趙廷虎，陳漢鑫，賈斌，白云波

(深圳平樂骨傷科醫(yī)院/深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518122)

Pilon骨折指累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面的骨折，臨床較為常見，治療不當容易影響踝關(guān)節(jié)功能[1-3]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，因此術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染、局部軟組織壞死等并發(fā)癥[4]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，其在Pilon骨折微創(chuàng)治療中的應(yīng)用逐漸增多。平樂郭氏正骨旋撬復(fù)位法是“平樂郭氏正骨八法”中的一種，常用于骨折的復(fù)位，效果良好[5]。為了探討Pilon骨折的最佳療法，2018年1月至2020年1月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下平樂郭氏正骨旋撬復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療Pilon骨折患者21例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組21例，男12例、女9例。年齡21～55歲，中位數(shù)40歲。均為在深圳平樂骨傷科醫(yī)院(深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院)住院治療的Pilon骨折患者。均為閉合性骨折，其中左側(cè)8例、右側(cè)13例。按照Pilon骨折的Rüedi-Allg?wer分型[6]，均為Ⅱ型。按照骨折AO/OTA分型[7]，均為43-B型(43-B1型7例、43-B2型9例、43-B3型5例)。致傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷18例。受傷至手術(shù)時間3～6 d，中位數(shù)4 d。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉或腰椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，臀部墊高，患側(cè)大腿上止血帶。常規(guī)建立前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路，通過助手牽引將關(guān)節(jié)鏡置入踝關(guān)節(jié)腔，引流關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血，使用刨刀清理關(guān)節(jié)腔部分滑膜，清除碎骨塊，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。在前交叉韌帶重建弓形定位器輔助下定位骨折端[圖1(1)]、置入克氏針，并用空心鉆沿克氏針方向鉆孔建立骨道。在關(guān)節(jié)鏡輔助下，通過骨道采用平樂郭氏正骨旋撬復(fù)位法復(fù)位骨折端[圖1(2)]，即根據(jù)骨折端解剖特點，利用杠桿原理，用克氏針旋撬骨折端，使其遠側(cè)端滑向近側(cè)端復(fù)位。關(guān)節(jié)面塌陷嚴重者，植入同種異體骨。關(guān)節(jié)鏡下觀察骨折端復(fù)位[圖1(3)]及關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況良好后，于脛骨遠端關(guān)節(jié)面前緣上方約1 cm處，與脛骨橫斷面呈5°角并排置入2～4枚克氏針臨時固定骨折端。C形臂X線機透視確定骨折復(fù)位及固定情況良好后，沿克氏針經(jīng)皮置入2～4枚空心螺釘固定骨折端[圖1(4)]。再次透視下確定骨折復(fù)位及固定滿意后，關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)腔，放置引流管，縫合切口，并用無菌敷料包扎。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下平樂郭氏正骨旋撬復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療Pilon骨折示意圖

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后患肢用短腿石膏托固定4周。術(shù)后6周，根據(jù)患者恢復(fù)情況，進行部分負重功能鍛煉。術(shù)后8周，進行完全負重功能鍛煉。

2.3 療效及安全性評價方法采用Burwell-Charnley放射學評估標準[8]評價骨折復(fù)位質(zhì)量，采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分標準[9]評價綜合療效。隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

本組21例患者均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，中位數(shù)11個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間3～5個月，中位數(shù)4個月。末次隨訪時，按照Burwell-Charnley放射學評估標準，所有患者的骨折復(fù)位質(zhì)量均為解剖復(fù)位；AOFAS踝與后足功能評分82～95分，中位數(shù)88分，優(yōu)17例、良3例、可1例。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)或血管損傷等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖2。

圖2 Pilon骨折關(guān)節(jié)鏡下平樂郭氏正骨旋撬復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

4 討 論

Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折情況較為復(fù)雜，治療不當容易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，遠期預(yù)后較差[10]。Pilon骨折的復(fù)位質(zhì)量是影響療效的重要因素，因此臨床多采用手術(shù)方法治療。然而傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染、軟組織壞死及踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[11]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，近年來臨床應(yīng)用范圍廣泛。平樂郭氏正骨旋撬復(fù)位法是復(fù)位骨折的有效方法，該法主要根據(jù)骨折特點，利用杠桿原理復(fù)位，具有創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好的優(yōu)點[5]。在關(guān)節(jié)鏡輔助下，用克氏針通過骨道行平樂郭氏正骨旋撬復(fù)位，可以快速、準確復(fù)位，有利于提高手術(shù)效果。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療Pilon骨折，多先引流關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血、切除部分滑膜組織，這有利于觀察骨折具體情況[12-13]。有學者認為，在牽引狀態(tài)下操作，有助于良好觀察關(guān)節(jié)面受損情況、徹底清除碎骨塊[14]。高博等[15]認為，可在牽引狀態(tài)下用外固定架臨時固定骨折端，分步延期治療Pilon骨折。我們認為，與牽引架牽引相比，助手牽引有利于靈活操作，且不容易加重軟組織損傷。

Pilon骨折的預(yù)后，主要受脛距關(guān)節(jié)面的恢復(fù)程度和局部軟組織覆蓋情況等因素影響[16]。我們通過對本組患者的治療發(fā)現(xiàn)：①可在助手牽引狀態(tài)下操作，有利于靈活調(diào)節(jié)牽引力度；②可利用前交叉韌帶重建弓形定位器定位骨折端，有利于建立骨道，并通過骨道旋撬復(fù)位骨折端；③骨折端復(fù)位后應(yīng)用克氏針臨時固定，可以防止復(fù)位丟失，有利于維持關(guān)節(jié)面的平整；④X線透視確定骨折復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)腔內(nèi)無碎骨塊后再置入空心螺釘，有利于提高手術(shù)效果。

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折，雖然復(fù)位效果良好，但并發(fā)癥相對較多[17]。近年來，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸增多[18-19]。在關(guān)節(jié)鏡下操作，可以根據(jù)骨折的具體情況復(fù)位骨折端，有利于提高復(fù)位質(zhì)量[20-21]。此外，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療Pilon骨折，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短等優(yōu)點，有利于減少并發(fā)癥、提高患肢功能[22]。但是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的學習曲線較長、對術(shù)者的技術(shù)要求較高，且適用范圍有限。

本組患者治療結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下平樂郭氏正骨旋撬復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療Pilon骨折，復(fù)位效果好、骨折愈合率高、綜合療效好、并發(fā)癥少。