趙瑩

(河南省胸科醫(yī)院 體檢科，河南 鄭州 450000)

宮頸機(jī)能不全又稱(chēng)為子宮頸口松弛癥、子宮頸內(nèi)口閉鎖不全，可導(dǎo)致不成熟胎兒娩出、胎膜早破等問(wèn)題，最終造成早產(chǎn)或妊娠晚期流產(chǎn)[1]。在妊娠14 ～28 周的孕婦中，宮頸機(jī)能不全所致的習(xí)慣性流產(chǎn)率高達(dá)17%，且呈逐年攀升趨勢(shì)[2]。目前，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的主要方式，其目的是通過(guò)固定擴(kuò)張宮頸，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，預(yù)防晚期流產(chǎn)與早產(chǎn)等情況的發(fā)生。然而，臨床對(duì)于宮頸環(huán)扎術(shù)的治療時(shí)機(jī)尚無(wú)明確定論[3]。為了進(jìn)一步完善宮頸機(jī)能不全患者的治療方案，本研究選擇河南省胸科醫(yī)院2018年6月至2019年6月收治的99例宮頸機(jī)能不全患者作為研究對(duì)象，對(duì)比不同孕期與治療時(shí)機(jī)實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)后的妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年6月至2019年6月收治的99 例宮頸機(jī)能不全患者作為研究對(duì)象。根據(jù)妊娠時(shí)間將99 例患者分為早期組(妊娠14 ～16 周，45 例)與中期組(妊娠17 ～28 周，54 例)。早期組：年齡21 ～42 歲，平均(29.5±3.2)歲；孕次2 ～6 次，平均(4.2±0.6)次。中期組：年齡21 ～41 歲，平均(29.4±3.5)歲；孕次2 ～6次，平均(4.3±0.5)次。早期組與中期組一般情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)治療時(shí)機(jī)將99 例患者分為擇期組(擇期手術(shù)，65 例)與緊急組(緊急手術(shù)，34例)。擇期組：年齡21 ～43 歲，平均(29.4±3.0)歲；孕次2 ～6 次，平均(4.3±0.5)次。緊急組：年齡21 ～43歲，平均(29.2±2.8)歲；孕次2 ～6 次，平均(4.0±0.4)次。擇期組與緊急組一般情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9 版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲顯示宮頸管長(zhǎng)度≤2.5 cm，子宮頸內(nèi)口存在不同程度(1 ～3 cm) 的擴(kuò)張；具有宮頸環(huán)扎術(shù)治療指征；患者及其家屬知情本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重出血者；陰道炎、低置胎盤(pán)者；胎兒發(fā)育異常者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，并排空膀胱。協(xié)助患者取膀胱截石體位，行硬膜外麻醉，并對(duì)外陰、陰道與陰道穹隆進(jìn)行消毒。首先，還納已膨出的羊膜囊，采用宮頸鉗充分暴露宮頸與陰道穹隆，操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔，以免損傷胎膜并導(dǎo)致胎膜破裂。然后，選擇宮頸陰道交界處1 點(diǎn)鐘方向作為進(jìn)針點(diǎn)，深度為宮頸肌層2/3，在11 點(diǎn)鐘方向出針；再次以10 點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，8點(diǎn)鐘方向出針；7 點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，5 點(diǎn)鐘方向出針；4 點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，2 點(diǎn)鐘方向出針。需要注意的是，9 點(diǎn)鐘與3 點(diǎn)鐘方向的血管十分豐富，所以應(yīng)避免血管機(jī)械性損傷所導(dǎo)致的出血。完成手術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，保持外陰清潔，絕對(duì)臥床休息。

此外，口服苯巴比妥片( 西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020219)，30 mg/ 次，3 次/d；靜脈滴注鹽酸利托君注射液( 廣東先強(qiáng)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067444)，100 mg/ 次，2 次/d，持續(xù)治療1 周。1周后行超聲復(fù)查，晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者應(yīng)及時(shí)將胎膜送至病理檢驗(yàn)，明確是否存在宮內(nèi)感染。其他患者在臨產(chǎn)前或孕37 周時(shí)拆除手術(shù)縫線(xiàn)，預(yù)防分娩及待產(chǎn)時(shí)宮頸裂傷。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比不同孕期與不同治療時(shí)機(jī)患者的妊娠結(jié)局，觀(guān)察指標(biāo)包括：晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、足月分娩。

對(duì)比不同孕期與不同治療時(shí)機(jī)新生兒體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件分析，其中計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同孕期患者的妊娠結(jié)局對(duì)比

早期組晚期流產(chǎn)、宮內(nèi)感染率顯著低于中期組，足月分娩率顯著高于中期組(P＜0.01)；兩組早產(chǎn)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同孕期患者的妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

2.2 不同治療時(shí)機(jī)患者的妊娠結(jié)局對(duì)比

擇期組晚期流產(chǎn)、宮內(nèi)感染率顯著低于緊急組，足月分娩率顯著高于緊急組(P＜0.05)；兩組早產(chǎn)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同治療時(shí)機(jī)患者的妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

2.3 不同孕期與不同治療時(shí)機(jī)患者新生兒體質(zhì)量對(duì)比

早期組新生兒體質(zhì)量為(3.0±0.5) kg，中期組新生兒體質(zhì)量為(2.4±0.6) kg，早期組新生兒體質(zhì)量顯著高于中期組(t=5.338，P=0.000)。擇期組新生兒體質(zhì)量為(2.9±0.4) kg，緊急組新生兒體質(zhì)量為(2.3±0.5) kg，擇期組新生兒體質(zhì)量顯著高于緊急組(t=6.258，P=0.000)。

3 討 論

近年來(lái)，宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率不斷攀升，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床表現(xiàn)為妊娠期無(wú)宮縮狀態(tài)下患者出現(xiàn)宮頸縮短與宮頸擴(kuò)張，可誘發(fā)早產(chǎn)與流產(chǎn)，給妊娠安全帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸機(jī)能不全最為常見(jiàn)的先天性因素為宮頸漏斗部過(guò)長(zhǎng)、子宮縱隔合并宮頸管長(zhǎng)度＜25 mm、雙角子宮、單角子宮等宮頸結(jié)構(gòu)異常[4]。由于先天性宮頸結(jié)構(gòu)異常能夠降低宮頸組織內(nèi)膠原纖維水平，妊娠中期羊膜囊與胎兒重力增大，使得子宮峽部拉長(zhǎng)，宮頸管長(zhǎng)度縮短，繼而出現(xiàn)早產(chǎn)等不良結(jié)局[5]。后天獲得性因素則包括分娩、刮宮術(shù)與物理化學(xué)因素對(duì)宮頸的創(chuàng)傷。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，有急產(chǎn)史特別是產(chǎn)傷的女性再次妊娠出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全的概率明顯上升，且有刮宮、流產(chǎn)與宮頸錐切術(shù)的女性再次妊娠后出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全的概率也較無(wú)婦科疾病的女性高[6]。

目前，宮頸環(huán)扎法是治療宮頸機(jī)能不全的主要手段，其通過(guò)恢復(fù)宮頸的生理功能與內(nèi)口結(jié)構(gòu)，提高宮頸的彈性，抑制內(nèi)口擴(kuò)張，強(qiáng)化宮頸承重力，減少子宮下段張力，繼而達(dá)到延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，保障妊娠質(zhì)量的目的。然而，臨床對(duì)于宮頸環(huán)扎法的治療時(shí)機(jī)仍無(wú)明確的定論。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，宮頸機(jī)能不全者妊娠14 ～28 周的流產(chǎn)率約為17%，并認(rèn)為最佳的治療時(shí)間段應(yīng)為妊娠14 ～16 周[7]。本文研究結(jié)果顯示，早期組晚期流產(chǎn)、宮內(nèi)感染率與足月分娩率均顯著低于中期組，且新生兒體質(zhì)量顯著高于中期組?？梢?jiàn)，宮頸環(huán)扎法越早治療效果越為顯著，在孕16 周之前的治療效果最為理想。究其原因可能為早期建立常態(tài)化的子宮頸內(nèi)口結(jié)構(gòu)與功能，提高妊娠后期胎兒的重力耐受度，繼而延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，預(yù)防晚期流產(chǎn)與宮內(nèi)感染情況，提高新生兒的體質(zhì)量。此外，擇期組晚期流產(chǎn)、宮內(nèi)感染率、足月分娩率顯著低于緊急組，且新生兒體質(zhì)量顯著高于緊急組。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的消極補(bǔ)救措施，雖然擇期與緊急手術(shù)均可以達(dá)到改善宮頸功能與結(jié)構(gòu)的目的，但緊急手術(shù)后易誘發(fā)一系列的亞臨床癥狀，以及羊膜感染，促進(jìn)宮縮，甚至造成宮頸環(huán)扎撕裂，所以晚期流產(chǎn)與宮內(nèi)感染率相對(duì)較高[8]。同時(shí)，宮頸口出現(xiàn)大范圍擴(kuò)張，不僅增加了手術(shù)操作難度，且術(shù)中對(duì)膨出的羊膜囊進(jìn)行反復(fù)上推，也增加了胎膜破裂的發(fā)生概率。

總之，妊娠早期擇期實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)可以有效改善妊娠結(jié)局，而對(duì)于中期與緊急手術(shù)患者應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用保胎藥物，積極預(yù)防感染，以便保障 妊娠安全。