李 敏

(成都市第五人民醫(yī)院兒科,成都 611130)

肝豆狀核變性(Wilson’s disease,WD)為常染色體隱性遺傳病,在兒童時期診斷較困難,兒童患者可以僅出現(xiàn)肝功能異常,嚴重者出現(xiàn)肝硬化甚至肝功能衰竭,神經(jīng)精神癥狀極少出現(xiàn)。WD的診斷基于臨床表現(xiàn)及銅藍蛋白測定、24 h尿銅排出量等代謝指標,并結(jié)合ATP7B基因突變位點檢測來綜合判定。然而,一般醫(yī)療機構(gòu)并不容易進行24 h尿銅測定,銅藍蛋白測定也受較多因素影響,眼部K-F環(huán)(Kayser-Fleischer rings)也多在10歲以后出現(xiàn),故而兒科以肝功能異常首發(fā)就診的患兒并不容易進行診斷。

鑒于該病及時診斷后進行相應(yīng)的排銅治療、低銅飲食可顯著改善預(yù)后,美國[1]、歐洲相關(guān)肝病委員會[2]、印度[3]等國家近年來結(jié)合Medline、EMBASE、Cochrane Database等數(shù)據(jù)庫中最新相關(guān)研究發(fā)布了相應(yīng)的WD指南,由于兒童期器官發(fā)育水平處于動態(tài)變化中,上述指南專門針對兒童提出了部分檢測指標界定值、以及早期識別的評分系統(tǒng)。ATP7B基因是目前已知唯一的致病基因,但該基因突變位點及類型復(fù)雜,且不同人群中發(fā)病情況不同,國內(nèi)報道的突變以外顯子8較高,其中R778L突變最常見[4]。綜上,基因檢測顯示ATP7B多數(shù)為雜合突變,而純合突變較少。有必要就兒童WD的診斷(臨床特征及基因檢測)進行相關(guān)指南的分析比較,以達到早期診斷早期治療的目的,改善該人群的預(yù)后及提高生活質(zhì)量,特此匯報2例少見的純合突變的兒童Wilson’s病例并進行相關(guān)指南的文獻復(fù)習(xí)。

1 病例報告

病例1,女,6歲4月,“轉(zhuǎn)氨酶升高2年”為主訴入院,臨床資料特點:反復(fù)肝酶增高,無角膜K-F環(huán),丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶175 U/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶277 U/L,血清銅7.84 μmol/L,25羥維生素D 30.99 nmol/L,銅藍蛋白37 mg/L,尿銅1.82 μmol/L?；驒z測結(jié)果:ATP7B有一處純合突變,家系驗證該突變來自父母雙方,父母均為單雜合攜帶,患兒chr13:52524252存在c.2621 C>T(p.Ala874Val)。Ferenci評分系統(tǒng)得分8。

病例2,女,13歲,以“腹痛10 d,腹部膨隆伴雙下肢水腫5 d”入院。臨床資料特點:查體發(fā)現(xiàn)角膜K-F環(huán),肝脾大;血清銅8.9 μmol/L,銅藍蛋白82 mg/L,血色素86 g/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶62.9 U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶53.88 U/L,25羥維生素D 24.64 nmol/L,24 h尿銅5.42 μmol/L,凝血酶原時間20.3 s,國際標準化比率1.77,纖維蛋白原1.13 s,部分凝血活酶時間53.9 s,凝血酶時間39.4 s,D-二聚體873 ng/ml;腹部CT提示肝硬化;基因檢測結(jié)果:ATP7B有一處純合突變:c.892C>T(p.Q298X),對蛋白功能的影響可能較大。父母未做相關(guān)基因檢測。Ferenci評分系統(tǒng)得分10。

2 討論

WD的診斷一般依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及相應(yīng)分子生物學(xué)檢測手段等進行綜合分析,但兒童首發(fā)肝功能異常、并以此為主訴來就診時,如果沒有考慮到WD的可能,未做進一步的檢查,則有可能在兒童期遺漏,以致疾病累及到神經(jīng)系統(tǒng)后才進行診斷及干預(yù),預(yù)后較差。WD的世界范圍發(fā)病率為1/100 000-1/30 000[5],實際情況可能被低估,本病在兒童中并不少見,甘雨等[6]報道了2011-2017年單個兒童肝病中心非病毒性肝病譜分析,結(jié)果顯示非病毒性肝病患者占同期肝病患者總數(shù)的23.3%,以藥物性肝損害(31%)最多,其次就是WD(13.7%),有2.9%肝病通過基因檢測等各種特殊檢查仍無法確診。

本次報道的病例1學(xué)齡期患兒以轉(zhuǎn)氨酶增高2年為主訴入院,病程2年才確診,正說明了WD在兒童期不易早期診斷。病例2兒童青春期就診時已出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn),反復(fù)凝血功能異常,雖然出現(xiàn)了K-F環(huán),但無步態(tài)異常、構(gòu)音障礙、精神動作困難等表現(xiàn)。因此,對于兒童期肝酶增高者應(yīng)有一套可行的檢測方法來盡早篩查WD,并在兒科醫(yī)師群體中推廣診斷篩查流程,以確保WD患兒及早診治。

以肝豆狀核變性、Wilson’s disease、兒童為檢索詞在萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed等進行檢索,萬方數(shù)據(jù)庫(中文期刊+學(xué)位論文)共檢索出97篇相關(guān)文獻,Pubmed共檢索出1 316篇相關(guān)文獻,進一步篩選出國內(nèi)外發(fā)布的指南共有4篇,匯總比較見表1。

表1 歐洲、美國及印度發(fā)布的WD相關(guān)指南

美國肝病研究學(xué)會(AASLD)于2008年發(fā)表的WD診治指南[1]提及Ferenci評分系統(tǒng)[7]可用于兒童群體WD診斷。Ferenci評分系統(tǒng)主要包括癥狀(K-F環(huán))、神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)或典型的頭顱MRI改變、Coombs實驗陰性的溶血性貧血、實驗室檢查(尿銅測定的不同等級)、肝銅含量、血清銅藍蛋白水平、基因檢測,根據(jù)上述指標累計得分來推算WD的患病可能。主要推薦意見為:①3-55歲不明原因肝功能異常者應(yīng)考慮為WD;②任何患有不明原因肝病并伴有神經(jīng)或神經(jīng)精神障礙的患者都必須排除WD;③疑似WD者應(yīng)檢查K-F環(huán),K-F環(huán)缺失并不排除WD;④血清銅藍蛋白水平<5 mg/dl作為診斷WD的有力證據(jù),血清銅藍蛋白在正常范圍內(nèi)不排除診斷;⑤所有考慮WD者應(yīng)進行基礎(chǔ)24 h尿銅排泄,兒童<100 μg(1.6 μmol)/24 h,需要進行青霉胺激發(fā)試驗;⑥全基因測序進行突變分析是可能的,單倍型分析或已知突變的特異性檢測可用于WD患者一級親屬的家庭篩選。

2012年2月份,歐洲肝臟研究學(xué)會(EASL)推出該學(xué)會的首部肝豆狀核變性的診療指南[2],其診斷流程圖來源于2001年在萊比錫舉行第八屆WD國際會議發(fā)布的Leipzig評分系統(tǒng)。Leipzig評分系統(tǒng)評價指標基本與Ferenci評分系統(tǒng)一致,只有在個別指標的分級略有差異。該指南提出患者檢測出K-F環(huán)以及血清銅藍蛋白減少(<0.1 g/L)即可診斷WD,如果無K-F環(huán)出現(xiàn)的,需要進行進一步評估。該指南針對兒童群體有幾條注意點:①兒童尿銅正常下限為0.64 μmol/d,當(dāng)無明顯臨床表現(xiàn)的兒童尿銅含量超過0.64 μmol/d提示為WD;②D-青霉胺試驗對診斷兒童WD具有輔助診斷意義,成年人不適宜;③基因檢測方面,ATP7B基因有500多種突變,很難直接靠分子遺傳學(xué)診斷WD,除少數(shù)常見突變外,多數(shù)患者為復(fù)合雜合子突變(2個不同突變位點),中歐主要為p.H1069Q變異,撒丁島主要為p.-441/-427del,遠東主要為p.R778L(c.2333G>T)。

2018年2月歐洲兒童胃腸病、肝病及營養(yǎng)學(xué)會(ESPGHAN)發(fā)布了專門針對兒童Wilson’s病的意見書[8],指出1歲以上患兒出現(xiàn)無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高、肝硬化合并肝脾腫大或者腹水、急性肝衰竭等以肝病為表現(xiàn)者都應(yīng)排除WD;青少年出現(xiàn)不能解釋的認知障礙、精神障礙或者運動障礙需排除WD。該聲明提出Ferenci評分表可應(yīng)用于兒童WD診斷,有較好的敏感性和特異性,Koppikar等[9]發(fā)現(xiàn)其敏感性和特異性分別為98.14%和96.59%,在另一項研究[10]中分別為90%和91.6%。與2012年歐洲肝臟研究學(xué)會/EASL指南不同之處:①2018年發(fā)布的Ferenci評分表對神經(jīng)精神癥狀或典型頭顱MRI改變的評分分為有、無兩種,而2012年分為無、輕度、重度(0、1、2分);②24 h尿銅異常的判定標準不同,2018年發(fā)布的24 h尿銅判定標準為>100 μg/24 h;③ATP7B基因突變分析有助于WD的診斷。

印度國家肝臟研究協(xié)會(INASL)、印度兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會(ISPGHAN)以及印度運動障礙學(xué)會(MDSI)于2019年1月發(fā)布了Wilson’s病指南,2020年部分內(nèi)容進行了修正[3]。該指南通過全面檢索Medline數(shù)據(jù)并進行研究,給出了診斷相關(guān)意見的專家共識,與其他指南不同的是采用了改進的萊比錫評分系統(tǒng):①血清銅藍蛋白評分等級分為4個(Ferenci3個等級);②24 h尿銅測定的判定標準依然是3個等級,但每個等級給出具體數(shù)值(>100 μg為2分,40-100 μg為1分,<40 μg為0分),而既往其他指南采用的Ferenci評分依據(jù)各實驗室正常值范圍給出3個評分等級(正常值范圍為0分,>2倍正常上限者為2分,1-2倍正常上限者為1分,正常者服用青霉胺后>5倍正常上限者為2分);③下調(diào)了影像學(xué)在診斷中的評分分值(MRI有典型表現(xiàn)由原來2分下調(diào)為1分);④增加了家族史的評分(兄弟姐妹死于肝病/神經(jīng)系統(tǒng)疾病,1分);⑤肝臟組織學(xué)活檢無特異性,肝銅測定被排除在這個新的評分系統(tǒng),因其臨床中并不容易進行測定;⑥推薦ATP7B基因突變檢測作為疑診WD患者的臨床診斷試驗。

分子診斷的應(yīng)用日益廣泛,最常見的類型是點突變,其突變位點及類型復(fù)雜,多數(shù)患者為復(fù)合雜合子突變(2個不同突變位點),且存在種族差異。ATP7B基因編碼p型ATPase,參與全血漿蛋白合成和銅排泄,是明確的致病基因,中國的發(fā)病率高于西方國家[11],根據(jù)報道亞洲人最常見突變?yōu)閜.Arg778Leu[12-14],位于外顯子8,突變頻率在14%-49%。國內(nèi)有報道該位點占我國WD患者31.8%,其次為p.Pro992Leu(18.54%)、p.Ilell48Thr(1.8%)以及p.Arg919Gly(1.8%)[15]。另有報道[16]最常見的3種突變類型為p.R778L(c.2333G>T)(38.8%),p.A874V(c.2621C>T)(9.2%),p.P992L(c.2975C>T)(3.0%)。與上述報道不同,本次報道2例亞洲兒童均為純合突變,有1例家系驗證該突變來自父母雙方,父母均為單雜合攜帶,該患兒突變位于外顯子區(qū)域11,c.2621 C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶),導(dǎo)致氨基酸改變p.Ala874Val(丙氨酸>纈氨酸)。另1例患兒突變點為c.892C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶),導(dǎo)致氨基酸改變p.298X(谷氨酰胺>終止),對蛋白功能的影響可能較大,結(jié)合臨床表現(xiàn)患兒就診時已出現(xiàn)肝硬化、出凝血障礙及角膜K-F環(huán),提示神經(jīng)系統(tǒng)受累,突變位點對患兒臟器功能影響較大。因例數(shù)較少,無法進一步分析表型與突變位點的相關(guān)性,但有其他研究[15]發(fā)現(xiàn)pArg778Leu、pArg919Gly和pThr935Met與表型有一定的相關(guān)性,其中pArg778Leu與發(fā)病年齡較早、血清銅和銅藍蛋白水平較低有關(guān)。Arg919Gly和pThr935Met均提示較高的銅藍蛋白水平。如果能有大數(shù)據(jù)進一步分析兩者相關(guān)性,則預(yù)示基因位點分析可為臨床服務(wù),即通過檢測基因位點來預(yù)測WD的臨床表現(xiàn)或嚴重程度。