馬麗娜，袁 萍，丁 玲，任華麗，張 瑞，白桂蓮，陳 瑋，王 蓓

1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，寧夏750004；2.寧夏醫(yī)科大學

吸入治療是指通過特定的裝置將藥物以氣溶膠、干粉或霧化溶液、混懸液的形式，通過呼吸道吸入，使藥物作用于呼吸道黏膜和（或）肺泡的一種給藥方法。該方法的主要優(yōu)點是藥物直接到達靶器官、起效快、所用藥物劑量小、全身藥物不良反應小等，在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應用十分廣泛，目前已成為防治哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的重要給藥方式。但是吸入藥物在呼吸道中的沉積取決于藥物配方、給藥裝置、病人吸氣流速和吸入技術等多個因素[1]。吸入裝置的使用涉及一系列復雜的步驟，需要較高吸氣流速才能將藥物粉末吸入氣道，對用藥技巧要求較高。吸入裝置使用不規(guī)范影響藥物療效，從而導致疾病控制不佳。本研究旨在調查門診病人干粉吸入劑使用規(guī)范性，并分析其相關影響因素，從而為提高病人干粉吸入劑使用規(guī)范性提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2018 年10 月—2019 年3 月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸科門診就診的慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘病人257 例。其中COPD 147 例，哮喘110 例。納入標準：符合中華醫(yī)學會制定的相關疾病診斷標準[2-3]；根據醫(yī)囑長期吸入布地奈德/福莫特羅粉、沙美特羅/丙酸氟替卡松、噻托溴銨粉吸入劑；年齡≥18 歲；意識清楚，具有基本交流能力；知情同意并自愿參加本研究。排除標準：嚴重心肝腎疾病者；合并神經、精神系統(tǒng)疾病者；無自理能力或無法獨立使用干粉吸入器者。

1.2 調查工具與方法 研究者向病人介紹此次調查研究的目的及問卷填寫方法，征得其同意后完成問卷的填寫，所有問卷當場收回，及時檢查問卷完整性，共回收問卷257 份。①采用中華護理學會慢性病管理專職護士培訓臨床實踐調查問卷調查病人一般資料。包括病人性別、年齡、文化程度、職業(yè)、經濟收入、疾病類型、生活自理能力評分、1 年內住院次數、1 年內門/急診次數、治療依從性。②根據《中國成人慢性呼吸疾病病人護理管理指南》[4]中的吸入技術評價標準評估病人干粉吸入劑使用規(guī)范性。由10 個基本步驟組成：坐直，最好取坐位，頭稍上仰；打開，按照藥品說明書中的要求正確打開吸入裝置；裝藥/上藥，按照藥品說明書中的要求正確裝藥/上藥；呼氣，口部遠離吸嘴，盡量呼出肺內氣體；咬緊，牙齒輕咬吸嘴，雙唇緊密包裹吸嘴；吸藥，深深地經口吸氣，直到不能再吸入為止；屏氣，移開吸入裝置,屏住呼吸5 ～10 s，然后慢慢呼氣；重復，正確重復以上步驟；清潔，使用紙巾清潔吸嘴，避免使用水洗；漱口，吸入完畢后，用水反復漱口腔及咽部至少3 次，吐出漱口液，不要咽下。③由經過中華護理學會培訓的慢性病管理專職護士告知病人使用藥物的作用、用藥劑量、用藥時間、裝置的特點及相關注意事項等。根據上述操作流程使用練習器對病人進行1 次面對面的吸入演示操作，詢問病人是否掌握，當病人回答已掌握后讓病人根據醫(yī)囑吸入相應藥物。由慢性病管理專職護士根據吸入技術評價標準判斷病人的吸入方法是否正確。病人將每個步驟的關鍵部分做對計1分，總分為10 分。得分10 分表明病人吸入劑使用規(guī)范，＜10 分判為吸入劑使用不規(guī)范。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數據整理及統(tǒng)計分析。計數資料采用頻數和百分比表示，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用二分類Logistic 回歸，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 門診病人干粉吸入劑吸入技術掌握情況 吸入技術得分10 分94 例(36.58%)，＜10 分163 例(63.42%)。干粉吸入劑操作錯誤情況見表1。

表1 門診病人干粉吸入劑吸入操作錯誤情況（n=257） 單位：次

2.2 門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性的單因素分析 （見表2）

表2 門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性單因素分析（n=257） 單位：例

2.3 影響門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性的多因素分析 以吸入裝置使用技術是否規(guī)范作為因變量（正確=1，錯誤=0）,將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，運用二分類Logistic 回歸中的逐步引入分析法（似然比法），將有統(tǒng)計學意義的變量引入多元回歸模型（α入=0.05，α出=0.10）。多元回歸分析結果顯示：年齡、是否急性發(fā)作門診就診及是否長期使用吸入藥物是門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性的影響因素，見表3。

表3 門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性的Logistic 多元逐步回歸分析結果

3 討論

3.1 門診病人干粉吸入劑吸入技術掌握狀況 本研究結果顯示，不能規(guī)范掌握吸入技術的門診病人占63.42%，與姚莉等[5]的研究結果接近。表明病人對吸入裝置使用方法掌握情況不夠理想，存在的主要問題是吸藥前未呼氣，從而影響病人深吸氣量，進而影響藥物在氣道內的分布。呼氣時未避開吸嘴將會使呼氣產生的水汽凝結在藥物通道內壁或藥物上，從而導致藥粉受潮凝集或吸附在通道內壁，致使藥物吸出量降低；吸藥過程中存在的主要問題是未用力且深長吸氣，吸氣過程中斷或換氣，致使藥物吸入不充分或再次回到吸嘴中；病人吸藥結束后未屏氣或屏氣時間不足，會導致藥物在肺部沉積不足[6]，從而降低藥物療效。本研究發(fā)現(xiàn)，噻托溴銨粉吸入劑的使用過程中部分病人在吸入時未將吸嘴置于上下齒間，并用嘴唇包裹嚴實，導致吸入時藥粉附著于牙齒上或吸入不充分；部分病人裝藥時拆開膠囊將粉末倒入藥室內；布地奈德/福莫特羅粉吸入劑使用過程中存在病人反復多次旋轉旋鈕上藥，有些病人吸藥結束后再次旋轉旋鈕以“關閉”吸入裝置，致使藥物劑量不準確或造成浪費；沙美特羅/丙酸氟替卡松吸入劑使用過程中病人吸藥結束后撥動滑桿復位。醫(yī)務人員在吸入技術的指導過程中應注重每個關鍵環(huán)節(jié)的指導，反復多次演示宣教，并持續(xù)追蹤藥物治療效果，定期檢查和強化吸入方法，從而有效控制慢性氣道疾病，減少急性發(fā)作風險，提高病人生活質量，減少醫(yī)療費用的支出。

3.2 門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性的影響因素

本研究結果顯示，年齡、是否急性發(fā)作門診就診及長期使用吸入藥物是門診病人干粉吸入劑吸入技術掌握情況的影響因素。分析原因可能為：老年病人隨著年齡增長，生理機能逐漸退化，理解能力和記憶能力下降，對外界信息接受能力下降，故而年齡大的病人吸入技術掌握情況較年輕病人差，與相關研究結果[7]相同。曾因急性發(fā)作門診就診病人吸入技術掌握更好可能與病人對自身健康關注度增加，每次就診時醫(yī)務人員會對吸入藥物的吸入方法進行再次評估或指導，從而使病人對吸入技術的正確認識機會增多有關；病人長期吸入藥物說明病人對疾病有更多的認知，治療依從性更佳，對疾病比較重視，更重視自我保健[8]，對藥物的正確使用也相應會比較重視，吸入技術正確率更高，與范小輝等[9]研究結果一致。因此，應針對不同年齡的病人選擇合適的宣教方法。針對老年病人理解能力差、易遺忘的特點，應給予反復多次講解和演示以加深印象。講解后要對病人掌握情況進行評估，檢查病人的操作過程是否存在問題，對存在的問題再次給予指導[10]，同時鼓勵家屬的參與；講解時要注意使用通俗易懂的語言進行講解；可采用多元化的宣教方法，除當面講解演示外，可制作圖文并茂的宣教冊發(fā)給病人以便參考。還可利用微信或網絡平臺向病人推送吸入技術操作視頻供病人反復學習。吸入劑的正確使用與否直接影響病人的治療效果和疾病控制情況，因此，要反復指導以提高病人的吸入技術掌握正確率，需要病人定期復診[11]或建立慢性病病人健康管理檔案[12]，定期由專人隨訪，向病人講解疾病知識、長期規(guī)律用藥的重要性、藥物的正確使用方法，對病人存在問題予以解答，開展慢性病管理[13]，將對疾病的長期規(guī)范治療和防控具有重要意義。

4 小結

門診COPD 和哮喘病人干粉吸入劑吸入技術普遍掌握不佳，缺乏個性化、針對性的用藥指導及動態(tài)評估、及時反饋。需積極完善各種形式的宣教指導，實施規(guī)范及質量監(jiān)管，同時建立新的教育管理平臺。由于本研究僅針對門診病人進行調查，慢性病病人的居家自我管理是后續(xù)研究應關注的重點。通過開展門診呼吸慢性病管理、門診隨訪等多種形式，發(fā)展診療與慢性病管理一體化醫(yī)療服務，實現(xiàn)病人從門診就醫(yī)到居家健康指導的全程管理，以向病人提供可連續(xù)、有反饋、整體化、高質量的慢性病管理服務為發(fā)展方向。