劉延群

骨質(zhì)疏松癥是一種老年人常見(jiàn)代謝性骨病變，因骨密度與骨質(zhì)量下降、骨脆性增加，易發(fā)生骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(OVCF)，嚴(yán)重影響老年人身心健康和生活質(zhì)量。彎角椎體成形術(shù)能迅速緩解患者胸腰背疼痛癥狀，優(yōu)化椎體內(nèi)骨水泥分布，提高治療效果，但恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形仍不十分理想[1-2]。過(guò)伸體位復(fù)位通過(guò)背伸腰椎，拉伸傷椎前縱韌帶，能部分恢復(fù)脊柱生理彎曲與椎體高度，但單純保守治療時(shí)間較長(zhǎng)，效果不佳[3]。相關(guān)研究表明過(guò)伸體位復(fù)位聯(lián)合手術(shù)能增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)椎體高度恢復(fù)[4]。本研究主要分析過(guò)伸體位復(fù)位聯(lián)合彎曲椎體成形術(shù)治療44例老年OVCF患者的臨床效果。

1 臨床資料

回顧性分析2017年5月至2018年8月收治的老年OVCF手術(shù)患者44例臨床資料。男15例，女29例；年齡60～74歲，平均(67.24±4.36)歲；病程5～10 d，平均(6.32±0.45)d。椎體骨折數(shù)量：?jiǎn)巫?5例，雙椎9例。骨折部位：T117例，T1214例，L123例，L29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線、CT檢查確診；2)年齡≥60歲；3)有明確的手術(shù)指征；4)告知手術(shù)方案后，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；2)因脊柱結(jié)核等所致病理性骨折者；3)伴有脊髓與神經(jīng)受壓癥狀者；4)隨訪脫落者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

1)過(guò)伸體位復(fù)位：患者俯臥手術(shù)床上，使用軟墊(20 cm)墊高胸部、髂嵴、小腿，懸空腹部。C臂機(jī)透視確定傷椎位置，2%利多卡因肌注傷椎兩側(cè)。將手術(shù)床頭、床尾對(duì)折抬高30°～40°，使傷椎位于折角部位，讓傷椎處于過(guò)伸狀態(tài)。術(shù)者疊加雙掌適度按壓傷椎棘，重復(fù)數(shù)次至傷椎復(fù)位。2)彎角椎體成形術(shù)：患者俯臥位，C臂機(jī)(美國(guó)WHALE公司)定位，于椎弓根投影區(qū)外側(cè)(1 cm)標(biāo)記穿刺點(diǎn)。2%利多卡因局部麻醉，經(jīng)椎弓根入路穿刺，穿刺針至椎體1/3時(shí)拔出穿刺針。安置彎角導(dǎo)向器，經(jīng)外套管將彎角輸送導(dǎo)管送入椎體中部或前1/3處，拔出導(dǎo)管內(nèi)芯。使用推注器緩慢灌注骨水泥，每個(gè)椎體灌注4～8 mL骨水泥。觀察椎體內(nèi)骨水泥分布及彌散情況，完全凝固后拔出導(dǎo)管，縫合或無(wú)菌貼敷穿刺針孔。3)所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)后酌情使用抗生素，臥床休息1～3 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉，6個(gè)月后隨訪。1例行過(guò)伸體位復(fù)位聯(lián)合彎角椎體成形術(shù)女性患者，65歲，胸腰椎壓縮性骨折手術(shù)前后X線片見(jiàn)圖1-2。

圖1 術(shù)前X線片

2.2 觀察指標(biāo)

1)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、骨水泥注射量、出血量、術(shù)后住院時(shí)間。2)椎體高度與椎體后凸角度：采用X線片測(cè)量傷椎前緣高度、中線高度、后緣高度、后凸角度。3)疼痛及功能障礙程度：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6]和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]測(cè)評(píng)腰背部疼痛程度及功能障礙程度。4)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)骨水泥滲漏、術(shù)后感染、脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖2 術(shù)后6個(gè)月X線片

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

平均手術(shù)時(shí)間(56.45±7.24)min，骨水泥注射量(4.65±0.42)mL，出血量(7.12±1.12)mL，術(shù)后住院時(shí)間(6.12±1.24)d。

3.2 椎體高度與椎體后凸角度

6個(gè)月后隨訪，44例OVCF患者椎體前緣和中線高度高于手術(shù)前，后凸角度低于手術(shù)前(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 44例老年患者OVCF治療前后椎體高度及后凸角比較

3.3 疼痛及功能障礙程度

手術(shù)前44例患者VAS評(píng)分為7.16±0.52，ODI評(píng)分為76.32%±4.45%；6個(gè)月后隨訪，VAS評(píng)分為1.12±0.36，ODI評(píng)分為21.36%±4.32%。

6個(gè)月后隨訪，VAS評(píng)分及ODI評(píng)分明顯低于手術(shù)前(t=63.348，58.782，P<0.05)。

3.4 并發(fā)癥

6個(gè)月后隨訪，44例OVCF患者中發(fā)生骨水泥滲漏5例，未發(fā)生術(shù)后感染及脊髓神經(jīng)損傷事件。

4 討論

一項(xiàng)涉及33個(gè)文獻(xiàn)、涵蓋30 526例樣本的Meta分析報(bào)道，我國(guó)2010至2016年老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高達(dá)36%[8]。胸腰椎壓縮性骨折發(fā)病率約為10%～30%[9]，是導(dǎo)致老年患者致殘致死的主要原因。治療原則在于迅速緩解患者腰背疼痛癥狀，矯正后凸畸形，恢復(fù)椎體高度，維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是最早用于治療OVCF的一種術(shù)式，在緩解疼痛方面效果值得肯定[10]。但單側(cè)注射可出現(xiàn)骨水泥不對(duì)稱分布，誘發(fā)術(shù)后椎體發(fā)生繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)。彎角椎體成形術(shù)是在PVP術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種手術(shù)方式，最大特點(diǎn)在于能夠優(yōu)化骨水泥在椎體內(nèi)的分布，預(yù)防術(shù)后繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。但PVP及彎角椎體成形術(shù)均存在難以有效矯正后凸畸形和恢復(fù)理想椎體高度效果不佳的弊端[13]。

過(guò)伸體位復(fù)位最早見(jiàn)于明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》，在過(guò)伸狀態(tài)下充分拉伸傷椎前縱韌帶，增加前縱韌帶與椎間盤(pán)纖維環(huán)之間的張力，可降低壓縮區(qū)骨密度，甚至形成壓縮區(qū)局部“空腔”，逐漸恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形[14]。過(guò)伸體位復(fù)位能夠?yàn)槭中g(shù)治療增加安全置針空間，減輕骨水泥注射注入壓力，有利于骨水泥向?qū)?cè)彌散，降低骨水泥滲漏發(fā)生率[15]。陳斌彬等[16]研究認(rèn)為，過(guò)伸體位復(fù)位聯(lián)合彎角椎體成形術(shù)患者椎體復(fù)位率(19.42%±4.93%)高于單純彎角椎體成形術(shù)組(14.26%±2.33%)。本研究中實(shí)驗(yàn)組OVCF患者椎體前緣高度(18.67±3.12)mm及中線高度(18.32±2.56)mm高于手術(shù)前，后凸角度8.36°±1.23°低于手術(shù)前，說(shuō)明過(guò)伸體位復(fù)位聯(lián)合彎角椎體成形術(shù)能夠恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形。

OVCF患者腰背部疼痛是因傷椎生物力學(xué)改變引起的骨折塊所致，恢復(fù)受損脊柱正常力線是緩解疼痛的關(guān)鍵[17]。也有研究認(rèn)為PVP或彎角椎體成形術(shù)只是固定了原有畸形，恢復(fù)傷椎高度效果有限，也會(huì)遺留頑固性疼痛[18]?；謴?fù)受損脊柱正常力線的唯一途徑就是恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形。相關(guān)研究表明在過(guò)伸牽引狀態(tài)下，腰背部相關(guān)肌群處于放松狀態(tài)，一定程度能夠緩解傷椎前緣應(yīng)力，在腰背部壓力、椎體周圍軟組織牽拉、腹壁肌肉張力等綜合作用下，過(guò)伸體位復(fù)位能最大限度恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形[19]。聯(lián)合手術(shù)注入骨水泥強(qiáng)化椎體，能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，更好地恢復(fù)脊柱力線與力學(xué)強(qiáng)度，緩解腰背部肌肉緊張程度，減輕腰背部疼痛，改善腰椎功能[20]。本研究通過(guò)比較手術(shù)前后VAS及ODI數(shù)據(jù)，結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

綜上所述，過(guò)伸體位復(fù)位聯(lián)合彎角椎體成形術(shù)應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者中，能夠恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，對(duì)于緩解腰背部疼痛和改善腰椎功能，有積極的應(yīng)用價(jià)值。需要指出的是，本研究缺乏過(guò)伸體位復(fù)位聯(lián)合彎角椎體成形術(shù)與彎角椎體成形術(shù)的比較，同時(shí)隨訪時(shí)間較短，缺乏對(duì)椎體高度及后凸角度的動(dòng)態(tài)觀察，需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。