倪謝根 霍明生 楊培培 江一帆 楊 枋

(安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 淮南市第一人民醫(yī)院普外科，淮南 232001)

小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)是小兒最常見的手術(shù)之一[1]。對于小于15歲的兒童，腹股溝疝手術(shù)累計(jì)發(fā)生率男性7%，女性1%[2]?？傮w而言，腹股溝疝發(fā)生率在10歲之前達(dá)到峰值[3]。根據(jù)小兒的生理特點(diǎn)，只需進(jìn)行疝囊的高位結(jié)扎術(shù)修補(bǔ)。近年來，腹腔鏡手術(shù)顯示出傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)[4]，已在各家醫(yī)院大力推廣，主要有雙孔腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡、腹腔鏡下無縫線修補(bǔ)術(shù)[5]等體外修補(bǔ)術(shù)，但存在創(chuàng)傷大、學(xué)習(xí)曲線長、操作不便、安全性差、基層醫(yī)院難以開展等不足。2020年1～9月我院應(yīng)用針式抓鉗輔助完成腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)21例，安全可行，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批文號(hào)：2018B15)。本組21例，男17例，女4例。年齡(54.9±29.4)月。體重(22.5±10.7)kg。21例腹股溝區(qū)、陰囊或陰唇處間隙性腫脹。查體見腹股溝區(qū)或陰囊處腫塊，質(zhì)地軟，透光試驗(yàn)陰性，可回納腹腔，指壓內(nèi)環(huán)口腫塊不再出現(xiàn)。超聲示腹股溝區(qū)包塊最大徑中位數(shù)1.5 cm(0.3～5.0 cm)。均為單側(cè)腹股溝斜疝，右側(cè)9例，左側(cè)12例。一般情況良好，無急慢性呼吸道癥狀特征，無心功能不全和營養(yǎng)不良。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腹股溝斜疝，疝囊大小無要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)疝；②嵌頓疝；③有腹部手術(shù)史；④因合并其他疾病有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

主要器械：鉤針和針式抓鉗(杭州康基醫(yī)療器械有限公司，批文號(hào)：浙食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20140056號(hào))，見圖1。全麻氣管插管麻醉。于臍上緣取5 mm小切口，置入5 mm trocar,建立氣腹，置入5 mm腹腔鏡(圖2)。直視下于臍至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處直接穿刺置入1 mm針式抓鉗，探查腹腔，確認(rèn)疝內(nèi)環(huán)口，單側(cè)疝觀察對側(cè)是否存在隱匿疝。直視抓鉗輔助下，內(nèi)環(huán)口處鉤針帶2號(hào)肌腱線穿刺至腹膜外(內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)方向)，內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)潛行半圈越過輸精管或子宮圓韌帶達(dá)后壁(內(nèi)環(huán)口5～6點(diǎn)方向)，并進(jìn)入腹腔(圖3)。再沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)潛行進(jìn)入腹腔，鉤針夾起腹腔內(nèi)肌腱線一端，帶線退針至體外，檢查內(nèi)環(huán)口腹膜外肌腱線環(huán)繞1圈(圖4)。擠壓疝囊內(nèi)氣體，收緊縫線結(jié)扎(圖5)。臍部切口和戳孔醫(yī)用膠粘合(圖6)。

圖1 主要手術(shù)器械 圖2 手術(shù)時(shí)外觀 圖3 縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè) 圖4 縫合內(nèi)環(huán)口1圈 圖5 縫合結(jié)扎后 圖6 術(shù)畢外觀

2 結(jié)果

21例均在全麻下完成經(jīng)臍腹腔鏡聯(lián)合針式抓鉗小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝6例(右側(cè)4例,左側(cè)2例)。手術(shù)時(shí)間單側(cè)(34.8±14.8)min，雙側(cè)(52.2±6.3)min。術(shù)中1例精索血管出血，停止氣腹，壓迫出血處上方腹壁，出血停止。無皮下氣腫、陰囊或陰唇血腫、血清腫、粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1例發(fā)熱，體溫最高38.3 ℃，對癥處理后緩解。住院時(shí)間(3.7±1.0)d。住院費(fèi)用(5796.0±729.5)元。21例隨訪1～8個(gè)月，中位數(shù)3個(gè)月，均無腹股溝疝復(fù)發(fā)，恢復(fù)良好，切口愈合良好和美觀。

3 討論

兒童腹股溝斜疝主要為先天性鞘狀突未閉所致，腹壁缺損一般不大，可隨生長而恢復(fù)，故僅做疝囊高位結(jié)扎術(shù)，無需行腹壁修補(bǔ)即可達(dá)到治愈目的[6]。開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)可靠，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但存在切口較大、尋找疝囊困難、容易損傷腹壁下血管或股血管、無法發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝等不足[7]。孫中偉等[8]認(rèn)為腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)可作為小兒疝的優(yōu)選術(shù)式。

經(jīng)臍腹腔鏡聯(lián)合針式抓鉗小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)我們的經(jīng)驗(yàn)如下:①氣腹的建立，本組采用開放式氣腹，避免盲穿氣腹造成腹腔內(nèi)損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，特別是較小的嬰幼兒腹腔空間小，直視下建立氣腹更安全。②采用5 mm腹腔鏡，基層醫(yī)院可能條件限制，可以用10 mm腹腔鏡，或用膀胱鏡、喉鏡等替代。③鉤針穿刺前進(jìn)行內(nèi)環(huán)口處體表定位，避開腹壁下血管；用針式抓鉗閉合尖端輕抵內(nèi)環(huán)口或采用腔鏡抵住內(nèi)環(huán)口定位。疝囊高位進(jìn)針結(jié)扎可以降低復(fù)發(fā)率，避免大疝囊變成小疝囊。姜子非[9]報(bào)道小兒疝囊超高位結(jié)扎術(shù)可以降低復(fù)發(fā)率。④鉤針穿刺至腹膜外深層間隙，劉雪來等[10]報(bào)道可注少量生理鹽水，腹壁下血管處形成間隙；鉤針向內(nèi)側(cè)腹膜前潛行時(shí)，注意針尖挑高，針尖走向，注意勿傷髂血管和精索血管。⑤鉤針越過輸精管時(shí)，可注少量生理鹽水推開腹膜形成間隙；或在抓鉗輔助下潛行越過，特別是腹膜皺褶較多的患兒；或?qū)⑤斁軙缰糜诮Y(jié)扎環(huán)外，避免醫(yī)源性輸精管損傷造成不育[11]。⑥鉤針內(nèi)側(cè)和外側(cè)刺破腹膜達(dá)腹腔的點(diǎn)，盡量在同一點(diǎn)，避免遺留較大間隙，以免疝復(fù)發(fā)。⑦鉤針內(nèi)側(cè)潛行退針時(shí)應(yīng)至腹膜前間隙，再向外側(cè)潛行，避免退針偏外層和多孔道穿刺，結(jié)扎較多腹膜外組織，容易造成結(jié)扎圈張力大和術(shù)后疼痛明顯。⑧結(jié)扎前排空疝囊內(nèi)氣體，否則術(shù)后可能造成手術(shù)無效果的假象。

近年來，小兒腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在國內(nèi)外廣泛開展應(yīng)用，并且有各種新方法和新技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道。Antonio等[5]報(bào)道腹腔鏡下無縫線修補(bǔ)小兒腹股溝斜疝；Van Batavia等[12]報(bào)道腹腔鏡下改良腹膜小葉封閉術(shù)修補(bǔ)兒童腹股溝斜疝，短期效果確切，但需要后期臨床驗(yàn)證。經(jīng)臍腹腔鏡聯(lián)合針式抓鉗小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①在針式抓鉗輔助下手術(shù)操作更容易，特別在腹膜外脂肪肥厚、疝囊較大、內(nèi)環(huán)口松弛、褶皺的病例中，更不會(huì)遺漏較小的隱匿疝,本組發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝6例，傳統(tǒng)開放手術(shù)是無法發(fā)現(xiàn)的。或鉤針穿刺帶線環(huán)繞內(nèi)環(huán)口，操作簡便，不易損傷血管、輸精管等組織，減少術(shù)中并發(fā)癥。本組1例術(shù)中精索血管出血，直視下抓鉗鉗夾止血或壓迫止血。有針式抓鉗輔助，只需臍單孔做觀察孔，操作方便和減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，逐漸熟練后，手術(shù)時(shí)間會(huì)更短，更適合基層醫(yī)院非專業(yè)小兒外科。李輝等[13]認(rèn)為經(jīng)臍單部位雙孔操作有“筷子效應(yīng)”，對初學(xué)者不易掌握等缺點(diǎn)。②5 mm小切口和穿刺針孔無需縫合，只需醫(yī)用膠粘合皮膚即可，創(chuàng)傷更小，切口美觀，恢復(fù)快。③本組采用不可吸收的肌腱縫線，減少內(nèi)環(huán)口處異物感和線結(jié)反應(yīng)，減少對輸精管的刺激。不可吸收線比可吸收線結(jié)扎增加內(nèi)環(huán)口的修補(bǔ)強(qiáng)度，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，本組隨訪無復(fù)發(fā)。

本研究不足之處：①病例數(shù)少，需要大樣本隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證本法的科學(xué)性。②腹腔鏡下小兒疝修補(bǔ)術(shù)是否遺留切口疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)需長期隨訪觀察。③隨訪時(shí)間較短，復(fù)發(fā)情況有待觀察。

綜上所述，經(jīng)臍腹腔鏡聯(lián)合針式抓鉗小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)臨床操作性強(qiáng)，切口美觀,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,操作簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。