柴樹潔，孫秀慧，劉向玲

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院眼科，河南 新鄉(xiāng) 453003）

近年來，糖尿病的檢出率不斷升高，在糖尿病眼部并發(fā)癥中，糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其發(fā)病率高達(dá)20.5%～46.9%［1］。根據(jù)病情進(jìn)展DR通常分為非增殖期和增殖期［2］。非增殖期DR患者可以采用激光治療，而增殖期DR患者采用激光治療可能會出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，需要盡早采取手術(shù)治療，才能保存DR患者的視力［3］。玻璃體切割術(shù)是目前治療增殖期DR患者的有效手術(shù)方式之一，但由于眼部結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，需要預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以利于術(shù)后康復(fù)［4］。一般情況下，DR患者玻璃體切割除術(shù)后在住院期間均能得到及時有效的護(hù)理，且遵照醫(yī)囑程度高；但患者出院后，患者及其家屬往往缺乏醫(yī)院內(nèi)護(hù)理理念的延續(xù)性和自覺性，或者因患者家屬上班而缺少陪伴，導(dǎo)致患者缺乏自我管理能力，更容易延緩術(shù)后患者的康復(fù)和引起多種并發(fā)癥，因此，醫(yī)院內(nèi)外的家屬參與性延續(xù)護(hù)理對于DR患者玻璃體切割除術(shù)后來說是十分必要的?；谏鲜銮闆r，本研究旨在探討家屬參與性延續(xù)護(hù)理對DR玻璃體切除患者術(shù)后治療依從性及并發(fā)癥的影響，以期為DR患者術(shù)后護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1～12月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院行玻璃體切割除術(shù)的84例DR患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會有關(guān)DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)及玻璃體切術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡＜80歲；（3）家屬知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并青光眼、視網(wǎng)膜脫落、葡萄膜炎或視神經(jīng)疾病者；（2）正在接受其他研究、無法配合本研究順利完成者。按照入院順序?qū)⒒颊唠S機分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組：男22例，女20例；年齡40～72（48.24±3.35）歲；糖尿病病程3～15（7.52±2.45）a。對照組：男21例，女21例；年齡38～71（47.96±3.22）歲；糖尿病病程3～14（7.46±2.33）a。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法對照組患者給予常規(guī)的延續(xù)護(hù)理，主要內(nèi)容包括出院前發(fā)放健康教育手冊、向患者及其家屬交代相關(guān)的注意事項、按時用藥和定期復(fù)查等。觀察組患者在常規(guī)的延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)上實施由患者家屬共同參與的家屬參與性延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：（1）成立延續(xù)護(hù)理組。從科室挑選2～3名經(jīng)驗豐富、資質(zhì)高的主管護(hù)師參與DR患者家庭參與性延續(xù)護(hù)理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后建立延續(xù)護(hù)理組。（2）飲食指導(dǎo)?；颊叱鲈呵埃永m(xù)護(hù)理組組員對其家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，使家屬能夠科學(xué)合理地安排患者的飲食配餐工作，并根據(jù)每例患者的實際情況進(jìn)行一對一地推薦食譜，包括加餐、水果餐等，叮囑患者家屬飲食制作的相關(guān)注意事項。（3）心理干預(yù)。心理干預(yù)對所有手術(shù)患者的治療至關(guān)重要［6］?；颊邔ζ浼覍偻ǔＪ歉叨刃湃魏鸵蕾嚨模槍颊呖赡苡捎谛g(shù)后視力障礙引起的焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，合理安排以家屬為主的心理疏導(dǎo)，通過心理醫(yī)師來指導(dǎo)家屬如何緩解和消除患者的負(fù)面情緒，多關(guān)心和體諒患者，增強社會支持力度，提高患者的依從性。（4）體位護(hù)理。囑咐家屬術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者采取特殊的體位，并協(xié)助患者保持正確的俯臥位，及時糾正錯誤姿勢。術(shù)后若有眼脹、眼疼等不適，應(yīng)及時詢問醫(yī)護(hù)人員，并做相應(yīng)的處理。（5）眼部局部護(hù)理?；颊叱鲈呵?，向患者及其家屬普及DR的眼部護(hù)理知識，講解正確用眼的方法，避免長時間用眼或熬夜，多到戶外看遠(yuǎn)處或者綠色植物，以防眼睛過度疲勞；遇到急性視網(wǎng)膜出血時，應(yīng)絕對臥床休息，減少眼部活動。（6）血糖監(jiān)測及服藥監(jiān)督。向患者家屬介紹微量血糖計和胰島素注射器的正確使用方法，讓其掌握餐前、餐后血糖的監(jiān)測方法，記錄好每次測得的血糖值，針對患者的血糖結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。提醒患者按時按量服藥，定期進(jìn)行眼底、視力復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)（1）血糖：分別于護(hù)理干預(yù)前及出院3個月后采集2組患者靜脈血，應(yīng)用微量血糖計檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2-hours postprandial glucose，2 h PG）水平。（2）治療依從性：采用醫(yī)生觀察評定法與患者自我報告法評估2組患者的治療依從性，包括自我血糖監(jiān)測、自我眼部護(hù)理、準(zhǔn)時服藥、定期入院復(fù)查。治療依從性評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為根本做不到；2分為偶爾能做到；3分為基本上能做到；4分為完全能做到?？偡衷礁?，表明治療依從性越好［7］。12～16分者為治療依從性優(yōu)，9～11分者為治療依從性良，4～8分者為治療依從性差。治療依從性優(yōu)良率=（治療依從性優(yōu)病例數(shù)+治療依從性良病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。（3）生活質(zhì)量：采用中文版低視力者生活質(zhì)量量表（Chinese-version low vision quality of life questionnaire，CLVQOL）［8］對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表共有25個與視力下降相關(guān)的等距、等級條目，分別為遠(yuǎn)視力、移動和光感能力，調(diào)節(jié)能力，閱讀和精細(xì)動作能力，日常生活能力4個維度，每個維度根據(jù)困難程度進(jìn)行計分，1分為重度困難，2～4分為中等困難，5 分為無困難，總分125分。CLVQOL總評分=量表的實際得分/該量表的可能最高得分×100。總評分≥80分為生活質(zhì)量優(yōu)，60～79分為生活質(zhì)量良，＜60分為生活質(zhì)量差。生活質(zhì)量優(yōu)良率=（生活質(zhì)量優(yōu)病例數(shù)+生活質(zhì)量良病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥：記錄2組患者術(shù)后眼底出血、視網(wǎng)膜脫落和虹膜紅變等并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）護(hù)理滿意度：采用本院自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表對每位出院患者或其家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，調(diào)查結(jié)果包括非常滿意、滿意和不滿意，并計算護(hù)理滿意度總滿意率，護(hù)理滿意度總滿意率=（非常滿意病例數(shù)+滿意病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后血糖水平比較結(jié)果見表1。護(hù)理干預(yù)前，2組患者FPG、2 h FPG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者護(hù)理干預(yù)后FPG、2 h FPG水平低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者4FPG、2hFPG水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者護(hù)理干預(yù)前后的血糖水平比較Tab.1 Comparison of blood glucose levels between the two groups before and after nursing intervention （±s）

表1 2組患者護(hù)理干預(yù)前后的血糖水平比較Tab.1 Comparison of blood glucose levels between the two groups before and after nursing intervention （±s）

注：與干預(yù)前比較a P＜0.05；與對照組比較b P＜0.05。

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2.2 2組患者護(hù)理干預(yù)后治療依從性比較結(jié)果見表2。觀察組患者的自我血糖監(jiān)測、自我眼部護(hù)理、準(zhǔn)時服藥和定期入院復(fù)查的治療依從性評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理干預(yù)后，對照組患者治療依從性優(yōu)15例，良16例，差11例，治療依從性優(yōu)良率為73.81%（31/42）；觀察組患者治療依從性優(yōu)24例，良16例，差2例，治療依從性優(yōu)良率為95.24% （40/42）。觀察組患者治療依從優(yōu)良率高于對照組（χ2=7.372，P＜0.05）。

表2 2組患者護(hù)理干預(yù)后治療依從性評分比較Tab.2 Comparison of treatment compliance scores of patients between the two groups after nursing intervention（±s）

表2 2組患者護(hù)理干預(yù)后治療依從性評分比較Tab.2 Comparison of treatment compliance scores of patients between the two groups after nursing intervention（±s）

組別 n 治療依從性血糖監(jiān)測 眼部護(hù)理 準(zhǔn)時服藥 定期復(fù)查對照組42 2.71±0.95 2.88±0.99 2.63±1.95 2.87±0.64觀察組 42 3.86±0.38 3.75±0.46 3.63±0.52 3.88±0.35 t 2.954 2.263 2.688 3.864 P 0.019 0.047 0.021 0.003

2.3 2組患者護(hù)理干預(yù)前后CLVQOL評分比較結(jié)果見表3。護(hù)理干預(yù)前，2組患者CLVQOL各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者護(hù)理干預(yù)后CLVQOL各維度評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者CLVQOL各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理干預(yù)后，對照組患者生活質(zhì)量優(yōu)14例，良18例，差10例，生活質(zhì)量優(yōu)良率為76.19%（32/42）；觀察組患者生活質(zhì)量優(yōu)22例，良17例，差3例，生活質(zhì)量優(yōu)良率為92.86%（39/42）。觀察組患者的生活質(zhì)量優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.459，P＜0.05）。

表3 2組患者護(hù)理干預(yù)前后CLVQOL評分比較Tab.3 Comparison of CLVQOL scores of patients between the two groups before and after nursing intervention （±s）

表3 2組患者護(hù)理干預(yù)前后CLVQOL評分比較Tab.3 Comparison of CLVQOL scores of patients between the two groups before and after nursing intervention （±s）

注：與干預(yù)前比較a P＜0.05；與對照組比較b P＜0.05。

組別 n CLVQOL評分遠(yuǎn)視力、移動和光感能力 調(diào)節(jié)能力 閱讀和精細(xì)動作能力 日常生活能力 CLVQOL總分對照組42干預(yù)前 24.02±3.46 12.17±2.51 10.95±2.34 11.02±2.76 58.16±7.82干預(yù)后 30.24±2.32a 14.17±2.62a 12.52±2.16a 13.83±2.51a 70.76±3.45a觀察組 42干預(yù)前 23.89±3.35 12.06±2.47 10.89±2.42 11.10±2.68 57.94±8.28干預(yù)后 37.43±2.76ab 15.24±2.73ab 13.26±2.47ab 14.95±2.46ab 80.88±4.73 ab

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組患者術(shù)后發(fā)生眼底出血5例，視網(wǎng)膜脫落1例，虹膜紅變1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（7/42）；觀察組患者術(shù)后發(fā)生出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%（1/42）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.974，P＜0.05）。

2.5 2組患者的護(hù)理滿意度比較對照組患者護(hù)理滿意度非常滿意23例，滿意9例，不滿意10例，總滿意率為76.19%（32/42）；觀察組患者護(hù)理滿意度非常滿意36例，滿意5例，不滿意1例，總滿意率為97.62%（41/42）。觀察組護(hù)理滿意度總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.473，P＜0.05）。

3 討論

DR是糖尿病較為常見的微血管并發(fā)癥，長期的高血糖作用于血管內(nèi)皮，使患者的視網(wǎng)膜血管發(fā)生瘤樣改變，逐漸發(fā)展為閉塞、增生、黃斑水腫，從而引起患者視力減退，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致失明［9-10］。因此，對于視網(wǎng)膜發(fā)生病變的糖尿病患者，需盡早進(jìn)行手術(shù)治療［11］。在治療期間，需要有效控制DR患者血糖水平，盡可能減少高血糖對DR患者視網(wǎng)膜血管的損傷，進(jìn)一步解除玻璃體積血和黃斑水腫等癥狀，恢復(fù)患者的視力，提高其治療信心和生活質(zhì)量［12］。絕大多數(shù)DR患者術(shù)后在醫(yī)院治療期間能得到醫(yī)護(hù)人員的有效監(jiān)督，且遵照醫(yī)囑程度高，但出院后由于患者自我管理能力差、依從性低、不能有效控制血糖水平，容易發(fā)生眼底出血、視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥，因此，延續(xù)護(hù)理對DR患者術(shù)后也極其重要。延續(xù)護(hù)理是指從醫(yī)院到家庭的進(jìn)一步延伸，其中包括由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)以后的持續(xù)性隨訪及指導(dǎo)［13-14］。近年來，家屬參與性延續(xù)護(hù)理作為一種護(hù)理新模式得到廣泛應(yīng)用，家屬參與性延續(xù)護(hù)理始終是以患者為中心，加上家屬的積極配合和參與，不但能使延續(xù)護(hù)理得以順利進(jìn)行，還能確?；颊呷〉美硐氲闹委熜ЧM(jìn)而有效地改善患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者護(hù)理干預(yù)前血糖水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，延續(xù)護(hù)理干預(yù)后2組患者血糖水平顯著低于干預(yù)前，且觀察組患者血糖水平顯著低于對照組，說明家屬參與性延續(xù)護(hù)理能夠有效改善DR患者血糖水平。究其原因，家庭參與性延續(xù)護(hù)理能夠通過家屬的配合，使患者保持良好的飲食習(xí)慣，并及時監(jiān)測患者的血糖水平，讓患者能從主觀上積極配合術(shù)后的治療。這也說明了家庭系統(tǒng)與DR患者的自我管理和病情控制具有明顯的相關(guān)性，與張學(xué)敏等［15］報道相一致。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的自我血糖監(jiān)測、自我眼部護(hù)理、準(zhǔn)時服藥和定期入院復(fù)查依從性評分均顯著高于對照組，觀察組患者治療依從性優(yōu)良率顯著高于對照組，提示家屬參與性延續(xù)護(hù)理對于提高DR患者的治療依從性有較大促進(jìn)作用。此外，延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，2組患者的CLVQOL總分，包括遠(yuǎn)視力、移動和光感能力，調(diào)節(jié)能力，閱讀和精細(xì)動作能力以及日常生活能力評分均顯著高于干預(yù)前，且觀察組患者CLVQOL各維度評分及總分均高于對照組，觀察組患者生活質(zhì)量優(yōu)良率顯著高于對照組，提示家屬參與性延續(xù)護(hù)理可改善患者的心理狀態(tài)，有效減少護(hù)理的重復(fù)性，有效提高了患者的生活質(zhì)量。DR術(shù)后患者出院后存在著發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險［16］，尤其是患者術(shù)后若無法保持正確的體位，不規(guī)律地滴加眼藥水或者血糖水平控制不佳，可能會導(dǎo)致玻璃體再出血、視網(wǎng)膜不復(fù)位及虹膜紅變等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，家屬參與性延續(xù)護(hù)理能夠有效降低DR患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者及其家屬的護(hù)理滿意度。其原因可能是家屬參與性延續(xù)護(hù)理能夠讓DR術(shù)后患者更好地堅持特殊體位（俯臥位）、規(guī)律滴加眼藥水、有效監(jiān)測血糖、正常服藥及定期復(fù)查，同時保持放松的心態(tài)，從而有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這與徐芳等［17］報道相一致。

綜上所述，家屬參與性延續(xù)護(hù)理可以更有效地控制DR患者玻璃體切割除術(shù)后血糖水平，提高患者的治療依從性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，進(jìn)而有效改善患者生活質(zhì)量。