王炯 吳永光△

跟痛癥是臨床上常見的骨科疾病，發(fā)病率約為10%，其典型癥狀是足底跖腱膜與跟骨連接處的疼痛[1]，跟痛癥最主要的原因是跟骨骨刺和跖腱膜炎[2]，其次是跟骨內(nèi)高壓。減少活動、外敷藥物、按摩、局部封閉等治療方法可緩解疼痛，但對頑固性的跟痛癥，以上治療方法療效甚微，則需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)切除骨刺創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢[3-4]，隨著關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)治療跟痛癥成為常見的治療手段，并且具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[5]。2016年10月至2019年5月，本院采用鉆孔減壓結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下磨削術(shù)治療跟骨骨刺引起的跟痛癥，療效滿意，安全性高，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取自2016年10月至2019年5月，因跟骨骨刺引起的跟痛癥來本院骨科的29例患者，男13例，女16例；均為單側(cè)發(fā)病，右17例，左12例；年齡48～72歲。納入標準：患者有不同程度的足跟底部疼痛，行走困難，晨起疼痛明顯，活動后稍有好轉(zhuǎn)，足底有明顯壓痛點。所有病例均經(jīng)過6個月保守治療，效果不明顯，反復(fù)發(fā)作，患者要求手術(shù)治療，術(shù)前行X線片檢查，提示跟骨骨刺形成，并且壓痛部位與骨刺部位相匹配。排除標準：跟腱炎、跟骨滑囊炎、跟腱滑囊炎引起的跟骨結(jié)節(jié)周圍疼痛；跗管綜合征、神經(jīng)卡壓引起的足跟內(nèi)側(cè)面下方疼痛；骨囊腫、骨髓炎引起的跟骨定位不準疼痛；合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

術(shù)前找到足底壓痛點并用圓圈標記，即為骨刺體表大致投影點，以此圓圈為頂點向內(nèi)外側(cè)V形延伸并標記，與內(nèi)外側(cè)赤白肉際交點為關(guān)節(jié)鏡的內(nèi)外側(cè)入路。本研究采用史塞克牌關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，內(nèi)經(jīng)4 mm，30°視角，患者取仰臥位，患足適當墊高，上止血帶，腰麻或全麻滿意后，用尖刀在內(nèi)外側(cè)定位處做1 cm切口，插入鈍性穿刺錐感知骨刺位置，并建立內(nèi)鏡操作空間。一側(cè)插入鏡頭，對準骨刺，另一側(cè)插入操作器械，磨鉆磨平骨刺，等離子刀止血、去神經(jīng)化。搖擺鏡頭確認骨刺完全切除，用克氏針由內(nèi)外側(cè)入路向跟骨內(nèi)外側(cè)各鉆孔2個或3個，降低跟骨壓力，縫合傷口，足底棉墊加壓包扎。術(shù)后患者逐步增加患肢踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后第2天可扶雙拐不負重下地行走，術(shù)后2周逐步棄拐下地行走。

2.2 療效評價指標

采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]評價術(shù)前術(shù)后足跟部疼痛變化情況，采用美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)踝-后足評分[7]評價手術(shù)前后足部功能評分變化情況。術(shù)前術(shù)后行跟骨側(cè)軸位X線片檢查判斷跟骨骨刺手術(shù)切除情況。

3 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，時間7～12個月，平均9.6個月。VAS 評分從術(shù)前(8.10±1.03)分降至術(shù)后1周(4.60±1.62)分、術(shù)后3個月(2.40±1.28)分、術(shù)后6個月(1.70±0.78)分，AOFAS 踝-后足評分從術(shù)前(23.42±3.46)分升至術(shù)后1周(40.36±3.37)分、術(shù)后3個月(78.36±2.18)分、術(shù)后6個月(85.27±1.86)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，有效率為96.5%。術(shù)后X線片提示骨刺完全切除。無傷口感染病例。1例傷口延遲2周愈合，1例過早下地行走導(dǎo)致疼痛緩解不明顯，推遲下地負重時間后疼痛減輕。典型病例影像資料見圖1-3。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

圖3 典型病例3

4 討論

跟痛癥是一系列疾病引起的足跟疼痛綜合征，好發(fā)于中老年人，尤其是體型偏胖者和運動員，多單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病者少見。由于足部疼痛，病人減少活動量及活動范圍，易導(dǎo)致其他慢性病發(fā)生。因此，對跟痛癥的干預(yù)極為重要。對于跟痛癥的病因一直有爭論，但普遍認為跟痛癥與足底跖腱膜炎有密切聯(lián)系。足底跖筋膜是維持足底縱弓的重要結(jié)構(gòu)，長期過度的牽拉導(dǎo)致慢性勞損，或者運動損傷導(dǎo)致撕裂，產(chǎn)生纖維組織炎、跖筋膜退變，繼而炎癥介質(zhì)釋放，形成慢性無菌性炎癥，刺激神經(jīng)血管導(dǎo)致足跟疼痛[8]。而自Plettner發(fā)現(xiàn)跟骨骨刺后，越來越多的研究者認為骨刺是引起足跟痛的主要原因[9]，隨著年齡增加，機體老化，破骨細胞及成骨細胞的功能失衡，骨質(zhì)增生加重，由于足跟長時間的負重、磨損，再加上跖筋膜的牽拉，導(dǎo)致內(nèi)生軟骨形成骨刺，骨刺形成后局部壓迫，炎癥因子釋放導(dǎo)致疼痛[10]。同時，骨刺的長期刺激、摩擦導(dǎo)致足跟內(nèi)側(cè)跖筋膜的增生，久而久之形成跖筋膜炎。Shazly 等[11]認為跟骨高壓癥是導(dǎo)致此病的因素之一。跟骨是海綿狀松質(zhì)骨，靜脈竇較大，長期的慢性勞損或外傷后，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，導(dǎo)致跟骨內(nèi)高壓，引起疼痛[12]。

跟痛癥的治療方法眾多，對于輕癥患者，減少活動、控制體質(zhì)量、中藥外敷、理療、局部封閉、功能訓(xùn)練、沖擊波、小針刀等有一定的療效[13-14]。但頑固性跟痛癥保守治療效果差，需要手術(shù)干預(yù)。

手術(shù)方式有傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，哪種方式最為理想并未形成共識[15]，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，需充分暴露才能完全切除骨刺，不能避免跖筋膜的損傷，術(shù)后可能傷口愈合慢，疼痛時間長。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅可用于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，應(yīng)用于關(guān)節(jié)外疾病的治療也發(fā)展迅速[16]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)勢：切口小，損傷小，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，能避免感染及術(shù)后疼痛的發(fā)生。研究表明在術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生方面，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

本組患者足跟疼痛部位與跟骨骨刺的部位相匹配，術(shù)前標記足跟后側(cè)疼痛或其他部位疼痛，而骨刺的部位無明顯疼痛，不考慮磨削手術(shù)；患者只需要平臥位，患足墊高，入路為內(nèi)外側(cè)入路，符合人體工程力學(xué)，術(shù)者操作簡便、舒適。兩個切口約5～10 mm，損傷小，對足底脂肪墊的破壞及神經(jīng)損傷的概率極小，安全性較高。術(shù)中穿刺錐感知骨刺部位，不需要反復(fù)透視。鏡下等離子刀沿跟骨骨面打開操作空間，止血，去神經(jīng)化，清除炎癥組織，松解跖筋膜，相關(guān)研究證實等離子刀能調(diào)節(jié)局部血液供應(yīng)，促進生成血管內(nèi)皮因子，加速足底筋膜的愈合[17]。高速磨鉆磨削骨刺，根據(jù)需要打磨，精準定位，操作簡便，避免損傷跖筋膜，探鉤探查直至骨刺完全切除。操作過程中持續(xù)鹽水灌洗，沖走碎屑及炎癥物質(zhì)?？耸厢樠貎?nèi)外側(cè)切口斜向跟骨鉆孔各2個或3個，鉆孔后瘀血得以引流，跟骨內(nèi)壓力降低，疼痛緩解。術(shù)后恢復(fù)快，第2天可不負重下地行走，約2周后可逐步正常行走。

綜上所述，鉆孔減壓結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下磨削術(shù)治療跟骨骨刺引起的跟痛癥，是臨床可行、有效的手段。