任 偉，王玉梅，陳永健

（1.青海省第五人民醫(yī)院老年科，青海 西寧 810000；2.青海省第五人民醫(yī)院血液透析室，青海 西寧 810000；3.青海省第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，青海 西寧 810000）

血液透析作為終末期腎病的有效治療方法，能提高患者生存率，改善預(yù)后［1］，但接受維持性血液透析的終末期腎病患者更容易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染［2］。醫(yī)院內(nèi)感染是住院患者病情加重的常見原因，也是血液透析患者死亡的主要原因［3］。美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示，27.9%的接受血液透析的終末期腎病患者在透析第1年發(fā)生肺炎［4］。目前，老年糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）患者在血液透析期間發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）尚未得到廣泛關(guān)注，HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素尚未完全明確。本研究旨在探討老年DN患者血液透析相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防血液透析相關(guān)肺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2019年1月青海省第五人民醫(yī)院老年科收治的老年DN患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）符合2型糖尿病和DN診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（3）符合透析指征并接受維持性血液透析治療＞6個(gè)月；（4）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液透析治療間斷；（2）合并其他類型醫(yī)院內(nèi)感染、血液透析治療前存在感染；（3）合并影響患者生存的其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、自身免疫性疾病、精神疾病；（4）合并慢性炎癥性疾病。本研究共納入老年DN患者590例，男310例，女280例；年齡65～80（73.4±2.6）歲，糖尿病病程7～18（13.5±2.6）a，體質(zhì)量指數(shù)20.3～27.4（24.0±2.5）kg·m-2。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 血液透析治療方法建立血管通道，每次透析時(shí)間約4 h，每小時(shí)濾液量200～600 mL，每周3次，每位患者連續(xù)透析時(shí)間＞6個(gè)月。

1.3 HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組制定的HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：符合肺炎臨床表現(xiàn)、最高體溫超過38.5℃、白細(xì)胞水平升高；痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性。

1.4 臨床資料收集收集患者維持性透析開始時(shí)臨床資料，包括：性別、年齡、糖尿病病程、餐后2 h血糖、合并疾病、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、總蛋白水平、糖化血紅蛋白水平、促胃動(dòng)力藥物使用情況、入院季節(jié)、住院時(shí)間、容量負(fù)荷［（每日總?cè)肓?每日總出量）/入院時(shí)體質(zhì)量×100%；容量負(fù)荷＞10%為容量超負(fù)荷］等。統(tǒng)計(jì)患者透析6個(gè)月內(nèi)HAP發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)分析肺部感染的相關(guān)因素，采用多因素logistic回歸模型分析老年DN患者血液透析相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析相關(guān)肺炎發(fā)生情況590例老年DN患者中，發(fā)生血液透析相關(guān)肺炎60例（肺炎組），未發(fā)生血液透析相關(guān)肺炎530例（非肺炎組），血液透析相關(guān)肺炎發(fā)生率為10.17%（60/590）。

2.2 老年DN患者血液透析相關(guān)肺炎影響因素單因素分析結(jié)果見表1。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病程、白蛋白水平、血清總蛋白水平、入院季節(jié)、容量超負(fù)荷、使用促胃動(dòng)力藥物、糖化血紅蛋白水平與老年DN患者發(fā)生血液透析相關(guān)肺炎有關(guān)（P＜0.05），性別、餐后2 h血糖、是否合并高血壓、是否合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAHD）、血紅蛋白水平、住院時(shí)間與老年DN患者發(fā)生血液透析相關(guān)肺炎無關(guān)（P＞0.05）。

表1 老年DN患者血液透析相關(guān)肺炎影響因素單因素分析Tab.1 Single factor analysis of influencing factors of hemodialysis-associated pneumonia in elderly patients with DN 例（%）

續(xù)表1 例（%）

2.3 老年DN患者血液透析相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果見表2。Logistic回歸分析顯示，年齡、糖尿病病程、容量超負(fù)荷、入院季節(jié)、使用促胃動(dòng)力藥物、糖化血紅蛋白水平、白蛋白水平是老年DN患者發(fā)生血液透析相關(guān)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 老年DN患者血液透析相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of the risk factors of hemodialysis-associated pneumonia in elderly patients with DN

3 討論

近年來，隨著人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢。隨著病程延長，糖尿病患者可出現(xiàn)DN、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。DN是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是終末期腎病的主要原因之一。老年終末期腎病患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能低下，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，發(fā)生肺部感染的概率較高［7］。目前，血液透析是終末期腎病的主要治療方法。研究顯示，維持性血液透析患者HAP發(fā)病率顯著升高，已成為維持性血液透析患者死亡的主要原因之一［8］。GROSS等［9］研究發(fā)現(xiàn)，接受維持性血液透析患者的HAP發(fā)生率為18.97%；而康麗霞等［10］研究顯示，接受維持性血液透析的DN患者HAP發(fā)生率為23.81%。本研究結(jié)果顯示，590例老年DN患者中，發(fā)生血液透析相關(guān)肺炎60例，血液透析相關(guān)肺炎發(fā)生率為10.17%（60/590）；提示接受維持性血液透析的DN患者的HAP發(fā)生率較高。

分析老年DN患者血液透析相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，對改善患者預(yù)后具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病程、容量超負(fù)荷、入院季節(jié)、使用促胃動(dòng)力藥物、糖化血紅蛋白水平、白蛋白水平是老年DN患者發(fā)生血液透析相關(guān)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與康麗霞等［10］、陳海燕等［11］研究結(jié)果相符。高齡患者由于多種器官功能下降、免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多、對透析環(huán)境污染更敏感、呼吸道黏膜纖毛功能降低等原因，更容易受到病原菌侵襲，故發(fā)生血液透析相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加［12］。糖化血紅蛋白是反映血糖控制情況的有效指標(biāo)，其水平增高提示血糖控制不佳。糖尿病病程和血糖控制情況與微小血管并發(fā)癥關(guān)系密切，糖尿病病程長、血糖控制差的患者更易發(fā)生微小血管病變，而肺部微小血管病變可導(dǎo)致肺功能受損，呼吸功能降低，病原體入侵后更容易發(fā)生肺部感染［13］；此外，高血糖水平患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，可引起中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等功能異常，降低病原菌清除能力，增加肺炎感染概率［13-14］。白蛋白是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)，白蛋白水平降低提示機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)較差，抵抗力下降，更容易受到病原菌侵襲而發(fā)生感染［15］。秋季細(xì)菌、病毒仍處于旺盛生長繁殖期，食物、醫(yī)療器械及環(huán)境容易受到污染，疾病易發(fā)生流行，患者接觸病原體的概率增加，故感染風(fēng)險(xiǎn)升高。使用促胃動(dòng)力藥物的患者往往胃動(dòng)力不足、體質(zhì)虛弱，抵抗力差，病原體侵襲后更容易引發(fā)感染［16］。容量超負(fù)荷會(huì)增加各種臟器的負(fù)擔(dān)，肺負(fù)荷增加可降低機(jī)體清除細(xì)菌黨的能力。

綜上所述，接受血液透析的老年DN患者有較高的肺炎發(fā)生率，年齡、糖尿病病程、容量超負(fù)荷、入院季節(jié)、使用促胃動(dòng)力藥物、糖化血紅蛋白水平、白蛋白水平是老年DN患者發(fā)生血液透析相關(guān)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；臨床醫(yī)師應(yīng)針對血液透析相關(guān)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的有效預(yù)防措施，從而降低老年DN患者血液透析相關(guān)肺炎發(fā)生率，改善患者預(yù)后。