股溝區(qū)血清腫5例，2例需要抽液處理，加3例自行消失。腹部皮下氣腫3例，無需處理。2例慢性疼痛患者經(jīng)理療等治療好。術后平均隨訪28個月（1～36個月），隨訪率95%（57/60），無復發(fā)病例。

3 討論

表1 60例TEP病例弓狀線的長度、形態(tài)和數(shù)量記錄表n(%)Tab.1 The length,shape and number of arcuate line in 60 cases of patients with TEP n(%)

圖1 弓狀線類型及形態(tài)A:經(jīng)典弓狀線,由腹內斜肌腱膜后葉和腹橫肌腱膜構成的后鞘在臍下4.5 cm越過腹直肌前方與前鞘融合，因此形成了邊緣清晰的弓狀線。弓狀線以下的腹直肌直接與腹橫筋膜相鄰（黑箭頭,右側）RAM.腹直肌PRS.腹直肌后鞘M.中線R.右側B:低位弓狀線,弓狀線位于臍下10 cm（黑箭頭），腹壁下血管位于腹直肌后（左側）IEV.腹壁下血管PS.恥骨聯(lián)合HS.疝囊C:無弓狀線.腹直肌后鞘一直延伸至恥骨聯(lián)合沒有形成弓狀線，可見腹壁下血管位于腹直肌和后鞘之間（右側）D:增厚的腹直肌后鞘與恥骨連為一體無弓狀線形成，同時可見多個橫向組織隆起構成了多個弓狀線形狀（黑箭頭,右側）Fig.1 The type and shape of arcuate lineA:Classical arcuate line:the arcuate line was located at 4.5 cm below the umbilicus(black arrow)(right).The posterior sheath composed by the posterior lobe of the aponeurosis and the transverse aponeurosis of the abdomen crossed the front of the rectus abdominis and fused with the anterior sheath,thus forming a well-defined arched line.The rectus abdominis below the arcuate line was directly adjacent to the fascia transversalis(black arrow)(right)；RAM,rectus abdominis muscle；PRS,posterior rectus sheath；M,midline；R,right；B:low arcuate line:the arcuate line was located 10 cm below the umbilicus(black arrow)(left)；IEV,inferior epigastric vessels；PS,pubic symphysis；HS,hernia sac；L,left；C:Absent arcuate line:the complete posterior rectus sheath extended down to the pubic symphysis without a arcuate line(right)；D:Thicken posterior rectus sheath connected to the pubic symphysis without even forming the arcuate line.There were also three arcuate lines on the posterior rectus sheath(right)

腹直肌被腹外斜肌腱膜與腹內斜肌腱膜的前葉構成的前鞘和由腹內斜肌腱膜的后葉與腹橫肌腱膜構成的后鞘所包裹。腹直肌后鞘通常在臍下4～5 cm處越過前方與前鞘匯合，因此腹直肌鞘后層由于腱膜中斷缺如而形成一凸向上方的弧形分界線。我們稱為之為弓狀線（或半環(huán)線），在此線以下腹橫筋膜直接與腹直肌為鄰。然而國內外研究發(fā)現(xiàn)無論是弓狀線的位置或形態(tài)等方面都存在著很大的變異。1965年劉正津和鐘世鎮(zhèn)[10]對尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)弓狀線的出現(xiàn)率為82.5%，兩條弓狀線占15.5%。Rizk[11]研究表明僅有15%的尸體標本（6具）存在弓狀線和雙弓狀線，70%的標本（28具）腹直肌后鞘從臍向下變薄消失于恥骨聯(lián)合處，無明顯的弓狀線存在。10%的標本（4具）腹直肌后鞘以同樣的厚度從臍向下止于恥骨聯(lián)合上緣，未見弓狀線。5%標本（2具）增厚的腹橫肌筋膜取代了弓狀線，形成左右相連的后鞘纖維帶。Mwachaka等[12]在解剖80具尸體腹前壁研究（男44例，女36例）中只發(fā)現(xiàn)只有64例（80.4%）存在弓狀線，31例（48.4%）弓狀線位于臍與恥骨聯(lián)合中1/3，13例（20.3%）位于下1/3，20例（31.3%）位于上1/3。44例男性有41例存在弓狀線（93%），而36例女性只有23例有弓狀線（63.9%）。換言之，有19.6%的標本無弓狀線，男性與女性無弓狀線占比分別為7%和36.1%。結果表明弓狀線不僅存在很大變異，而且也存在性別差異。馬振超等[13]發(fā)現(xiàn)尸體標本中弓狀線位于臍以下2～9 cm之間,2～4 cm之間的占24%，4～5 cm之間的占31%，5～9 cm之間的占45%。杜廷頁[14]在尸體弓狀線自身比例研究中發(fā)現(xiàn)弓狀線高者位于臍下2 cm，低者可至于臍8 cm有余，指出教科書記載的絕對地靜止地弓狀線位置是不科學的。Ansari[15]在30例TEP手術活體觀察到弓狀線的位置和形態(tài)變異也很大，只有26例（86.7%）有弓狀線，弓狀線的平均值為5.65 cm（3.5～11.5 cm）。26例中1條弓狀線占92.3%，2條弓狀線占7.7%。低位弓狀線變異占7.7%，高位弓狀線變異占3.3%，無弓狀線變異13.3%。結論是病人的弓狀線變異大。周學魯?shù)萚2]在TEP術中同樣發(fā)現(xiàn)弓狀線變異很大，經(jīng)典弓狀線只占手術病例的57.7%，而變異的弓狀線占42.5%。這些變異的弓狀線不僅給TEP帶來極大的困難，而且也增加了手術并發(fā)癥。然而變異的弓狀線是如何影響TEP手術的？目前有關研究文獻較少，我們在此進行有益的探討。

圖2 弓狀線變異與腹膜前間隙的關系A:示意圖為弓狀線下腹橫筋膜切開點（黑箭頭所示）B:腹腔鏡下在弓狀線與腹橫筋膜接合處切開腹橫筋膜進入正確的腹膜前間隙，此間隙的解剖特點為白色“蜘蛛網(wǎng)狀”無血管結構C:示意圖為經(jīng)典弓狀線，切開弓狀線下的腹橫筋膜處可以獲得較大的腹膜前空間（藍箭頭所示）D:示意圖為低位弓狀線，切開腹橫筋膜位點較低，腹膜前空間較?。ㄋ{箭頭所示）Fig 2 Relationship between variation of arcuate line and preperitoneal spaceA:The sketch map showed that an incision was in the transition of the arcuate line and the transversalis fascia(black arrow)；B:Laparoscopic incision of the transversalis fascia was to enter the preperitoneal space,which was performed at the junction of the arcuate line and the transverse fascia.The anatomical characteristics of this space were the“spiderweb-like”avascular structure；C:The sketch map was a classical arcuate line and a larger preperitoneal space can be obtanined by cutting the transverse abdominal fascia below the arcuate line(as shown by the blue arrow)；D:The sketch map showed that a low arcuate line with a low site of transverse abdominal fascia incision and a small preperitoneal space(as shown in the blue arrow)

TEP手術是人為地在腹橫筋膜和腹膜之間創(chuàng)建一個間隙（稱為腹膜前間隙），然后在此間隙內放置一個不小于15cm×10cm的補片覆蓋恥骨肌孔，從而達到同時治療直疝、斜疝和股疝的目的。其優(yōu)點是不進入腹腔，因此減少術中誤傷腹腔內器官的危險性和術后腸粘連的風險。然而TEP的缺點是腹股溝區(qū)解剖復雜、操作空間狹小、手術難度大、學習曲線長、腹膜和血管等損傷發(fā)生率高[1～5]。相關研究報道腹股溝區(qū)髂前上棘至恥骨結節(jié)平均值為12 cm，髂前上棘連線中點至恥骨聯(lián)合平均值為4.6 cm，髂前上棘連線平均值為30.5 cm。換言之，每側三角形狀的腹股溝區(qū)面積為12 cm×4.6 cm×15 cm，數(shù)據(jù)表明腹股溝區(qū)范圍非常小，手術操作空間受到一定的限制。如上所述弓狀線以下腹橫筋膜直接與腹直肌相鄰，要進入腹膜前間隙必需在此切開腹橫筋膜方能進入腹膜前間隙（圖2 A、B）。因此作為進入腹膜前間隙“門戶”的弓狀線，其位置高低極大地影響本來就狹小的腹膜前空間的建立，因此弓狀線位置越高，腹膜前間隙創(chuàng)建越容易，空間就越大（圖2 C）；弓狀線位置越低，腹膜前間隙創(chuàng)建越困難，空間就越小（圖2 D）。

本組71.6%的患者為低位弓狀線和無弓狀線變異，低位弓狀線組中有的病例低至接近恥骨聯(lián)合，而無弓狀線病例表現(xiàn)為完整腹直肌后鞘延伸至恥骨聯(lián)合。這些變異不僅給進入腹膜前空間帶來了困難，而且腹膜損傷和腹壁下血管幾率增加。此外，近30%的弓狀線的游離緣形態(tài)并非完整清晰，表現(xiàn)為逐漸減少的腹直肌后鞘散在的纖維組織。這種變化給辨認弓狀線和腹橫筋膜切開點也帶來困惑。對于極低位弓狀線和無弓狀線的病例往往需要在腹直肌后鞘創(chuàng)建一條人工弓狀線才能進入腹膜前間隙。沿腹膜前間隙繼續(xù)向尾側分離與之相連的Retzius間隙，然后分離其外側的Bogros間隙。當兩個間隙分離完成后，能很好地顯露疝囊和精索結構（Doom區(qū)）。直疝可以直接分離還納，而斜疝疝囊則需要切開精索內筋膜將其從精索中游離出來，并進行壁化處理（至少距離內環(huán)6 cm）。通常在腹壁下血管附近存在腹膜前筋膜淺深層融合形成的條索狀組織，稱為間隙韌帶。通過切斷間隙韌帶可以將Retzius間隙和Bogros間隙貫通形成了足夠大的腹膜前間隙。最后將一張大補片放置在此間隙內，加強恥骨肌孔完成疝修補術。需要注意的是在切開弓狀線和分離疝囊時容易損傷腹膜導致氣腹，對于大的腹膜裂口要縫合以免引起補片與腸粘連導致腸梗阻的發(fā)生。

TEP的另一個難點是手術過程中出血，發(fā)生率為17.5%～72.5%，其中腹壁下血管損傷出血發(fā)生率為36.3.%[3]，大出血發(fā)生率1%左右，可危及生命。與弓狀線毗鄰最密切的血管是腹壁下血管。穿經(jīng)腹橫筋膜入腹直肌深面，跨弓狀線進入腹直肌后鞘淺面，上行入腹直肌[16]，其行程分為鞘外段（起點到入鞘點）、鞘內段（入鞘點到入肌點）和肌內段（入肌點到肌皮穿支點）。鞘外段和肌內段有腹橫筋膜和肌肉保護不易損傷（圖3 A），TEP采用腹直肌后入路，由于鞘內段的腹壁下動脈位于腹直肌后，手術中容易損傷，特別在盲目的鏡推法時更容易損傷。因此弓狀線越低，鞘內段動脈行徑越長，損傷的危險性越大（圖3 B）。因此在對低位或無弓狀線患者TEP時要特別小心弓狀線與腹壁下動脈的關系盡量避免損傷血管。其次，與低位弓狀線和無弓狀線變異關系密切的是毗鄰其后的膀胱表面血管和恥骨后靜脈叢。低位或無弓狀線病例在切開腹橫筋膜分離間隙時，分離的位置過深可能傷及膀胱淺面或其深面的恥骨后靜脈叢引起出血，這種出血處理有時很困難。此外，分離Retzius間隙外側時，還要注意恥骨梳韌帶外側的異常閉孔血管（死亡冠），如果損傷此動脈出血處理起來非常棘手[17]。最后，在異常弓狀線的病例，處理疝囊時也要注意位于輸精管和精索血管之間的“危險三角”間隙，內有髂外動靜脈通過，一旦損傷可以是致命性的。

圖3 弓狀線變異與腹壁下血管的關系A:為經(jīng)典弓狀線腹壁下血管鞘外、鞘內段，由于腹膜前間隙位于腹橫筋膜與腹膜前筋膜淺層之間，腹橫筋膜前的腹壁下血管受到保護不易損傷B:為低位弓狀線腹壁下血管鞘內段行程明顯增加，位于腹直肌和腹直肌后鞘之間的腹壁下動脈容易在“盲目”分離過程中損傷Fig.3 Relationship between variation of arcuate line and subabdominal vesselsA:The sketch map showed the subabdominal vessels in front of the transverse abdominal fascia were protected and not easily damaged because the preperitoneal space was located between the superficial layer of the preperitoneal fascia and the transverse abdominal fascia；B:The sketch map showed the segment of subabdominal vessels in low arcuate line.The subabdominal vessels inside the sheath span were much longer than that in classical one,in which the vessels were prone to be injured during blind dissection

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)典位置的弓狀線病例僅占TEP總數(shù)的25%，75%的手術病例（低位弓狀線和無弓狀線病例71.6%）的弓狀線的位置與形態(tài)存在著明顯的變異。變異的弓狀線與毗鄰的腹橫筋膜、腹壁下血管等關系密切。弓狀線的變異不僅提高了TEP手術的難度，而且增加手術并發(fā)癥。因此疝外科醫(yī)師對弓狀線變異的了解將會使得TEP手術更加容易和安全，具有十分重要的臨床意義。