司明宇 邵新香 范可順

作者單位：徐州市第一人民醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院 中國礦業(yè)大學(xué)附屬醫(yī)院眼科221001

外斜V征是垂直方向表現(xiàn)為非共同性的一種特殊類型外斜視，向上、向下25°注視斜視度相差大于15三棱鏡度（Prism diopter，PD），其最常見的原因為下斜肌功能亢進（Inferior oblique muscle overacton，IOOA）。而最常采用的減弱下斜肌的治療方法為下斜肌后徙術(shù)[1]、前轉(zhuǎn)位術(shù)[2]、部分切除術(shù)等[3]，這些術(shù)式對于伴有明顯下斜肌功能亢進的外斜V征，可獲得滿意的效果。但是，這些常規(guī)的下斜肌減弱術(shù)治療伴有輕中度下斜肌功能亢進的V型斜視時，有致術(shù)后下斜肌功能不足、V征過矯為A征的風險[3]，但一直未引起大家重視。2018年，Yang等[4]報道了應(yīng)用下斜肌后固定術(shù)（Inferior oblque belly transpositon，IOBT）成功治療伴有輕中度IOOA的小角度垂直斜視病例，同時我們在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)IOBT術(shù)能夠成功治療伴有輕中度IOOA的外斜V征，同時避免了過矯為A征的風險?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①年齡≥4歲，雙眼矯正視力不低于0.4，能配合眼科?？茩z查；②向上、向下25°注視水平斜視度相差≥15 PD；③同時伴有雙眼對稱的輕中度IOOA（+1～+2）的外斜V征。

排除標準：①曾有下斜肌手術(shù)史；②伴有明顯的上斜肌麻痹；③有眼球外傷致眼眶骨折、眼球運動受限；④雙眼IOOA明顯不對稱，原在位垂直斜視度大于5 PD。

選擇2018年1月至2020年4月在徐州市第一人民醫(yī)院行雙眼下斜肌后固定或者部分切除術(shù)的外斜V征患者40例，按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為IOBT術(shù)組和下斜肌部分切除術(shù)（Inferior oblique muscle myectomy，IOMYE）組。IOBT組20例，其中男10例，女10例，年齡4～12（8.3±2.5）歲，行雙眼IOBT+水平斜視矯正術(shù)；IOMYE組20例（40眼），其中男11例，女9例，年齡4～13（8.2±2.2）歲，行雙眼下斜肌部分切除+水平斜視矯正術(shù)。本研究通過了徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會[批號：xyy11（2020）05]批準。所有患者監(jiān)護人均簽署了相關(guān)知情同意書，本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 檢查方法

1.2.1 斜視度檢查 33 cm、5 m遠處三棱鏡交替遮蓋試驗行斜視度檢查。被檢查者注視5 m遠處視標，檢查其向上、向下25°注視斜視度，從而確定V值大小。

1.2.2 眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)檢查 通過檢查眼底照相，測量黃斑視乳頭夾角（Fovea-disc angle，F(xiàn)DA），即黃斑與視乳頭中心連線與水平線所成角，客觀評價眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)[5]。

1.2.3 眼球運動檢查 排除眼球運動障礙，有無A-V現(xiàn)象，確定下斜肌功能亢進分級+1級～+4級，下斜肌功能不足與此類似，分為-1級～-4級，即0級為下斜肌功能正常；向水平側(cè)方注視，內(nèi)轉(zhuǎn)眼高約10°為下斜肌亢進+1級，約20°認為+2級，約30°認為+3級，40°及以上認為+4級；同樣，向水平側(cè)方注視，內(nèi)轉(zhuǎn)眼低約10°為下斜肌不足-1級，約20°認為-2級，約30°認為-3級，40°及以上認為-4級[6]。

所有患者手術(shù)前后水平斜視度（Horizontal deviation，HD）、V值、FDA值、IOA分級（包括下斜肌亢進及不足）等在相同設(shè)備、檢查室條件下由相同的檢查者完成，F(xiàn)DA值、IOA分級值取雙眼數(shù)值之和除以2，檢查前檢查者對分組情況未知，分別記錄手術(shù)前，手術(shù)后1周、1個月、6個月時HD、V值、FDA值、IOA分級值的大小，數(shù)據(jù)以術(shù)后6個月復(fù)診時的檢查值為最終值。所有數(shù)據(jù)均測量3次取平均值。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 下斜肌部分切除術(shù) 患者在全身麻醉下，于顳下方穹隆結(jié)膜行切口，鈍性分離并暴露下斜肌肌腹，鉗夾顳側(cè)8～10 mm的下斜肌肌腹，切除鉗夾的下斜肌肌腹，近端電凝止血并回納下斜肌斷端。

1.3.2 下斜肌后固定術(shù) 患者在全身麻醉下，于顳下穹窿結(jié)膜行切口，鈍性分離并暴露下斜肌肌腹，自下斜肌止端12～14 mm肌腹處，用5-0不可吸收縫線將此處的肌腹縫合固定到下直肌顳側(cè)緣后5 mm處，見圖1。

1.3.3 水平斜視矯正原則 外直肌每后徙1 mm矯正3三棱鏡度（Prism diopter，PD）（不超過8 mm），內(nèi)直肌每后徙1 mm矯正4 PD（不超過6 mm），眼外肌每縮短1 mm矯正5 PD（不超過7 mm）水平斜視。

1.4 治愈標準

眼球運動協(xié)調(diào)，下斜肌功能亢進明顯改善；V征改善且V值≤8 PD，無過矯為A征；水平斜視度≤±10 PD[7]。同時符合以上標準為治愈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

前瞻性研究。使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。組內(nèi)手術(shù)前后HD、V值、FDA值及IOA分級比較采用配對樣本t檢驗，組間手術(shù)前與手術(shù)后6個月各參數(shù)變化差異比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前各指標比較

IOBT組和IOMYE組年齡、性別比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.135，P=0.893；χ2=0.100，P=0.752）。術(shù)前HD、V值、FDA值、IOA分級的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

圖1.下斜肌后固定術(shù)示意圖（左眼）自下斜肌止端12～14 mm肌腹處，用5-0不可吸收縫線將此處的肌腹縫合固定到下直肌顳側(cè)緣后5 mm處。TOIR，下直肌止端顳側(cè)緣；IOBT，下斜肌后固定術(shù)Figure 1.Schematic diagram of inferior oblique muscle belly transposition (left eye).About 12-14 mm from the insertion of the inferior oblique muscle,the entire belly is fixed (by a 5-0 non-absorbable suture) to the sclera 5 mm behind the temporal insertion of the inferior rectus muscle.TOIR,temporal side of inferior rectus muscle; IOBT,inferior oblique muscle belly transposition.

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后6個月各指標的變化

IOMYE組術(shù)后6個月HD、IOA、V值、FDA較術(shù)前明顯減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。IOBT組術(shù)后6個月HD、IOA、V值都較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但術(shù)后6個月FDA變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.313，P=0.205）。見表2。

2.3 2組組間術(shù)前與術(shù)后6個月各指標的變化值比較

2組手術(shù)前與術(shù)后6個月各參數(shù)變化值的比較可見，HD變化不明顯（t=0.337，P=0.738），IOA、FDA、V值手術(shù)前后變化值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表1.2 組手術(shù)前HD、V值、FDA值、IOA分級比較Table 1.The comparison of HD,V value,FDA value,IOA between the two groups

表2.2 組術(shù)前及術(shù)后6個月HD、V值、FDA值、IOA分級比較Table 2.Changes of HD,V pattern,FDA and IOA before and after operation in the two groups

表3.2 組術(shù)后6個月HD、V值、FDA值、IOA分級等變化的差值比較Table 3.Changes of HD,V pattern,FDA and IOA before and after operation in the both group

2.4 2組術(shù)后療效比較

IOBT組17例（85%）治愈，IOMYE組14例（70%）治愈。IOMYE組術(shù)后1周IOA輕度不足（-1級）9例，IOA不足（-2級）2例；術(shù)后6個月IOA輕度不足（-1級）8例，術(shù)后V征過矯為A征6例（未愈合的病例），此6例中有明顯下頜內(nèi)收異常頭位的有2例，1例再次住院行手術(shù)治療，另1例拒絕再行手術(shù)治療，IOMYE組典型患者的檢查見圖2─4。IOBT組術(shù)后無過矯為A征現(xiàn)象，無IOA不足現(xiàn)象，療效好。在3例未治愈患者中，2例仍有雙側(cè)+1級IOOA且術(shù)后V值大于10 PD；另1例未愈為水平斜視-15 PD（大于-10 PD）。IOBT組典型患者的檢查見圖5─7。

圖2.IOMYE組伴輕中度下斜肌亢進患者術(shù)前眼位照片（病例1）輕中度下斜肌功能亢進（箭頭所示）Figure 2.Preoperative images of a patient with mild-to-moderate inferior oblique overaction who underwent IOMYE (case 1).Mild-to-moderate inferior oblique overaction is indicated by the arrow.IOMYE,inferior oblique muscle myectomy.

圖3.IOMYE組伴輕中度下斜肌亢進患者術(shù)后眼位照片（病例1）輕度下斜肌功能不足（箭頭所示），V征過矯為A征（上方注視+5 PD內(nèi)斜，下方注視-15 PD外斜）Figure 3.Postoperative images of the patient with mild-to-moderate inferior oblique overaction who underwent IOMYE (case 1).As indicated by the arrow,IOMYE causes mild inferior oblique underaction.The V pattern was overcorrected as an A pattern (5 PD esotropia in upgaze,15 PD exotropia in downgaze).IOMYE, inferior oblique muscle myectomy.PD,prism diopter.

圖4 IOMYE組患者手術(shù)前后眼底照片（病例1）A、B：手術(shù)前右眼、左眼的眼底照；C、D：手術(shù)后右眼、左眼眼底照。手術(shù)后眼球有明顯內(nèi)旋轉(zhuǎn)變化Figure 4.Pre-and post-operative funfus photographs of the patient who underwent IOMYE (case 1).A,B:Fundus photographs of the right and left eye before operation.C,D:Fundus photographs of the right and left eye after operation.As can be seen from the picture,the inward rotation of the eye occurs after operation.IOMYE,inferior oblique muscle myectomy.

圖5.IOBT組伴輕中度下斜肌亢進患者的術(shù)前眼位照片（病例2）輕中度下斜肌功能亢進（箭頭所示）Figure 5.Preoperative images of a patient with mild-to-moderate inferior oblique overaction who underwent IOBT (case 2).Mild-to-moderate inferior oblique overaction is indicated by the arrow.IOBT,inferior oblique belly transposition.

圖6.IOBT組伴輕中度下斜肌亢進患者的術(shù)后眼位照片（病例2）輕中度下斜肌功能亢進明顯改善（箭頭所示）Figure 6.Postoperative images of the patient with mild-to-moderate inferior oblique overaction who underwent IOBT (case 2).As indicated by the arrow,mild to moderate oblique overaction is significantly improved.IOBT,inferior oblique belly transposition.

圖7.IOBT組該例患者手術(shù)前后眼底照片（病例2）A、B：手術(shù)前右眼、左眼的眼底照；C、D：手術(shù)后右眼、左眼眼底照。手術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)無明顯變化Figure 7.Pre-and postoperative fundus photographs of the patient who underwent IOBT (case 2).A,B:Fundus photographs of the right and left eyes before the operation.C,D:Fundus photographs of the right and left eyes after the operation.According to the diagram,there is no obvious change in the state of eye rotation after the operation.IOBT,inferior oblique belly transposition.

3 討論

對于不伴有IOOA的V型斜視，行眼外直肌移位術(shù)可改善V征[8]，同時，隨著水平斜視的矯正，融合功能的改善，A-V現(xiàn)象也能改善[9]，但對于伴有IOOA的V型斜視，眼外直肌移位術(shù)并不能充分減弱下斜肌功能亢進和有效地矯正V征[10]。伴有IOOA的V型斜視仍需采用減弱下斜肌的方法來治療V征，有明顯IOOA（+3～～+4）的V型斜視行傳統(tǒng)的下斜肌減弱術(shù)（后徙、前轉(zhuǎn)位、部分切除術(shù)等）能獲得滿意的效果；但伴有輕中度下斜肌亢進（+1～+2）的V型斜視行上述常規(guī)的術(shù)式則有發(fā)生術(shù)后V征過矯為A征的風險，但臨床醫(yī)師一直未予重視。有學(xué)者提出了行下斜肌分級后徙或前轉(zhuǎn)位手術(shù)治療不同亢進程度的IOOA[1，2]。但總的來說，下斜肌后徙術(shù)操作相對復(fù)雜，對于初學(xué)者來說，下斜肌止端不易暴露，有鞏膜穿孔、損傷渦靜脈等[11]風險；行下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)還有發(fā)生抗上轉(zhuǎn)綜合征[12-14]、粘連綜合征[15]的風險；而下斜肌部分切除術(shù)后因下斜肌斷端完全游離，其術(shù)后效果有一定的不確定性，有的因下斜肌斷端不恰當?shù)馗街矍蚨孪滦奔」δ芸哼M復(fù)發(fā)[11]，也有出現(xiàn)術(shù)后下斜肌功能不足等情況[3]。

近來，Yang等[4]應(yīng)用了IOBT術(shù)治療伴有輕中度IOOA的小度數(shù)垂直斜視患者（小于5 PD），獲得了滿意效果，輕中度下斜肌功能亢進得到有效的減弱。本研究采用前瞻性研究方法，探討了IOBT術(shù)對伴有輕中度IOOA（+1～+2）的外斜V征的治療效果，同時與我們單位最常采用的下斜肌減弱方法即下斜肌部分切除術(shù)進行比較分析。

本研究中，手術(shù)前2組HD、V值、FDA值、IOA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，IOBT組17例（85%）治愈，有1例水平斜視欠矯（-15 PD），2例V征欠矯（V值為10 PD）；IOMYE組14例（70%）治愈，術(shù)后6個月IOA輕度不足（-1級）8例，術(shù)后V征過矯為A征6例（未愈合的病例）。IOBT術(shù)減弱下斜肌亢進的作用不如IOMYE強，但對于輕中度下斜肌亢進更有優(yōu)越性，能安全、有效地減弱+1～+2級亢進的下斜肌功能，明顯改善V征，且不會造成術(shù)后下斜肌功能不足及術(shù)后過矯為A征。

2015年，Tomarchio等[16]首先報道了下斜肌赤道部鞏膜錨定術(shù)治療伴有下斜肌亢進的V征和先天性內(nèi)斜視，其同樣在不離斷下斜肌止端肌腱的情況下，將下斜肌固定于Gobin點（外直肌止端后5 mm、下方5 mm處），產(chǎn)生減弱下斜肌、矯正V征的作用。最近，Yang等[4]也在不離斷下斜肌肌腱的情況下，自下斜肌止端11～12 mm處將下斜肌肌腹縫合固定于下直肌顳側(cè)止端后5 mm處，有效地減弱了輕中度下斜肌亢進，改善了因垂直斜視引起的歪頭癥狀。冉敏等[17]也描述了同樣的手術(shù)應(yīng)用，成功治療了輕中度V征7例，并將此術(shù)式稱為IOBT。本研究采用與Yang等[4]同樣的術(shù)式，并與下斜肌部分切除術(shù)進行對比研究，發(fā)現(xiàn)IOBT可安全有效減弱輕中度下斜肌功能亢進，且不會像下斜肌部分切除術(shù)（IOMYE）那樣引起術(shù)后下斜肌功能不足，導(dǎo)致V征過矯為A征。同時我們也發(fā)現(xiàn)IOBT對眼球旋轉(zhuǎn)無明顯的改變作用，與冉敏等[17]認為IOBT可輕微改善眼球外旋狀態(tài)的結(jié)論有所差異。

IOBT的作用機制與Tomarchio等[16]提出的下斜肌Gobin點錨定術(shù)相似，都是在不離斷下斜肌止端肌腱的情況下，將下斜肌固定到特定的鞏膜處，然而固定點選取有所不同。Tomarchio選取的Gobin點（外直肌后5 mm、下方5 mm處）固定，為眼球赤道位置（角膜緣到眼球赤道的距離=π眼球直徑/4-角膜直徑/2，按照正常眼球的眼球直徑為24 mm、角膜直徑為12 mm計算，角膜緣到眼球赤道的距離≈13 mm），其固定縫合位置更靠下斜肌顳側(cè)，術(shù)后固定點的鼻側(cè)下斜?。ㄕ嬲δ軈^(qū)）較IOBT更靠近赤道前，下斜肌與視軸夾角變大，功能矢量發(fā)生改變，下斜肌本身的功能得到減弱，同時還有類似前轉(zhuǎn)位的效果。而IOBT固定點在離下斜肌止端12～14 mm處，更靠近下直肌顳側(cè)緣，有類似眼外肌后固定的效果，術(shù)后下斜肌與視軸的夾角基本沒有改變，只是有效功能止點前移，力臂減小、力矩也減小了[17]，但并沒有Gobin點固定術(shù)改變作用強[16]。同時因下斜肌實際位置、長度未變，故對眼球的旋轉(zhuǎn)影響不明顯。另一種解釋認為，眼外肌Pulley結(jié)構(gòu)為功能輔助起點[17]，下斜肌的Pulley結(jié)構(gòu)位于下斜肌與下直肌相交處顳側(cè)的纖維筋膜組織[18]，行IOBT后下斜肌的Pulley功能受到影響[19]，下斜肌肌力減弱。我們同時認為固定點若越靠近赤道前，減弱作用會增強，但也有發(fā)生抗上轉(zhuǎn)綜合征的風險?；貞浭中g(shù)過程，IOBT組2例未治愈患者可能與縫合固定結(jié)滑松，致下斜肌肌腹沒有真正錨定，沒有形成真正的新的功能止點有關(guān)。

本研究也存在一些不足，如手術(shù)者非同一醫(yī)師；V征測量時向上、向下25°注視時沒有精確的角度確定，存在一定的誤差；隨訪時間不夠長；沒有觀察研究者的立體視功能變化等。

綜上所述，IOBT術(shù)可安全、有效地治療輕中度下斜肌亢進、無明顯外旋的V征，且不會引起下斜肌功能不足、V征過矯為A征等，是傳統(tǒng)下斜肌減弱術(shù)的完美補充。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明司明宇：收集數(shù)據(jù)；參與手術(shù)、選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。邵新香：參與手術(shù)、選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。范可順：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論