魏朋建，牛永民，董云云，毛琪

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116015)

斷指為手部外科損傷中的常見(jiàn)疾病，發(fā)病人數(shù)在我國(guó)也逐年增加。離斷再植為必要的手術(shù)手段。在臨床上，只要患者的手指有一個(gè)節(jié)段完整或者掌指關(guān)節(jié)完整，且存在神經(jīng)感覺(jué)，都應(yīng)該爭(zhēng)取手指再植。其中，血管吻合技術(shù)是再植成敗的關(guān)鍵[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前已有不同的再植吻合方法，也都取得了較好的效果[2]。顯微外科的一項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)是小血管吻合術(shù)，目前常用的方法有端吻合、順血流嵌入套接吻合等[3]。本文對(duì)2000年2月至2018年1月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967 醫(yī)院進(jìn)行斷指再植的180 例患者進(jìn)行回顧分析，觀察順血流嵌入套接吻合法在斷指再植中的應(yīng)用效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

對(duì)2000年2月至2018年1月在本院進(jìn)行斷指再植的180 例患者進(jìn)行回顧分析，根據(jù)治療方式不同分為兩組，各90 例。觀察組中男63 例，女27 例；年齡24 ～57 歲，平均(38.30±2.03) 歲；左手50 例，右手40 例；拇指16 例，食指18 例，中指15 例，環(huán)指20 例，小指21 例；損傷原因：切割傷30 例，擠壓傷32 例，撕脫傷28 例。對(duì)照組中男61 例，女29 例；年齡24 ～58 歲，平均(38.24±2.15) 歲；左手48 例，右手42 例；拇指18 例，食指18 例，中指17 例，環(huán)指18 例，小指19 例；損傷原因：切割傷22 例，擠壓傷39 例，撕脫傷29 例。兩組基本資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)沃笖嘀冈僦玻痪哂袛嘀冈僦驳臉?biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；患者簽署了知情同意書(shū)；研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺乏者；不耐受手術(shù)者；妊娠與哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心肝腎異常者。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予端吻合術(shù)治療。在吻合序貫匯總，先吻合指靜脈，進(jìn)針邊距0.2 mm、針距0.5 mm，縫合4 ～6針；同法吻合指動(dòng)脈，修剪指神經(jīng)，恢復(fù)斷指血?jiǎng)用}，一般縫合3 ～4 針。

兩組除血管吻合方法不同外，其他操作步驟一致。

觀察組給予順血流嵌入套接吻合法治療。清創(chuàng)血管斷端，將動(dòng)脈小分支、靜脈屬支進(jìn)行結(jié)扎，調(diào)整血管位置防止扭曲。血管床組織軟組織要求血運(yùn)良好、平整。視野下沖洗肝素鹽水，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，同時(shí)沖洗清除血管吻合端凝血塊、纖維組織等。在套接動(dòng)脈血管前10 min，肌注鹽酸罌粟堿30 ～60 mg，動(dòng)脈血管斷端局部應(yīng)用鹽酸罌粟堿30 mg，解除動(dòng)脈血管痙攣。套接吻合血管適當(dāng)剪除2 ～3 mm 外膜，尤其要清除干凈嵌入端周?chē)饽そM織。用9-0 或11-0 無(wú)損傷尼龍線，放大10 倍雙人雙目手術(shù)顯微鏡下，第1 針于套端6 點(diǎn)位置由外膜縫向內(nèi)膜( 見(jiàn)圖1)，針線自管腔引出?？p合嵌入端邊緣血管壁外膜，在6 點(diǎn)位置由內(nèi)膜縫向外膜，邊距稍大于前針邊距，兩線同時(shí)牽引、逐漸收緊，同時(shí)用肝素生理鹽水(1.25 萬(wàn)單位肝素∶ 250 mL 生理鹽水) 沖洗吻合口部及套端管腔，充盈套端管腔，將嵌入端順血流方向完全嵌入套端內(nèi)打結(jié)固定。第2、3 針?lè)謩e位于10點(diǎn)、2 點(diǎn)位置( 見(jiàn)圖2)，縫合要點(diǎn)系套端縫合管口緣全層，自外膜縫向內(nèi)膜，嵌入端僅縫合血管管壁，不要穿透血管內(nèi)膜到管腔，打結(jié)固定，防止嵌入端血管滑脫、 漏血。

圖1 順血流嵌入套接第1 針(6 點(diǎn)位置)

圖2 順血流嵌入套接第2、3 針(10 點(diǎn)、2 點(diǎn)位置)

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后3 d 的血運(yùn)情況，包括毛細(xì)血管充盈時(shí)間、張力正常率、顏色正常率。

術(shù)后隨訪1年，記錄兩組的再植指成活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料[n(%)] 和計(jì)量資料(±s) 分別行卡方和t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后3 d 血運(yùn)情況對(duì)比

觀察組術(shù)后3 d 的毛細(xì)血管充盈時(shí)間顯著短于對(duì)照組，張力正常率、顏色正常率顯著高于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后3 d的血運(yùn)情況對(duì)比[± s ，n(%)]

表1 兩組術(shù)后3 d的血運(yùn)情況對(duì)比[± s ，n(%)]

例數(shù) 毛細(xì)血管充盈時(shí)間/s 張力正常率 顏色正常率組別 觀察組 90 1.02±0.11 89(98.9) 90(100.0)對(duì)照組 90 1.28±0.08 81(90.0) 80(88.9)t/χ2 18.135 6.776 7.947 P＜0.001 0.018 0.005

2.2 再植指成活率對(duì)比

術(shù)后隨訪1年，觀察組的再植指成活率(98.9%) 顯著高于對(duì)照組(86.7%)，差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組再植指成活率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

只要患者的手指有一個(gè)節(jié)段完整或者存在掌指關(guān)節(jié)完整，且存在神經(jīng)感覺(jué)的恢復(fù)者，在臨床上都應(yīng)該爭(zhēng)取進(jìn)行手指的再植。不管從手的美學(xué)觀以及手的完整性，還是從患者的心理感受方面來(lái)看，手指離斷以后進(jìn)行成功的再植都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

端吻合法是目前臨床公認(rèn)的小血管吻合的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在誤縫對(duì)側(cè)管壁或損傷血管內(nèi)膜的缺陷，對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大[4-5]。本研究針對(duì)此問(wèn)題，設(shè)計(jì)了順血流嵌入式套接吻合方法，采用顯微小血管“準(zhǔn)、輕、穩(wěn)、巧”的技巧縫合，提高了吻合口的通暢率，節(jié)約時(shí)間，效果頗好。在該方法的應(yīng)用，小靜脈的近心端為套端、遠(yuǎn)心端為嵌入端，符合手指解剖生理特點(diǎn)，套端口徑相對(duì)粗，易將嵌入端套入；對(duì)小動(dòng)脈而言，遠(yuǎn)心端和近心端分別為套端和嵌入端，不符合解剖特性，并且小靜脈套端口徑相對(duì)細(xì)，但動(dòng)脈血管壁較厚、有肌層、可塑性強(qiáng)，套接前常規(guī)應(yīng)用30 ～60 mg 鹽酸罌粟堿肌注，平頭針頭肝素生理鹽水沖洗[6]。本研究顯示觀察組術(shù)后3 d 的毛細(xì)血管充盈時(shí)間顯著短于對(duì)照組，張力正常率、顏色正常率顯著高于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)，表明順血流嵌入套接吻合法的應(yīng)用能改善斷指的血運(yùn)情況。

隨著當(dāng)前微操作技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的進(jìn)步，臨床已經(jīng)可以完成直徑在0.3 mm 以下的細(xì)微血管的吻合術(shù)，但是患者進(jìn)行再植術(shù)后，血管成活并不代表著再植術(shù)的成功，再植術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是患手具有良好的外觀以及較好的實(shí)用功能。順血流嵌入套接吻合法操作簡(jiǎn)單，血管吻合3 針，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了工作效率，且吻合口部縫線均位于管腔外，術(shù)后不影響血流，不易形成血栓[7]。順血流套接吻合術(shù)操需注意，嵌入距離應(yīng)該大于血管直徑，以1.5 ～2.0 倍血管直徑為宜，邊距小易導(dǎo)致嵌入端滑脫、漏血；血管吻合口部不應(yīng)有張力，對(duì)兩斷端有一定張力的小血管，吻合前可適當(dāng)向兩側(cè)游離；嵌入端、套端縫線應(yīng)該平行相對(duì)、防止扭轉(zhuǎn)；所套接吻合的小血管口徑要求基本一致[8]。術(shù)后隨訪1年，觀察組的再植指成活率顯著高于對(duì)照組，表明順血流嵌入套接吻合法的應(yīng)用能提高斷指成活率。

綜上所述，順血流嵌入套接吻合法在斷指再植中的應(yīng)用能改善斷指的血運(yùn)情況，提高斷指成活率。