羅君 劉麗芳 范洪橋 周笛 柳佳璐 龍俊瑤 賀菊喬

摘要：肉芽腫性乳腺炎是一種具有炎癥表現(xiàn)的慢性乳腺疾病，因其發(fā)病率的增長而逐漸受到重視，其病因暫不明確、病程長，屬于乳腺疾病中的難治病。既往論述肉芽腫性乳腺炎者多從肝郁、痰濁、熱毒等方面出發(fā)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉麗芳教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從絡(luò)病理論出發(fā)，探討肉芽腫性乳腺炎的病因病機(jī)，認(rèn)為其病機(jī)為氣血不暢、乳絡(luò)瘀阻，提出以通絡(luò)法作為治療方法，運(yùn)用行氣、調(diào)血、通絡(luò)等藥物，使氣血通暢、絡(luò)脈條達(dá)、陰陽調(diào)和。

關(guān)鍵詞：絡(luò)病;通絡(luò)法;粉刺性乳癰;肉芽腫性乳腺炎

中圖分類號：R271.44?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2021）01-0015-04

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種少見的乳腺良性疾病，是非哺乳期乳腺炎臨床最常見的類型之一[1-2]，常常被誤診為惡性腫瘤[3]。GM其好發(fā)于育齡期、有過哺乳史的女性，尤其是妊娠后的5年內(nèi)[4]。臨床常表現(xiàn)為乳房腫塊，以外上象限多見，還常伴有乳頭內(nèi)陷、皮下膿腫、表面紅斑覆蓋及皮膚潰瘍、竇道[5]。

目前GM發(fā)病原因及機(jī)制暫不明確，發(fā)病率逐年上升。其西醫(yī)治療方法較局限，雖是良性疾病，具有炎癥表現(xiàn)，但抗生素治療效果不佳，多次手術(shù)仍無法避免復(fù)發(fā)。而中醫(yī)內(nèi)外合治優(yōu)勢明顯，是乳腺疾病臨床研究中的熱點(diǎn)。

在中醫(yī)理論中，GM按照臨床表現(xiàn)、疾病特點(diǎn)分類，屬于粉刺性乳癰的范疇。以往討論本病的病因病機(jī)，多認(rèn)為是由于素有乳頭凹陷畸形，復(fù)因情志不舒，肝氣郁滯，營血不從，氣滯血瘀，凝聚成塊;郁久化熱，蒸釀肉腐而為膿腫，潰后成瘺[6]。治療上多采取清消法、清熱祛風(fēng)活血法、清化痰濕法等[7-9]。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉麗芳教授，致力于乳腺病的中醫(yī)藥防治工作多年，其根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合絡(luò)病理論，認(rèn)為本病的發(fā)生是由于絡(luò)脈瘀滯，氣血不暢。本文擬以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，探討肉芽腫性乳腺炎的病因病機(jī)及治療方法。

1?絡(luò)病理論的源流

經(jīng)脈和絡(luò)脈是人體運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫通上下的通道，絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，其縱橫交錯，網(wǎng)絡(luò)全身，淺深部位皆有分布[10]?！鹅`樞·癰疽》說到：“血和則孫絡(luò)先滿溢，乃注于絡(luò)脈;絡(luò)脈皆盈，乃注于經(jīng)脈”。

絡(luò)病是指外感六淫、內(nèi)傷七情、先天不足、金石之創(chuàng)等各種原因有礙絡(luò)脈氣機(jī)運(yùn)行，血脈不暢，造成絡(luò)脈阻滯，從而引起多種證候出現(xiàn)的疾病。[11]

絡(luò)病理論是以經(jīng)絡(luò)為理論基礎(chǔ)，探討絡(luò)病的概念、病因病機(jī)及提出相應(yīng)治療方法的理論體系。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了有關(guān)經(jīng)絡(luò)的位置，從外而內(nèi)，依次為皮部、絡(luò)脈、經(jīng)脈、經(jīng)筋、骨等，病變位置不同，治療方法也相應(yīng)的做出改變。[12]《素問·繆刺》中云“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也”，絡(luò)病理論起源于此。

東漢張仲景充分汲取了《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中的學(xué)術(shù)思想，對絡(luò)病做出了進(jìn)一步的研究，提出“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”，說明經(jīng)絡(luò)病變也是臟腑受損的原因，十分重視“經(jīng)絡(luò)”在內(nèi)傷雜病中的應(yīng)用。[13]

葉天士集各家之所長，補(bǔ)充提出了 “久病入絡(luò)” 和 “久痛入絡(luò)”的觀念，認(rèn)為絡(luò)病主要由為絡(luò)中氣滯、血瘀或痰阻所致，使絡(luò)病理論漸成體系。20世紀(jì)80年代以來，絡(luò)病學(xué)科飛速發(fā)展，絡(luò)病理論得到發(fā)展與創(chuàng)新，主要形成“氣絡(luò)學(xué)說”、“脈絡(luò)學(xué)說”兩大分支。

2?絡(luò)病理論與非哺乳期乳腺炎的相關(guān)性

2.1?生理結(jié)構(gòu)上與絡(luò)脈相關(guān)，功能上與絡(luò)脈相似?乳絡(luò)屬于絡(luò)脈的一部分，包括乳之大絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等，從功能角度看，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的乳腺導(dǎo)管、淋巴管、血管等。乳房部絡(luò)脈豐富，足太陰脾經(jīng)貫乳中、足厥陰肝經(jīng)繞乳頭而行、足少陰腎經(jīng)與乳連、任脈上關(guān)元至胸中、沖脈至胸中而散，多條經(jīng)脈別出之絡(luò)在乳房部縱橫交錯、廣泛分布，共同構(gòu)成乳房之絡(luò)。運(yùn)行氣血津液是乳絡(luò)的主要功能之一，這與乳腺導(dǎo)管、血管、淋巴管運(yùn)行乳汁、分泌物、血液、淋巴液的功能相似。

2.2?從病機(jī)談相關(guān)性?先天發(fā)育不良、后天手術(shù)損傷，致乳絡(luò)畸形，氣血津液運(yùn)行不暢，易滯易瘀;若加之暴力撞擊、血絡(luò)受損，氣血溢于脈外，則瘀阻成塊;或性急躁易怒、肝火旺盛，嗜食辛辣、胃熱壅盛，風(fēng)熱之邪襲于乳絡(luò)，致熱毒之邪聚于乳房絡(luò)脈，發(fā)而為癰，肉腐成膿;或外感風(fēng)寒之邪、寒凝乳絡(luò)，脾虛濕盛、濕凝成痰，寒凝血?dú)w，氣積不散，積聚成癰。是故絡(luò)脈不通是粉刺性乳癰發(fā)病的關(guān)鍵。絡(luò)脈不通，寒熱瘀阻成癰，癰腫再阻絡(luò)脈，如此往復(fù)，絡(luò)阻甚，癰腫甚。這與西醫(yī)理論中輸乳管畸形、堵塞與肉芽腫性乳腺炎發(fā)病相關(guān)具有一致性。

2.3?肉芽腫性乳腺炎之并發(fā)癥絡(luò)脈解?臨床工作中發(fā)現(xiàn)，肉芽腫性乳腺炎癥狀不止局限于乳房部，部分患者會伴發(fā)下肢結(jié)節(jié)性紅斑。1987 年，Adams[14]首次報道肉芽腫性乳腺炎伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑病例，此后國內(nèi)外文獻(xiàn)也陸續(xù)有相關(guān)病例報道[15-17]。故有學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)性紅斑肉芽腫性乳腺炎相關(guān)，并將此作為GM發(fā)病與自身免疫相關(guān)的證據(jù)。

結(jié)節(jié)性紅斑主要表現(xiàn)為下肢伸側(cè)疼痛性的紅斑、結(jié)節(jié)，屬于中醫(yī)疾病中“瓜藤纏”范疇，病機(jī)為痰濕瘀血阻于絡(luò)脈，不通則痛，郁而化熱，故見紅斑。與粉刺性乳癰絡(luò)脈瘀滯、氣血不暢的病機(jī)相合。

3?通絡(luò)法是治療肉芽腫性乳腺炎的重要方法

肉芽腫性乳腺炎的的基本病機(jī)為氣血不暢，乳絡(luò)瘀阻，基于“絡(luò)以通為用”的原則，故以通絡(luò)法為其治法，使用通絡(luò)藥物，以使絡(luò)脈暢通，氣血陰陽調(diào)和。

通絡(luò)法是基于絡(luò)病理論而產(chǎn)生的治療方法，其與絡(luò)病理論杖履相從，同樣起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，《素問·三部九侯論》指出：“經(jīng)病者，治其經(jīng)，孫絡(luò)病者，治其孫絡(luò)血，血病身有痛者，治其經(jīng)絡(luò)。其病者在奇邪，奇邪之脈則繆刺之，留瘦不移，節(jié)而刺之。上實(shí)下虛，切而從之，索其結(jié)絡(luò)脈，刺出其血，以見通之?！敝饕葬槾套鳛橹委煼椒ǎ越j(luò)通為治療目的。張仲景也十分重視通絡(luò)法的運(yùn)用，其主張活血化瘀通絡(luò)，善用蟲類藥物，創(chuàng)立了大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等一系列名方。唐代孫思邈又提出“欲療諸病，當(dāng)先以湯蕩滌五藏六腑，開通諸脈，治道陰陽，破散邪氣，潤澤枯朽，悅?cè)似つw，益人氣血”的觀點(diǎn)，認(rèn)為疾病的治療當(dāng)以疏通臟腑、經(jīng)絡(luò)為先。唐之后，葉天士提出“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”這一“久病入絡(luò)”理念，將通絡(luò)法進(jìn)一步完善，發(fā)展為辛潤通絡(luò)辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、蟲蟻通絡(luò)和補(bǔ)虛通絡(luò)等法。雖然通絡(luò)法不屬于八法之列，但觀通絡(luò)之法，切不可過于局限，汗、和、下、吐、溫、清、消、補(bǔ)諸法，凡意在使絡(luò)脈暢通，均可歸屬其列。關(guān)于通絡(luò)法的運(yùn)用主要包括在以下幾方面。

3.1?調(diào)血?“治絡(luò)先治血，血和絡(luò)自通”營血是絡(luò)脈所運(yùn)送的主要物質(zhì)，血液循環(huán)全身，周而復(fù)始，起滋養(yǎng)作用。營血的盈虧、運(yùn)行的緩急，都會影響絡(luò)脈正常生理功能的發(fā)揮。血液瘀滯于絡(luò)脈中，則氣血津液等的正常運(yùn)行受阻，郁于局部則成腫塊，或從寒化或從熱化。故調(diào)血是通絡(luò)法中的重要內(nèi)容?！堆C論》所言“凡血證，總以祛瘀為要”，故臨床多使用當(dāng)歸、地黃、丹參等藥，活血化瘀。既可消已成型之腫塊，同時，瘀血不去，新血不生，新生血液可為局部供給營養(yǎng)，使?jié)⒖诘脭俊?/p>

3.2?行氣?《仁齋直指》言 “氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”，“氣為血之帥”，人體血液暢運(yùn)得益于氣之運(yùn)動，若氣機(jī)郁滯，則血液循行不利，停滯脈中，漸成瘀血，氣血搏結(jié)于內(nèi)，郁而化熱，血熱肉腐，則成癰腫。重視行氣藥，調(diào)整氣機(jī)通達(dá)，則絡(luò)脈通利而血無所凝，可以起到“先安未受邪之地”的作用。劉麗芳教授臨床常使用陳皮、香附、柴胡等行氣藥，其中香附既能行氣又兼活血，被稱為氣中之血藥;柴胡主入肝經(jīng)，疏肝行氣。

3.3?通絡(luò)?《儒門事親》中提出：“凡麻、痹、郁、滿，經(jīng)隧不流，非通利不能愈也”。故在粉刺性乳癰的治療過程中，無論寒熱皆應(yīng)使用直接具有通絡(luò)作用的藥物，如路路通、王不留行、絲瓜絡(luò)等，使絡(luò)脈通暢。

在臨床應(yīng)用過程中，除了以上幾方面，還應(yīng)辨證施藥，熱毒蘊(yùn)結(jié)者，可使用清熱解毒之連翹、蒲公英;痰濕凝聚者，加重行氣之力，酌加半夏、茯苓等化痰燥濕之輩，并加重行氣之力;證屬寒凝，無熱象者，可用炮姜、附片等溫陽散結(jié)等。

4?典型病案

患者陳某，女，31歲。初診：2019年3月12日。主訴：左乳腫痛1月余。病史：1月前無明顯誘因出現(xiàn)左乳腫痛，于外院就診，診斷為左乳肉芽腫性小葉性乳腺炎，建議中醫(yī)治療，故來我院。刻下：左乳腫塊，伴壓痛。舌質(zhì)黯，舌苔薄白，脈沉。查體：雙乳外觀無畸形，左乳外上象限可捫及一大小約6×8cm2腫塊，皮色紫黯，皮溫不高，邊界不清，質(zhì)韌，壓痛（+）。右乳及雙腋下（-）。診斷：西醫(yī)診斷：肉芽腫性乳腺炎;中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（氣滯血瘀，寒凝乳絡(luò)）。處方：陽和消癰湯加減15劑。 淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，生 地15 g，當(dāng) 歸10 g，醋莪術(shù)10 g，醋三棱10 g，醋柴胡5 g，醋香附10 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，海 藻10 g，昆 布10 g，浙貝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g。

二診：2019年3月27日?；颊咴V腫塊較前變軟，顏色稍紅。舌色稍黯，苔薄白，脈沉弦。查體：左乳外上象限可捫及一大小約6×8 cm2腫塊，皮色稍紅，皮溫不高，邊界不清，質(zhì)韌稍軟，壓痛（+）。余同前。處方：（1）礬冰納米乳外敷。（2）陽和消癰湯合四逆湯加減15劑。淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，附 子10 g，炮 姜10 g，醋莪術(shù)10 g，醋三棱10 g，當(dāng)歸10 g，醋柴胡5 g，香 附10 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，浙貝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g。

三診：2019年4月14日。患者訴左乳腫塊變軟，疼痛明顯。舌淡，苔薄白，脈弦。查體：左乳外上象限可捫及一大小約6×8 cm2腫塊，皮色變紅，皮溫不高，邊界不清，質(zhì)軟有波動感，壓痛（+）。余同前。處方：（1）腫塊切開排膿，礬冰納米乳外敷。（2）透膿散加減10劑。黃 芪15 g，黨 參15 g，醋莪術(shù)10 g，醋三棱10 g，當(dāng) 歸10 g，醋鱉甲15 g，醋柴胡5 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，浙貝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g，蒲公英30 g，夏枯草15 g。

按：患者女，31歲，主訴“左乳腫塊1月余”，結(jié)合外院病理學(xué)檢查，西醫(yī)診斷為“肉芽腫性乳腺炎”，中醫(yī)診斷為粉刺性乳癰，患者發(fā)病1月余，腫塊色紫黯，疼痛不甚，腫塊無化膿，首辨陰陽，此為陰證，結(jié)合患者舌脈，辨證為氣滯血瘀，寒凝乳絡(luò)。故以陽和消癰湯加減。陽和消癰湯為劉麗芳教授經(jīng)驗(yàn)方，由陽和湯化裁而成，取其溫陽散結(jié)之意，更添活血通絡(luò)之功。方中以淫羊藿、鹿角霜溫腎助陽，生地、當(dāng)歸、莪術(shù)、三棱活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)，柴胡、香附、川芎行氣通絡(luò)，王不留行、路路通直取通絡(luò)之意，皂角刺、海藻、昆布散結(jié)消腫，浙貝母、薏苡仁化痰散結(jié)。共奏行氣活血、溫陽通絡(luò)之功。二診時患者腫塊較前變軟、變紅，有熱化成膿的驅(qū)使，故增溫陽之力，弱散結(jié)之用。加用附子、炮姜，去海藻、昆布。三診時患者腫塊也成膿，故配合外治法切開排膿，此時癥候由陰轉(zhuǎn)陽，治療方法也應(yīng)做出改變，故以透膿散為主方，加用行氣活血、消腫止痛之藥，且不忘通絡(luò)藥物的使用。二診、三診時均用礬冰納米乳外敷，其主要由白礬、冰片組成，有清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛之效[18]。縱觀治療過程，無論癥候之陰陽，通絡(luò)之法始終貫穿其中，并取得了良好的臨床療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Domenech-Ximenos B，Perez E.Idiopathic lobular granulomatous mastitis：Radiological management in two cases[J].Radiologia，2018，60（4）：359-360.

[2]Wang YS，Li QW，Zhou L，et al.Granulomatous lobular mastitis associated with mycobacterium abscessus in south china：a case report and review of the literature[J].Case Rep Infect Dis，2017，23（6）：445-449.

[3]Benson JR，Dumitru D.Idiopathic granulomatous mastitis：presentation，investigation and management[J].Future Oncol， 2016，12（11）：1381-1394.

[4]周飛，劉璐，余之剛.非哺乳期乳腺炎診治專家共識[J].中國實(shí)用外科雜志，2016，36（7）：755-758.

[5]于海靜，王頎，何舟.218例肉芽腫性乳腺炎的臨床病理特征及分類診療[J].中華乳腺病雜志（電子版），2018，12（2）：84-92.

[6]林毅，唐漢鈞.現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：182-183

[7]孫小慧，劉勝.清消法在粉刺性乳癰中的應(yīng)用體會[J].中醫(yī)雜志，2011，52（24）：2144 -2145.

[8]陳莉穎，陸德銘.陸德銘運(yùn)用清熱祛風(fēng)活血法治療難治性粉刺性乳癰經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2016，50（1）：28-30.

[9]邵士珺，高晴倩，萬華.萬華運(yùn)用清化痰濕法結(jié)合外治法治療漿細(xì)胞性乳腺炎經(jīng)驗(yàn)初探.上海中醫(yī)藥雜志，2016，50（1）：28-30.

[10]郭霞珍.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：102.

[11]皇甫海全，于海睿，周亞濱，等.絡(luò)病學(xué)研究現(xiàn)狀及在心血管系統(tǒng)疾病的應(yīng)用[J].四川中醫(yī)，2019，37（11）：221-223.

[12]常虹，王棟.《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)病位思想探源[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（6）：2634-2636.

[13]張亞萍，唐振宇，李永亮.論葉天士對張仲景通絡(luò)法的繼承與發(fā)揮[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017，51（9）：37-39.

[14]Adams DH，Hubscher SG，Scott DG.Granulomatous mastitis—a rare cause of erythema nodosum.Postgrad Med J.?1987;63（741）：581-582.doi：10.1136/pgmj.63.741.?581.

[15]Al-Khaffaf BH，Shanks JH，Bundred N.Erythema nodosum—an extramammary manifestation of granulomatous mastitis.Breast J.2006;12（6）：569-570.doi：10.1111/j.1524-4741.2006.00348.x

[16]Bes C，Soy M，Vardi S，Sengul N，Yilmaz F.Erythema nodosum associated with granulomatous mastitis：report of two cases.Rheumatol Int.2010;30（11）：1523-1525.doi：10.?1007/s00296-009-1109-y

[17]程涓，丁華野，杜玉堂，等.肉芽腫性小葉性乳腺炎伴發(fā)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥及結(jié)節(jié)性紅斑4例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志，2014，21（8）：488-490+494.

[18]王月，劉麗芳，周亮，等.礬冰納米乳結(jié)合中藥內(nèi)服治療漿細(xì)胞性乳腺炎臨床療效觀察[J].四川中醫(yī)，2013，31（5）：80-81.

（收稿日期：2020-09-10）