周志航 鄭廣程 劉元梅

肱骨外上髁炎是引起肘關節(jié)疼痛的常見疾病，臨床上多見于運動員和家庭婦女，患者常因肘關節(jié)的反復疼痛和功能受限影響生活質(zhì)量，臨床上治療肱骨外上髁炎的方法較多，可以歸納為患肘制動、口服藥物、物理治療、局部注射和手術治療。本研究采用自體富血小板血漿(PRP)局部注射聯(lián)合康復訓練治療肱骨外上髁炎，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2019年1月于本院骨傷科及針灸科門診就診的肱骨外上髁炎患者48例。

1.2 納入標準

1)符合《坎貝爾骨科學》[1]中肱骨外上髁炎的診斷標準；2)年齡18～70歲；3)簽署知情同意書。

1.3 排除標準

1)合并嚴重的心腦血管疾病及凝血機制障礙者；2)安裝心臟起搏器者；3)并發(fā)全身感染及局部皮膚感染性疾病者；4)妊娠或哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1治療方法 治療組采用自體PRP局部注射。制備PRP采用Landesberg二次離心法[2]：無菌操作下抽取肘正中靜脈血10 mL，并將其注入含枸櫞酸鈉的試管中，第一次以200g在高速旋轉離心機中離心10 min，試管里的全血分為3層，用塑料管吸取全部上清液至交界面下3 mm，將其移至另外一個離心管中；平衡后以200g再次離心10 min，離心管中液體分為2層，去除約3/4上清液，剩余的2 mL即為PRP。加入0.2 mL激活劑(10%氯化鈣溶液和100 U/mL牛凝血酶)，混懸后即可激活PRP。穿刺方法：于痛點處做標記，局部消毒鋪巾，以1%利多卡因行局部浸潤麻醉，然后以22號針頭在標記位置穿刺，針尖抵達骨膜后略退針，呈扇形分散注射2 mL PRP。出針后針口用敷料貼敷，注意避免肘部劇烈活動及用力伸腕。所有患者均治療1次。

對照組采用糖皮質(zhì)激素局部注射，抽取醋酸潑尼松龍注射液(5 mL，0.125 g)2 mL和利多卡因(5 mL，0.1 g)2 mL于痛點穿刺注射，注射方法及注意事項同PRP組。

兩組患者均在術后進行康復訓練，方法如下：1)腕伸肌離心收縮訓練：囑患者坐位，患側前臂放于桌上，上臂外展約45°，手腕懸空，手掌朝下，手握大約1 kg的啞鈴，腕關節(jié)屈曲至最大范圍，再用健側手輔助患側腕關節(jié)背伸，如此重復。2次/d，每次3組，每組重復10次，組間休息1 min。2)腕伸肌靜力牽拉訓練：囑患者伸肘位，健側手輔助患側前臂盡量旋前，手腕盡量屈腕并尺偏保持30 s，放松30 s，根據(jù)患者的疼痛感選擇運動幅度。康復訓練均在專業(yè)康復醫(yī)師的指導下進行，2次/d，每次3組，4周為1個療程。

1.4.2觀察指標 分別于治療前、治療后1個月、3個月及12個月，對兩組患者進行疼痛視覺模擬量表(VAS)[3]評分、Mayo肘關節(jié)功能(MEPS)評分[4]及上肢功能障礙(DASH)評分[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組(各24例)，兩組患者在性別、年齡、病程、病變部位方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 VAS，MEPS和DASH評分

兩組患者的VAS，MEPS和DASH評分比較，治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1個月結果均較治療前明顯改善，但對照組優(yōu)于治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后3個月結果均較治療前明顯改善，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后12個月結果均較治療前明顯改善，治療組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2-4。

表2 兩組患者治療前后肘部疼痛視覺模擬量表評分比較

表3 兩組患者治療前后Mayo肘關節(jié)功功能評分比較

表4 兩組患者治療前后上肢功能障礙評分比較

2.3 不良反應

2例患者在治療期間出現(xiàn)穿刺點疼痛難忍、患肘局部腫脹疼痛的情況。其中治療組1例，對照組1例，且未經(jīng)特殊處理后3～5 d癥狀消失，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

肱骨外上髁炎是常見的肘關節(jié)慢性勞損性疾病，主流觀點認為肱骨外上髁炎的發(fā)病機制是前臂伸肌腱經(jīng)反復牽拉后，肌腱出現(xiàn)微小撕裂，從而引起肌腱水腫、變性、壞死，局部血液循環(huán)不良阻礙肌腱自我修復，從而產(chǎn)生無菌性炎癥[6]。因此，修復損傷的肌腱、抑制炎性反應是治療肱骨外上髁炎的著力點。糖皮質(zhì)激素是治療肱骨外上髁炎的常用方法之一，研究表明注射糖皮質(zhì)激素能減輕患者的疼痛和改善關節(jié)功能，其近期療效顯著，但復發(fā)率高，遠期療效不理想[7]。同時，痛點反復注射可能增加感染風險。因此，尋求一種替代糖皮質(zhì)激素的方法，提高遠期療效顯得尤為迫切。PRP作為一種新型的生物學治療方法，可以促進韌帶、肌腱、軟骨的修復，已逐漸應用在肱骨外上髁炎的臨床治療中[8]，有報道[9]與皮質(zhì)類固醇相比，PRP提高了治療肱骨外上髁炎的遠期效果。

本研究通過比較VAS，MEPS和DASH評分的變化，發(fā)現(xiàn)治療后1個月PRP組的臨床療效劣于糖皮質(zhì)激素組，治療后3個月兩組臨床療效差異無統(tǒng)計學意義，而在治療后12個月PRP組的臨床療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素組；說明糖皮質(zhì)激素組起效快，遠期效果較緩和，PRP組雖起效緩慢但遠期療效較好，分析原因可能與PRP和糖皮質(zhì)激素、利多卡因的作用機制不同有關。利多卡因能阻斷痛覺傳導通路，同時松弛平滑肌，糖皮質(zhì)激素的藥理作用在于強大的抗炎機制，兩者能夠控制炎癥的發(fā)展，減輕組織水腫，因此對照組能夠短時間內(nèi)緩解疼痛癥狀，進而改善患肘功能。PRP是自體血通過離心后提取的血小板及血漿的濃縮物，富含血小板源性生長因子、胰島素樣生長因子、血管內(nèi)皮細胞生長因子、表皮生長因子、血小板源性血管生成因子和轉化生長因子-β等[10]。有研究發(fā)現(xiàn)PRP中含有的生長因子可促進肌腱細胞擴增、膠原合成，促進骨與軟組織的修復[11]。血小板[12]還可以釋放炎性反應抑制因子，保護細胞免受炎性反應的損傷?？梢奝RP治療肱骨外上髁炎的理論基礎可能與促進組織修復和抑制炎性反應有關，而鑒于肌腱的修復往往需要較長的時間，因此PRP組遠期療效較好。

康復訓練在軟組織的康復治療中起重要的作用，相關研究證實采用計劃性、針對性的康復訓練能增加前臂伸肌肌群的肌力，改善肘部微循環(huán)，減輕患者疼痛，同時恢復關節(jié)正常的生物力學平衡，從而促進肘部功能改善。本研究中康復訓練包括腕伸肌離心收縮訓練和靜力牽拉訓練，Stasinopoulos等[13]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，前臂肌群的離心收縮和肌肉牽拉訓練不僅可以緩解患者的疼痛，還可以增強前臂肌力和改善關節(jié)功能。其中離心收縮訓練在近年來備受關注，有報道[14]離心收縮訓練可以誘發(fā)組織修復，且較其它訓練形式起效快，疼痛緩解程度和肌力提高更明顯。?hberg等[15]應用超聲和多普勒技術發(fā)現(xiàn)，重復的離心肌力訓練可以減少肌腱內(nèi)新生血管數(shù)量，從而緩解疼痛?？傊?，有效的康復訓練是軟組織康復的重要方法之一，但如何針對不同階段的患者制定最佳的康復訓練方式，仍是一直困擾臨床醫(yī)生的問題。

綜上所述，富血小板血漿局部注射聯(lián)合康復訓練治療肱骨外上髁炎，能減輕患者疼痛，改善肘關節(jié)功能，較糖皮質(zhì)激素組遠期效果好，是治療肱骨外上髁炎的有效方法。但本研究存在樣本量較少，隨訪時間相對較短，缺少MRI和超聲等客觀檢查的問題，后續(xù)需進一步改善，以期為臨床研究獲得更客觀的結論。