王忠濤 李晶晶 肖泓

摘要：臨床實(shí)踐證明，通過中醫(yī)藥及早介入新冠肺炎治療，能夠降低輕型、普通型患者向危重型轉(zhuǎn)化、同時(shí)降低病死率。基于“扶陽”理論探討新冠肺炎的病因病機(jī)、診療和預(yù)防，導(dǎo)師肖泓教授認(rèn)為新冠肺炎是時(shí)邪疫毒夾雜寒濕邪氣所致，寒濕屬陰邪，陰勝則制陽、傷陽，防治當(dāng)重視扶陽，陽氣盛則邪不可干。

關(guān)鍵詞：扶陽理論;新型冠狀病毒肺炎;防治思路

中圖分類號(hào)：R563.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2021）01-0004-04

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎COVID-19）是暴發(fā)于2019年末的一種急性傳染性疾病。此次疫情暴發(fā)突然，發(fā)病急驟，傳染性極強(qiáng)，人群普遍易感。中醫(yī)認(rèn)為該病因感受時(shí)邪癘氣所致，將其歸屬于“疫病”范疇。正如《瘟疫論》中指出：“疫者，感天地之癘氣?！蔽覈?guó)疫情目前雖已經(jīng)控制，但是防止疫情反彈刻不容緩，故中西醫(yī)均在積極地探尋有效的預(yù)防及治療方案。截止目前，新冠肺炎的疫苗研發(fā)雖然步如二期臨床試驗(yàn)，但對(duì)于疫苗能夠量產(chǎn)上市仍需要時(shí)間。這次中醫(yī)藥對(duì)新冠肺炎的防治發(fā)揮了積極的作用，對(duì)輕型和普通型的治療充分顯示了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和療效，有效降低了輕型＼普通型向重型＼危重癥的轉(zhuǎn)化、有效降低了病死率，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可[1]。導(dǎo)師肖泓教授師承著名中醫(yī)大家吳生元前輩的“扶陽理論”學(xué)說，現(xiàn)是吳氏扶陽學(xué)派的第三代繼承人，已在臨床工作數(shù)十載，對(duì)于治療心肺系常見病、慢性病、疑難危重病等積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)師認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎的主要發(fā)病機(jī)制是寒濕疫毒邪氣損傷人的陽氣，導(dǎo)致陽氣虧耗，因此，應(yīng)從“扶陽”理論來探討新冠肺炎的防治思路，在治療上重視固護(hù)陽氣。

1?“扶陽”理論的認(rèn)識(shí)

扶陽思想源于《易經(jīng)》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在張仲景《傷寒雜病論》中得到充分體現(xiàn)。仲景不僅繼承和發(fā)揚(yáng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中重視陽氣這一思想，還結(jié)合自己臨床實(shí)踐，開創(chuàng)了扶陽大法，對(duì)后世中醫(yī)界“扶陽”學(xué)派產(chǎn)生和發(fā)展影響深遠(yuǎn)。至晚清時(shí)，鄭欽安、盧鑄之等繼承仲景重陽思想，最終形成“扶陽”學(xué)派（又謂“火神派”）?；鹕衽砷_山鼻祖鄭欽安尤其重視機(jī)體陽氣的重要作用，指出：“……陽者陰之主也，陽氣流通則百病不作，陽氣不足則百病叢生……?！碑?dāng)代火神派的重要傳承人之一吳佩衡老先生得學(xué)于鄭欽安的扶陽思想，并將其繼承和發(fā)揚(yáng)。吳老十分推崇《傷寒論》和鄭欽安重扶陽氣的觀點(diǎn)，他認(rèn)為陽氣乃人身立命之本，指出：“真陽之火能生氣，邪熱之火能傷氣;邪熱之火必須消滅，真陽之火則決不可損也……”。只有一身真陽之氣充盛，運(yùn)行不息，機(jī)體才能生化無窮，充滿活力[2-3]。對(duì)于陰盛陽虛證，主張注重溫扶陽氣為首?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明……”。在陰陽學(xué)說中，存在著陽主陰從的核心關(guān)系，陽氣是機(jī)體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，人體的陽氣存在則生，失之則死[4]。因而在人體生命活動(dòng)及疾病發(fā)生發(fā)展過程中陽氣的盛衰起著主導(dǎo)作用?！胺鲫枴奔捶龀趾捅Ｗo(hù)陽氣，通過宣通、保護(hù)、溫助、調(diào)理陽氣等，使人體陽氣強(qiáng)盛的含義，是防病治病的基本精神。

2?從“扶陽理論”探討新冠肺炎發(fā)病機(jī)制

2.1?從發(fā)病節(jié)氣論少陽相火與病邪的關(guān)系?這次新冠肺炎疫情暴發(fā)于2019年11月份左右，即冬至前后，正處四時(shí)之氣之冬令主候。五運(yùn)六氣之終氣是為太陽寒水，故冬至?xí)r令以太陽寒水為主氣，少陽相火為客氣，主客不諧則發(fā)病[5]。11月至12月，自然界的氣機(jī)特點(diǎn)為陽氣初升，似嫩芽才露頭角又未完全冒出地面，是為欲升而又未升之狀態(tài)，也就是說少陽相火太微妙，為新生之陽，不足以與太陽寒水抗衡，無力溫化寒水之氣，故寒水郁滯，又反侮制相火，水火相縛，釀生濕熱。故此次新冠肺炎疫情多是少陽相火不及，相遇太陽寒水，主客相混，濕熱相縛所致。

2.2?從臨床表現(xiàn)論“衛(wèi)強(qiáng)”與病邪的關(guān)系?《新冠肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡(jiǎn)稱“七版診療方案”）指出新冠肺炎臨床癥狀多數(shù)表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力，一些患者還伴有咽痛、流涕、周身酸痛等癥狀。肺主氣屬衛(wèi)，肺衛(wèi)主表，故邪氣入侵，肺衛(wèi)首先御敵。濕濁邪氣外侵機(jī)體，衛(wèi)陽被阻，腠理緊閉，正邪交爭(zhēng)于肌表而致發(fā)熱、全身酸痛、乏力等;外邪通過口鼻襲入，損及肺臟，肺氣不利，宣降失職而致咳嗽、咽痛、流涕等?！夺t(yī)旨緒余·宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣》說：“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也?！毙l(wèi)陽作為機(jī)體正氣的重要組成部分，衛(wèi)陽盛則機(jī)體免疫力強(qiáng)，病邪難以入侵?！秱摗分赋觯骸疤柌。l(fā)熱汗出者，此為營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)……”。這里的“衛(wèi)強(qiáng)”是指邪氣盛于衛(wèi)表，制約衛(wèi)陽，陽氣受損，則防御外邪侵犯機(jī)體機(jī)能減弱，從而發(fā)病。曹洪欣[6]指出此次疫情除了天時(shí)有寒的氣候條件外，更主要的原因是戾氣夾雜寒濕為患，寒濕屬陰邪，擅傷陽氣，即便其病勢(shì)可出現(xiàn)不同的發(fā)展階段，主要表現(xiàn)還是寒邪傷陽、從陽化熱等。仝小林[7]等人認(rèn)為新冠肺炎實(shí)乃“寒濕疫”，是為感受寒濕疫毒所致，病性屬陰，傷及陽氣，治療當(dāng)以扶陽為主。從觀察總結(jié)新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)可以得出，疫毒首犯肌表肺衛(wèi)，致使衛(wèi)陽虧虛，機(jī)體免疫力下降，故易罹患本病。

2.3?從易感人群論一身“陽氣”與病邪的關(guān)系?新冠病毒肺炎傳染力空前，人群普遍感染。從關(guān)注“感染新冠病毒的人群年齡分布”中可以看到“老年人群”的占據(jù)比例最大，其患病率和死亡率皆為“年齡分布中的最大份額”。對(duì)于老年人而言，免疫力較青壯年低下，抵抗病邪的能力降低，故容易罹患疾病。正如《素問·刺法論》認(rèn)為：“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”。這里的“正氣”就是西醫(yī)學(xué)認(rèn)為的機(jī)體免疫力?！罢龤狻狈从沉巳梭w的抗病能力，人體感受外邪后是否能發(fā)病，一方面取決于邪氣，更重要的還是機(jī)體“正氣”的盛衰情況。而“正氣”中最重要的組成部分是一身之陽氣，陽氣充實(shí)，則推動(dòng)機(jī)體快速產(chǎn)生免疫反應(yīng)抵抗病邪，故病邪難以侵入，從而保證機(jī)體臟腑組織正常的生理活動(dòng)。這次新冠肺炎患者中老年人占據(jù)最大，其中一個(gè)最重要的原因就是老年人陽氣不足，免疫力低下。

3?基于“扶陽”理論，對(duì)新冠肺炎的分期論治進(jìn)行探討

依據(jù)“七版診療方案”中新冠肺炎患者的分型：輕型、普通型、重型和危重型[4]。根據(jù)各型的臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床分期辨證論治。

通過診療觀察昆明地區(qū)確診新冠肺炎的患者，發(fā)現(xiàn)輕型、普通型患者多見，其初期癥狀類似感冒，常見發(fā)熱輕、周身酸痛、乏力癥狀重，伴咽痛、咳嗽、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈濡或浮滑。重型、危重型患者常見高熱、喘憋氣促、咳嗽、神昏煩躁、乏力倦怠、汗出肢冷、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)。筆者跟隨導(dǎo)師至昆明市新冠肺炎患者指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)——云南省傳染病醫(yī)院會(huì)診新冠肺炎患者，通過中醫(yī)藥的介入治療，這些患者均取得良好的治療效果。通過跟師會(huì)診，筆者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師肖泓教授在辨治新冠肺炎患者時(shí)以“扶陽”理論為依據(jù)將其分為四期論治，初期以散寒解表、健脾除濕為要，中期表邪入里故以宣肺祛痰平喘為治，后期以回陽益氣固脫為主，恢復(fù)期則益氣固表，扶陽固本。現(xiàn)將肖泓教授辨治新冠肺炎患者的臨床四期治療分述如下。

3.1?初期（輕型、普通型）?臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，惡寒，乏力，頭身困重，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶氣憋，嘔惡納呆，無汗或汗出不暢，大便粘滯不爽，舌淡紅，苔白膩，脈濡或滑[8]。初期主要病位在肺衛(wèi)，因寒濕疫氣束表、郁滯衛(wèi)陽、肺衛(wèi)失宣所致。治以解表散寒、祛濕宣肺、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主。祛除表寒濕邪，則衛(wèi)陽通，肺氣暢，惡寒咳嗽即可止。導(dǎo)師肖泓教授認(rèn)為可選用柴葛桂枝湯化裁，基本藥味有：柴胡、葛根、桂枝、杭芍、荊芥、防風(fēng)、陳皮、茯苓、法半夏、麻黃、細(xì)辛、羌活、黃芩、生姜、大棗、炙甘草。麻黃、荊芥、防風(fēng)解表祛風(fēng)散寒;桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草為桂枝湯，主以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、辛溫解表;柴胡、黃芩取小柴胡湯意以梳理樞機(jī)，防邪傳入三陰;陳皮、半夏、茯苓燥濕和胃、健脾滲濕;葛根、羌活散寒祛風(fēng)、解肌止痛，且走陽明以防邪陷入里。全方奏以解表散寒、祛風(fēng)除濕、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。肖泓教授重視人體的陽氣，運(yùn)用間接扶陽法（如散寒、祛風(fēng)、除濕）祛除損傷陽氣的風(fēng)、寒、濕邪，正是對(duì)扶陽法的生動(dòng)演繹。

3.2?中期（重型）?臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽少痰，或有黃痰，憋悶氣促，煩躁口渴，腹脹脘痞，便秘不暢，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑[8]。中期主要病位在肺，繼則影響脾胃。有些新冠肺炎患者，在早期的時(shí)候，僅僅出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等輕微癥狀，以為是普通感冒，自行在家中服藥隔離觀察，未及時(shí)得到正確的治療，故貽誤病情，致使寒濕疫毒入里，濕毒內(nèi)聚，郁滯于肺，繼則影響脾胃。亦或是患者素體陽虛，平素易感，加之這次新冠病毒致病力強(qiáng)，故感之即直中肺脾。治以清肺解毒，宣肺平喘，溫陽化濕為主。宣泄肺腑濕毒郁熱，則氣機(jī)暢行，宣降有序，憋悶氣促、咳嗽咳痰即可止。導(dǎo)師肖泓教授認(rèn)為可選用麻杏蔞貝湯化裁，基本藥味有：生麻黃、杏仁、生石膏、瓜蔞皮、川貝母、陳皮、法半夏、茯苓、炒白術(shù)、薏苡仁、桔梗、石菖蒲、柴胡、黃芩、桂枝、生姜、甘草。麻黃辛溫以開泄肺氣，杏仁苦降以降泄肺氣，一宣一降，共奏宣肺平喘之功，生石膏辛寒直清肺經(jīng)實(shí)熱，配麻黃以宣泄肺腑郁熱而平喘，故方中以麻杏石甘湯為首，主以宣肺清熱解毒，祛肺中邪氣外出;瓜蔞皮、川貝母清肺化痰理氣;陳皮、法半夏、石菖蒲燥濕化痰，以寬胸理氣平喘;茯苓、炒白術(shù)、薏苡仁燥濕化濕、健脾和胃，以培土生金;柴胡、黃芩疏利少陽及三焦氣機(jī)，使疫邪表里俱解;少佐桂枝、生姜溫陽以化濕，則推動(dòng)濕毒難以停聚。全方奏以清肺解毒、宣肺定喘、溫陽化濕之功。肖泓教授認(rèn)為中期治療以清肺宣肺，祛痰平喘為主，祛除疫邪外出以護(hù)陽氣;兼顧溫陽健脾，助長(zhǎng)機(jī)體陽氣抵御疫毒入里。

3.3?后期（危重型）?臨床表現(xiàn)：氣短喘促，呼吸困難，動(dòng)輒氣喘加重，伴神昏、煩躁，汗出肢冷，舌淡暗，苔白厚膩，脈浮大無根[8]。此期病位主要在肺腎，因寒濕屬陰邪，易傷陽氣，腎又為一身之元陽，故病邪內(nèi)陷首犯腎中陽氣，陽氣暴脫，精神失養(yǎng)，故可見神昏煩躁;陽衰溫煦機(jī)體失職，故汗出肢冷;肺為氣之主，腎為氣之根，肺主氣，腎納氣，腎氣虧虛，根枯則氣浮不定，故氣短喘促、呼吸困難。治以破陰回陽、益氣固脫、益肺補(bǔ)腎為主，兼以散寒祛濕。導(dǎo)師肖泓教授認(rèn)為可選用四逆二麻辛一湯加味，藥味有：制附子、干姜、細(xì)辛、炙麻黃、陳皮、茯苓、法半夏、杏仁、桂枝、紫蘇葉、防風(fēng)、五味子、石菖蒲、大棗、炙甘草。后期為陽衰寒盛，陽氣暴脫之證，非純陽大辛大熱之品，不足以破陰回陽，故以四逆湯為主，力挽元陽，固本救逆，陽氣復(fù)來，病情才得有生機(jī);細(xì)辛、炙麻黃辛溫通徹表里，燮理陰陽;陳皮、茯苓、法半夏、杏仁、石菖蒲燥濕健脾杜絕生痰之源;桂枝、紫蘇葉、防風(fēng)疏風(fēng)解散，以助邪外出;五味子斂汗滋陰，意在陰中求陽。全方主以回陽固脫、補(bǔ)肺益腎、燥濕化痰、散寒祛濕。肖泓教授運(yùn)用扶陽法（如溫陽、潛陽、回陽）溫補(bǔ)助長(zhǎng)陽氣、提高陽氣鼓邪能力。

3.4?恢復(fù)期?新冠肺炎患者恢復(fù)期，雖正勝邪退，但正氣必然有所受損，此時(shí)機(jī)體陽氣防御外邪的能力還很薄弱，余邪易卷土重來，必須嚴(yán)加防犯。此期患者多表現(xiàn)為：干咳少痰，氣短乏力，納差痞滿，汗出，舌淡苔白膩，脈濡細(xì)等虛候[9]。病位以肺脾為主。肺主氣司呼吸，因寒濕癘邪損傷機(jī)體，肺氣大損，氣失所主，或氣少不足以息而干咳、氣短;肺病及母，累及脾胃，脾胃虛弱，水濕不運(yùn)，濕困中焦，水谷精微無以上輸于肺，加之肺氣本虛，更不能助脾布散精微至全身，故氣短乏力、納差痞滿。治療以補(bǔ)肺健脾、扶陽化濕為主。導(dǎo)師肖泓教授認(rèn)為可選用玉屏風(fēng)桂枝二陳湯加減調(diào)護(hù)。玉屏風(fēng)散以益氣固表，固其本虛，扶助陽氣;桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、燮理陰陽，促使機(jī)體陰陽平衡;二陳湯健脾祛頑痰，助長(zhǎng)脾陽。若脾虛內(nèi)生濕邪太重，則配以茯苓、白術(shù)、藿香、佩蘭等芳香燥濕化濕之品。若以肺脾氣虛為主，則配伍運(yùn)用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等。總之，一切疾病盡傷陽，證候演變不盡相同，治療須遵循“三因原則”，具體運(yùn)用，固護(hù)陽氣為本，以陰陽平衡為期。

4?小結(jié)

從新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制來分析，主要有三個(gè)方面：少陽相火不足，相遇太陽寒水，水火相縛，釀生濕熱致病;邪氣盛于衛(wèi)表，制約衛(wèi)陽，陽氣受損而發(fā)病;機(jī)體本身陽氣不足，無力抗邪，罹患本病。從新冠肺炎的易患人群來分析，多見于60歲以上的老年人，發(fā)病以后病情很快轉(zhuǎn)為重癥或者危重癥的也是老年人居多，這與老年人機(jī)體器官處于衰退狀態(tài)，免疫力低下有關(guān)，中醫(yī)則認(rèn)為這與老年人陽氣不足、衛(wèi)表不固有關(guān)。正如《金匱玉函經(jīng)二注·血痹虛勞病脈證治第六》指出“：正虛之處，便是容邪之處也。”《內(nèi)經(jīng)》指出：“正氣內(nèi)存，邪不可干”;《素問·生氣通天論》云：“蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也。”均指出陽氣防御外邪的重要性，陽氣盛則邪難犯，人體不易罹病[10]。因此，人體陽氣的盛衰可體現(xiàn)身體的強(qiáng)弱，同時(shí)對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后起到至關(guān)重要的作用，故導(dǎo)師肖泓教授提出在新冠肺炎防治中應(yīng)重視扶正，尤其重視扶陽，而不是一味的祛邪，治療用藥上也不是一味的清熱解毒藥治療，而應(yīng)配合溫陽益氣藥，這一觀點(diǎn)的提出對(duì)指導(dǎo)新冠肺炎臨床診治、預(yù)防具有重要意義。

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（收稿日期：2020-08-30）