劉金鑫，高甲科，張益，陳進(jìn)利，張英澤，于騰波

1.濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266071 3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，石家莊050051

第3腓骨?。╰he peroneus tertius，PT）通常起源于腓骨的遠(yuǎn)端1/3或1/2以及肌間隔，肌腹纖維垂直向下成為腓骨肌腱。該肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱并行，穿行于足伸肌上支持帶和伸肌下支持帶下，止于第5跖骨基底背側(cè)的內(nèi)側(cè)[1]。近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注PT的功能。肌電圖研究表明，人在行走過(guò)程中，PT與趾長(zhǎng)伸肌協(xié)同，使足背屈和外翻，并起到抬腳作用，從而幫助雙腳運(yùn)動(dòng)[2]。更重要的是，PT與腓骨短肌和腓骨長(zhǎng)肌一起作用于足部，防止過(guò)度外翻[3]。但先天性第3腓骨肌缺如并不會(huì)使患者足部外翻或背屈力量下降[2]。還有研究認(rèn)為，由于止點(diǎn)直接附著于第5跖骨的基部，止于第5跖骨粗隆的近內(nèi)側(cè)部分，因此，PT在第5跖骨粗隆撕脫骨折中起一定作用[4]。目前PT多被骨外科醫(yī)生用于進(jìn)行肌腱成形術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)或肌腱提取手術(shù)等[5]；也是踝關(guān)節(jié)鏡檢查入路的一個(gè)參考標(biāo)志[6]。文獻(xiàn)稱PT形態(tài)多樣，并非所有人存在，5%～17%的白種人PT缺如[7～9]。腓骨肌的特征是形態(tài)上的變化，包括肌腱或肌肉的存在方式，或者止點(diǎn)的變異，如止于第4或第5跖骨[8]。本研究探究中國(guó)人的PT及其附屬肌腱的止點(diǎn)形態(tài)并測(cè)量其數(shù)據(jù)，為臨床韌帶提取術(shù)和重建術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 材料

取青島大學(xué)解剖實(shí)驗(yàn)室成年黃種人離體踝關(guān)節(jié)標(biāo)本34例，男18例，女16例；左15例，右19例。所有標(biāo)本在解剖前用10%福爾馬林浸泡,排除在解剖區(qū)有手術(shù)介入證據(jù)的踝關(guān)節(jié)。

1.2 方法

從足背區(qū)域開(kāi)始解剖，去除足背皮膚和皮下組織，然后從伸肌下支持帶的遠(yuǎn)端依次暴露PT，趾長(zhǎng)伸肌腱，第4、5跖骨。觀察評(píng)估各肢體是否存在PT，PT止點(diǎn)（止點(diǎn)為肌腱長(zhǎng)軸最遠(yuǎn)端）形態(tài)及其位置；并據(jù)此對(duì)PT肌腱的形態(tài)特征進(jìn)行分類。測(cè)量：（1）PT從肌腱交界處至止點(diǎn)的長(zhǎng)度(D1)；（2）PT從伸肌下支持帶至止點(diǎn)的長(zhǎng)度(D2)；（3）PT肌腱結(jié)合處寬度；（4）PT止點(diǎn)寬度（附著處的最寬距離）；（5）PT厚度。所有測(cè)量使用電子游標(biāo)卡尺。最終數(shù)據(jù)取兩次測(cè)量的平均值，精度0.01 mm，測(cè)量方法見(jiàn)圖1～2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析。采用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)評(píng)價(jià)PT與性別和體側(cè)的關(guān)系。使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較不同PT類型的形態(tài)學(xué)測(cè)量值。以P＜0.05為結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果以（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 PT止點(diǎn)類型

34例標(biāo)本均發(fā)現(xiàn)PT，類型與性別、體側(cè)、年齡關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分為4型：I型17.65%（6例），肌腱止于第4跖骨基底部；Ⅱ型35.29%（12例），肌腱止于第5跖骨基底部和覆蓋第4骨間間隙的筋膜；Ⅲ型41.18%（14例），肌腱主體止于第5跖骨，并廣泛附著于第5跖骨干、覆蓋第4骨間間隙的筋膜；IV型5.88%（2例），肌腱分為兩束，主腱止于第5跖骨的基底部，副腱止于第4跖骨的基底部(圖3)。

圖1 PT止點(diǎn)寬度（紅線）和PT止點(diǎn)至伸肌下支持帶距離（黑線）測(cè)量Fig.1 Specific measurement on width of PT stop-point(red line)and distance from PT stop-point to extensor subservient support band(black line)

圖2 PT相關(guān)測(cè)量紅線代表PT附著處肌肉的最寬距離 黑線代表PT止點(diǎn)至肌腱交界處的距離Fig.2 PT correlation measurementThe red line represented the width at the farthest end of the muscle attachment on PT(the widest distance of the attachment point).The black line represented the distance from the PT stoppoint to the tendon junction

2.2 PT相關(guān)測(cè)量結(jié)果

PT止點(diǎn)至伸肌下支持帶長(zhǎng)度為（58.12±6.82）mm；PT止點(diǎn)至肌腱聯(lián)合處長(zhǎng)度為（68.22±6.76）mm；PT止點(diǎn)寬度為（32.59±10.61）mm；PT肌腱聯(lián)合處寬度為（3.91±0.73）mm；PT厚度為（1.12±0.18）mm。

圖3 PT止點(diǎn)類型A：I型，肌腱止于第4跖骨基底部B：II型，肌腱止于第5跖骨基底部和覆蓋第4骨間間隙的筋膜C：III型，肌腱主體止于第5跖骨，并廣泛附著于第5跖骨干、覆蓋第4骨間間隙的筋膜D：IV型，肌腱分為兩束，主腱止于第5跖骨的基底部，副腱止于第4跖骨的基底部a.第5跖骨b.第4跖骨c.第3腓骨肌副腱 箭頭指肌腱止點(diǎn)處Fig.3 PTstop-point typesA:Type Itendon stopped at the base of the fourth metatarsal；B:Type Ⅱ The tendon terminated at the base of the fifth metatarsal and the fascia covering the interosseous space of the fourth bone；C:Type Ⅲ The body of the tendon terminated in the fifth metatarsal and was widely attached to the diaphysis of the fifth metatarsal,covered the fascia between the fourth bones；D:Type IV The tendon was divided into two bands,the main tendon stopped at the base of the fifth metatarsal and the accessory tendon stopped at the base of the fourth metatarsal；a,the fifth metatarsal；b,the fourth metatarsal；c,the third fibula accessory tendon；The arrow pointed to the tendon insertion

PT各形態(tài)止點(diǎn)與伸肌下支持帶遠(yuǎn)端距離不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝15.645，P＜0.05）。止點(diǎn)與伸肌下支持帶遠(yuǎn)端距離在Ⅰ型和Ⅲ型（調(diào)整后P＝0.005）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它各型之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PT各形態(tài)止點(diǎn)與肌腱交界處距離不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝15.027，P＜0.05）。止點(diǎn)與肌腱交界處距離在Ⅰ型和Ⅲ型（調(diào)整后P＝0.004）、Ⅰ型和Ⅳ型（調(diào)整后P＝0.018）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它各型之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PT各形態(tài)止點(diǎn)寬度不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝28.098，P＜0.05）。止點(diǎn)寬度在Ⅰ型和Ⅲ型（調(diào)整后P＜0.001）、Ⅱ型和Ⅲ型（調(diào)整后P＝0.001）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它各型之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PT各形態(tài)肌腱交界處寬度不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝7.919，P＜0.05）。肌腱交界處寬度在Ⅰ型和Ⅱ型（調(diào)整后P＝0.011）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它各型之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PT各形態(tài)厚度差異俱無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝1.638，P＞0.05）。

3 討論

國(guó)外有學(xué)者對(duì)PT的止點(diǎn)形態(tài)做過(guò)研究，Gray等[10]描述PT止于第5跖骨基底背部?jī)?nèi)側(cè)，并在第5跖骨干內(nèi)側(cè)緣有1條細(xì)長(zhǎng)的附著。Romanes[11]將PT止點(diǎn)定義為附著于第5跖骨的背側(cè)，靠近其基底部或周圍的深筋膜。而B(niǎo)ryce[12]指出PT通常部分或全部止于第4跖骨。Reimann[8]報(bào)道PT附著于第4跖骨的基底部和第5跖骨。Raheja等人[13]稱PT可能附著在第4骨間筋膜或在第5跖骨頸部有鐮狀的延伸。本文通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)標(biāo)本解剖將國(guó)人PT的止點(diǎn)形態(tài)分為4種類型，其中，Ⅰ型肌腱止于第4跖骨基底部，Ⅱ～Ⅳ型肌腱主體均附著于第5跖骨。

目前許多學(xué)者已經(jīng)注意到PT的止點(diǎn)變異，但Johnson[14]可能是第一位將PT止點(diǎn)進(jìn)行分類的人。他描述PT可能止于第5跖骨干，同時(shí)連接第4或第5跖骨，以及腓骨短肌腱。此外，Joshi等人[15]解剖197具下肢標(biāo)本并將PT分為4型，其中99例附著于第5跖骨基底，24例附著于第5跖骨基底和骨干，36例附著于第5跖骨基底、骨干和第4跖骨骨間膜，38例歸為其他類型。Ercikti等人[9]提出分為兩個(gè)主要類型：I型為單腱，Ⅱ型為一條主腱，外加一條副腱；I型下分子類型。Olewnik[8]在最新一項(xiàng)對(duì)91例波蘭人下肢的研究中，將分類增加到6型，其中兩型變異在以往的研究中少見(jiàn)：IV型主腱止于第5跖骨的基底，VI型特點(diǎn)為PT與腓骨短肌分支發(fā)生融合。本研究與Joshi等人[15]和Ercikti等人[9]研究分型相似，但分型比率存在差異，發(fā)現(xiàn)最多的為Ⅲ型，出現(xiàn)率達(dá)41.18%。

此外，Bryce[12]指出PT甚至可能不存在。Jones[16]研究發(fā)現(xiàn)PT的缺失率達(dá)15%。Williams等[10]認(rèn)為約有4.4%的標(biāo)本中沒(méi)有PT。Joshi等[15]解剖研究發(fā)現(xiàn)10.45%的標(biāo)本沒(méi)有出現(xiàn)PT。Ercikti等[9]研究44個(gè)下肢中有4.5%（2個(gè)）沒(méi)有發(fā)現(xiàn)PT。Olewnik[8]發(fā)現(xiàn)PT的存在率為85.8%。Witvrouw等[2]研究200名受試者中有18.5%（37人）沒(méi)有PT。以上報(bào)告稱，沒(méi)有PT的患者更容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，盡管PT的缺失或存在對(duì)外翻和背屈的強(qiáng)度沒(méi)有直接影響。然而在本研究中，未發(fā)現(xiàn)PT缺失的標(biāo)本，這可能與人種有一定關(guān)系。

雖然Witvrouw等[2]對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，先天缺乏這塊肌肉者不會(huì)更容易出現(xiàn)外翻或背屈力量下降，也不會(huì)增加踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PT的功能為使足背屈和外翻，PT缺失將導(dǎo)致這一功能的減弱。Theodorou等[4]在一項(xiàng)關(guān)于第5跖骨粗隆撕脫骨折的MRI和CT研究中發(fā)現(xiàn)，PT可能會(huì)導(dǎo)致撕脫骨折的發(fā)生。Ercikti等[9]也通過(guò)觀察撕脫骨折患者CT和MRI圖像上PT肌腱纖維認(rèn)為PT在撕脫骨折機(jī)制中起一定作用。那么PT的缺失可以被認(rèn)為是個(gè)體的一種優(yōu)勢(shì)，可以減少受到應(yīng)力性骨折的傷害。但為了驗(yàn)證這一假設(shè)，還需要對(duì)PT進(jìn)行進(jìn)一步生物力學(xué)研究。本研究的標(biāo)本為離體的踝關(guān)節(jié)標(biāo)本，所以無(wú)法從生物力學(xué)角度來(lái)評(píng)估PT在骨折形成中的作用。期待未來(lái)的生物力學(xué)研究關(guān)注這個(gè)問(wèn)題。通過(guò)這些研究可以了解到PT作為移植肌腱不僅能保持自體肌腱原有的優(yōu)勢(shì)，還能減少踝關(guān)節(jié)扭傷后撕脫骨折的發(fā)生。

事實(shí)上，已有不少學(xué)者將PT作為自體肌腱進(jìn)行韌帶重建。馬富強(qiáng)等人[5]通過(guò)將PT游離至伸肌下支持帶遠(yuǎn)端并在距腓前韌帶距骨止點(diǎn)處以錨釘固定，然后在距腓前韌帶腓骨起點(diǎn)打骨道以錨釘固定另一端對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行解剖重建外側(cè)副韌帶，療效優(yōu)良率達(dá)95.24%。因此，掌握PT形態(tài)和相關(guān)數(shù)據(jù)有助于對(duì)患者進(jìn)行正確的術(shù)前評(píng)估，避免取腱位置和長(zhǎng)度存在偏差。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ型PT止點(diǎn)長(zhǎng)度較短且存在率高于其他3型，所以術(shù)前有必要進(jìn)行局部的B超等影像檢查，判斷患者肌腱長(zhǎng)度能否滿足手術(shù)需要，以確保手術(shù)順利完成。

本研究存在一定的局限性。解剖例數(shù)不足，導(dǎo)致可能存在的其他變異未被發(fā)現(xiàn)；分類的異質(zhì)性，這取決于一些形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)，如止點(diǎn)類型或副韌帶的存在；由于解剖的下肢來(lái)自不同的供體，因此無(wú)法評(píng)估每種類型的對(duì)稱性。盡管如此，本研究仍有助于提高外科醫(yī)生對(duì)于PT解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)，指導(dǎo)自體肌腱的提取與移植以及對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷后慢性不穩(wěn)定的治療和康復(fù)。