覃堃 施展

《素問(wèn)·痿論》云：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)?！闭J(rèn)為筋是泛指聯(lián)結(jié)肌肉、骨和關(guān)節(jié)的一種堅(jiān)韌剛勁的組織，是構(gòu)成人體的重要組成部分，主要功能為連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)[1]。臨床中涉及筋的疾病范圍較廣，中醫(yī)古籍對(duì)筋的論述較多，但至今缺少系統(tǒng)的理論梳理，業(yè)內(nèi)也未形成統(tǒng)一共識(shí)。一般認(rèn)為[2]筋病是以肢體疼痛和功能失用為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)疾病，常分為筋傷、筋痹、筋痿、筋攣、經(jīng)筋病等?！吨腥A醫(yī)典》是收錄歷代中醫(yī)古籍的大型電子叢書(shū)，共匯集整理中醫(yī)古籍1 156部，擁有較大的方劑樣本量。本文以上述筋病定義為研究對(duì)象，將筋病限定在骨傷科疾病范圍，采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)對(duì)《中華醫(yī)典》中治療筋病的外用方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，探索治療筋病的外用藥組方規(guī)律，為筋病的中藥外用治療與新藥研發(fā)提供思路。

1 文獻(xiàn)資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

文獻(xiàn)來(lái)源于《中華醫(yī)典》單機(jī)版(V5.0)，以“筋傷”“傷筋”“筋痹”“筋痿”“筋攣”“經(jīng)筋病”6個(gè)檢索詞進(jìn)行全文檢索，涉及《小品方》《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》等11部中醫(yī)古籍。人工閱讀檢索結(jié)果，選擇外用方劑進(jìn)行錄入，其中未檢索出“筋攣”及“經(jīng)筋病”有效外用方劑，排除中風(fēng)、癲癇、陽(yáng)痿等非骨傷科疾病外用方劑，共收錄63首方劑，涉及136味中藥。

1.2 方劑錄入與數(shù)據(jù)規(guī)范

在中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)中建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，審核并控制相異率在5%以下。以2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[3]規(guī)范藥物名稱(chēng)，如“破故紙”改為“補(bǔ)骨脂”，“麒麟血”改為“血竭”等。補(bǔ)充系統(tǒng)中缺失的藥物名稱(chēng)，如海狗腎、楓香脂等。使用數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)中的相似方劑分析功能，組方完全相同的方劑僅保留1個(gè)。

1.3 數(shù)據(jù)分析

利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)“數(shù)據(jù)分析”模塊下“方劑分析”功能，依次進(jìn)行藥頻統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律分析、新方發(fā)現(xiàn)。采用改進(jìn)的互信息法、關(guān)聯(lián)規(guī)則、核心算法、熵層次聚類(lèi)，統(tǒng)計(jì)單藥、對(duì)藥、角藥出現(xiàn)頻次，并分析關(guān)聯(lián)規(guī)則、提取核心組合、發(fā)現(xiàn)新方[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 外用治療筋病常見(jiàn)單藥

統(tǒng)計(jì)中外用治療筋病出現(xiàn)頻次≥10的單藥，常見(jiàn)單藥有：白芷25次(占39.68%)，當(dāng)歸25次(占39.68%)，乳香22次(占34.92%)，川芎17次(占26.98%)。根據(jù)出現(xiàn)頻次由高到低排序，見(jiàn)表1。

表1 外用治療筋病常見(jiàn)單藥(頻次≥10)

2.2 外用治療筋病常見(jiàn)對(duì)藥

在組方規(guī)律分析模塊中，設(shè)定支持度個(gè)數(shù)為9，置信度為0.8，統(tǒng)計(jì)中外用治療筋病出現(xiàn)頻次≥9的對(duì)藥。常見(jiàn)對(duì)藥有：白芷-當(dāng)歸15次(占23.81%),沒(méi)藥-乳香15次(占23.81%),白芷-川芎14次(占22.22%)，川芎-當(dāng)歸14次(占22.22%)。根據(jù)出現(xiàn)頻次由高到低排序，見(jiàn)表2。

表2 外用治療筋病常見(jiàn)對(duì)藥(頻次≥9)

2.3 外用治療筋病常見(jiàn)角藥

在組方規(guī)律分析模塊中，設(shè)定支持度個(gè)數(shù)為7，置信度為0.8，統(tǒng)計(jì)中外用治療筋病出現(xiàn)頻次≥7的角藥。常見(jiàn)角藥有：白芷-川芎-當(dāng)歸12次(占19.05%)，白芷-乳香-當(dāng)歸9次(占14.29%)，沒(méi)藥-乳香-當(dāng)歸9次(占14.29%)。根據(jù)出現(xiàn)頻次由高到低排序，見(jiàn)表3。

表3 外用治療筋病常見(jiàn)角藥(頻次≥7)

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的治療筋病外用藥配伍規(guī)律

在組方規(guī)律分析模塊中，設(shè)定支持度個(gè)數(shù)為9，置信度為0.8，發(fā)現(xiàn)7條關(guān)聯(lián)規(guī)則。常見(jiàn)配伍有：沒(méi)藥→乳香，置信度為0.937 5；白芷+乳香→當(dāng)歸，置信度為0.900 0；川芎+當(dāng)歸→白芷，置信度為0.857 1；白芷+川芎→當(dāng)歸，置信度為0.857 1。根據(jù)置信度數(shù)值由高到低排序，見(jiàn)表4。

表4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的筋病外用藥配伍規(guī)律

2.5 基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的治療筋病外用藥配伍規(guī)律

基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果，《中華醫(yī)典》中治療筋病外用藥的核心藥物為白芷、當(dāng)歸、乳香、川芎、沒(méi)藥等，結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 核心藥物網(wǎng)絡(luò)展示

2.6 基于熵方法的中醫(yī)治療筋病外用藥核心組合及新方提取

根據(jù)方劑數(shù)量、經(jīng)驗(yàn)判斷及不同參數(shù)提取的數(shù)據(jù)預(yù)讀，設(shè)定相關(guān)度為8，懲罰度為2，進(jìn)行復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)分析，得到142組2味藥核心組合。再點(diǎn)擊“提取組合”按鈕，用無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類(lèi)算法，得到用于新方聚類(lèi)的14組3味或4味藥的核心組合，見(jiàn)表5。將表5運(yùn)用空間網(wǎng)絡(luò)圖展示，結(jié)果見(jiàn)圖2。

表5 用于筋病外用治療新方聚類(lèi)的核心組合

圖2 核心組合網(wǎng)絡(luò)展示

基于熵層次聚類(lèi)，將表5中核心組合再進(jìn)一步組合，得到7個(gè)新候選處方，結(jié)果見(jiàn)表6。將表6新候選處方用空間網(wǎng)絡(luò)圖展示，結(jié)果見(jiàn)圖3。

表6 基于熵層次聚類(lèi)的筋病外用治療新候選處方

圖3 新候選處方組合網(wǎng)絡(luò)展示

3 討論

檢索發(fā)現(xiàn)筋病主要為筋傷、筋痹及筋痿。本研究排除了中風(fēng)、癲癇、陽(yáng)痿等內(nèi)科疾病，將研究重心聚焦于外傷勞損導(dǎo)致的骨傷科疾病。筋病理論[6-7]認(rèn)為筋是呈立體狀地分布于人體的各個(gè)部位，無(wú)論是內(nèi)臟還是肢體的運(yùn)動(dòng)均是在各個(gè)維度上“筋”協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，失去了協(xié)調(diào)和平衡則會(huì)出現(xiàn)病證。古代醫(yī)家治療筋病多以“通”法為主，如《圣濟(jì)總錄·打撲損傷》曰：“論曰凡肢體為物所傷，致筋斷絕不相續(xù)者，使榮衛(wèi)失道，血?dú)饬麴龆鵀槟[痛，宜治以活血續(xù)筋之法?！庇秩纭镀諠?jì)方·折傷門(mén)》說(shuō)：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積則為腫為痛。治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以傷完也?！本鶑?qiáng)調(diào)筋病后經(jīng)絡(luò)阻塞，營(yíng)衛(wèi)不能續(xù)行，氣滯血瘀而出現(xiàn)瘀血腫痛，治療應(yīng)活血散瘀，續(xù)筋行氣，以溫通為主，是“通則不痛”之理，且擅長(zhǎng)運(yùn)用制膏外敷、散和酒汁外敷、煎湯淋洗等多種外用治療方式。

本研究發(fā)現(xiàn)外用治療筋病常見(jiàn)單藥有白芷、當(dāng)歸、乳香、川芎等，多為味辛氣香之品，能開(kāi)通腠理，易于引藥而入。正如《理瀹駢文》所說(shuō)：“必得通經(jīng)走絡(luò)，開(kāi)竅透骨……必得氣味俱厚者方能得力?！薄侗静萁?jīng)疏》說(shuō)白芷“辛香散結(jié)而入血止痛，故長(zhǎng)肌膚。芬芳而辛，故能潤(rùn)澤”。有研究表明[8]白芷總香豆素局部外用可發(fā)揮抗炎效果?！侗静萁?jīng)集注》記載當(dāng)歸“溫中止痛，除客血內(nèi)塞”。藥理學(xué)研究表明[9]當(dāng)歸提取物可降低血液黏度，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，改善血液循環(huán)?！兜门浔静荨酚涊d乳香“去風(fēng)伸筋，活血除痛，并療痘后余毒，并治跌打損傷”?，F(xiàn)代研究顯示[10]乳香含有豐富的乳香酸類(lèi)化學(xué)成分，具有顯著的抗炎、抗菌、抗腫瘤等較為廣泛的藥理作用?！侗静輩R言》說(shuō)川芎“上行頭目，下調(diào)月水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥”。實(shí)驗(yàn)研究表明[11]川芎提取物中阿魏酸可快速透過(guò)皮膚，且體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)相關(guān)性良好，提示其在外用治療中具備一定優(yōu)勢(shì)。常見(jiàn)對(duì)藥有白芷-當(dāng)歸、沒(méi)藥-乳香、白芷-川芎、川芎-當(dāng)歸。常見(jiàn)角藥有白芷-川芎-當(dāng)歸、白芷-乳香-當(dāng)歸、沒(méi)藥-乳香-當(dāng)歸?；陉P(guān)聯(lián)規(guī)則，發(fā)現(xiàn)配伍規(guī)律為沒(méi)藥→乳香、白芷+乳香→當(dāng)歸、川芎+當(dāng)歸→白芷、白芷+川芎→當(dāng)歸?；趶?fù)雜網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)核心藥物為白芷、當(dāng)歸、乳香、川芎、沒(méi)藥等。上述分析結(jié)論高度重合、相互印證，且與古人對(duì)本病認(rèn)識(shí)一致，集中在白芷、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥等藥的配伍使用，也出現(xiàn)了附子與肉桂作為核心和配伍藥物，提示臨床外用治療筋病以攻補(bǔ)兼施、筋骨并重為治療原則，以行氣養(yǎng)血、活血止痛為治療大法，多使用芎歸湯、七厘散之類(lèi)方。常輔以溫陽(yáng)散寒之藥，正如《馮氏錦囊秘錄·方脈跌撲損傷諸痛合參》所說(shuō)：“凡跌撲損傷，踒折挫閃，雖由外觸，勢(shì)必內(nèi)傷，氣血凝滯，紅腫或青，痛不可忍，故始須用甘辛溫散行氣破瘀，則痛自退腫自消?！?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)外用治療筋病的7個(gè)新候選處方中，方1由血竭、鉛丹、乳香、生姜組成，可破瘀散結(jié)，用于瘀血阻絡(luò)者；方2由肉桂、木香、附子、川芎、細(xì)辛組成，可溫陽(yáng)行氣，用于寒凝氣滯者；方3由白蘞、杏仁、玄參、鉛丹、厚樸組成，可斂瘡散結(jié)，用于氣滯結(jié)聚者；方4由川芎、烏梢蛇、防風(fēng)、羌活、連翹、穿山甲組成，方7由羌活、烏梢蛇、杏仁、穿山甲、防風(fēng)、連翹組成，兩方均可祛風(fēng)祛濕，用于風(fēng)濕痹痛者；方5由地黃、芫花、艾葉、連翹、玄參組成，可滋陰涼血，用于陰虛血熱者；方6由天花粉、木鱉子、苦參、黃連組成，可清熱活血，用于血熱血瘀者。上述新候選處方提示，外用治療筋病并非只有行氣消腫、活血止痛一法，臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合患者寒熱體質(zhì)、損傷部位、損傷類(lèi)型、病程新久等具體情況，辨證綜合運(yùn)用行氣、活血、散寒、滋陰、涼血等法。上述認(rèn)識(shí)與中醫(yī)外治急性踝關(guān)節(jié)扭傷[12]、跗骨竇綜合征[13]等類(lèi)似疾病的治療理念相吻合。

本研究?jī)H對(duì)特定筋病進(jìn)行外用方劑的數(shù)據(jù)挖掘研究，且采用人工閱讀檢索方式收集數(shù)據(jù)，資料欠完備且存在一定局限性。疾病層面未從筋傷、筋痹、筋痿，以及急性和陳舊性等角度進(jìn)行分層研究，治療層面未區(qū)分外洗、熏蒸、外敷等不同給藥方式，制劑層面也未探討酒、醋等不同賦形劑及具體劑型，可能導(dǎo)致分析結(jié)果偏倚。今后研究可在筋病理論體系不斷完善及明確的基礎(chǔ)上，科學(xué)區(qū)分不同劑型及給藥方式，重視與口服藥物的協(xié)同作用，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能及網(wǎng)絡(luò)信息學(xué)等技術(shù)方法開(kāi)展系統(tǒng)分析，從而得出更加可靠的結(jié)論。