劉東冬
摘 要:國家明確醫(yī)保統(tǒng)籌基金具有共濟性質(zhì),患方享受基本醫(yī)療保險待遇亦以其支付相應的參保費用為前提,因此該共濟、射幸、預付性質(zhì)的基本醫(yī)療保險待遇不應減輕醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療損害賠償責任。
關鍵詞:基本醫(yī)療保險;共濟;預付;責任保險;侵權(quán);賠償責任
患方與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療損害責任糾紛,患方作為受害人通常會向作為侵權(quán)人的醫(yī)療機構(gòu)主張賠償醫(yī)療費。司法實踐中,患方向醫(yī)療機構(gòu)要求賠償醫(yī)療費用損失時,醫(yī)療機構(gòu)通??罐q認為,患方已經(jīng)享受基本醫(yī)療保險待遇,統(tǒng)籌基金支付部分不屬于患方的實際損失,不應當獲得賠償,否則患方將因醫(yī)療機構(gòu)再次就統(tǒng)籌基金支付部分醫(yī)療費賠償而獲利,進而構(gòu)成不當?shù)美?。各地法院多支持醫(yī)療機構(gòu)的抗辯,僅認可患方自付部分醫(yī)療費用為實際損失,駁回其余醫(yī)療費用主張。
作者基于以下理由認為該通常司法政策是有待改正的。
一、基本醫(yī)療保險法律關系與醫(yī)療損害責任糾紛系屬不同的法律關系。
基本醫(yī)療保險法律關系是基于《中華人民共和國社會保險法》以及公民自愿繳費參加的法律關系。醫(yī)療損害責任糾紛主要是基于《中華人民共和國民法典》侵權(quán)責任編而產(chǎn)生的法律關系,以過錯責任為原則,以無過錯責任為例外。兩種法律關系的法律依據(jù)及事實基礎均不相同,基本醫(yī)療保險法律關系不參與醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生發(fā)展,因此二者既非連帶責任亦非按份責任關系。基本醫(yī)療保險法律關系和侵權(quán)責任關系亦非基于相同事實對同一損害結(jié)果的給付,當然也不符合不真正連帶責任的構(gòu)成要件,不免除醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療損害賠償責任,因此將基本醫(yī)療保險與醫(yī)療損害責任糾紛就醫(yī)療費用之處理混為一談是不正確的,在醫(yī)療損害責任糾紛中扣除基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔部分醫(yī)療費沒有相應的法律依據(jù),不符合法理基礎。
二、基本醫(yī)療保險具有射幸、共濟、福利性質(zhì),不具有減輕醫(yī)療損害醫(yī)療機構(gòu)賠償責任的目的。
發(fā)改委等二十一部門印發(fā)的《“十四五”公共服務規(guī)劃》提出,到2025年,公共服務制度體系更加完善,政府保障基本、社會多元參與、全民共建共享的公共服務供給格局基本形成,民生福祉達到新水平,基本醫(yī)療保險參保率>95%??梢?,目前,國家對基本醫(yī)療保險的政策是基于公民自愿的廣覆蓋,而非強制的全覆蓋。
公民享受基本醫(yī)療保險待遇,應當按照各地政策支付一定的參保費用,個人、用人單位繳納的社會保險費與政府補貼共同構(gòu)成醫(yī)保統(tǒng)籌基金的來源。用人單位繳納社會保險費以有參保職工為前提,而政府補貼系國家對社會財富的再分配,是取之于民用之于民的公民福利。醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于支付參保人統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費?;谇笆龇治?,結(jié)合國家政策,本文作者認為基本醫(yī)療保險具有射幸、共濟、福利性質(zhì),公民是在國家組織下為自己利益參加社會保險,維護、保障的都是公民自身的基本權(quán)利,個人、用人單位與政府任何一方均無通過建立、運營、使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分散醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療損害賠償責任的目的。
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)僅能作為用人單位與自己的員工一起繳納社會保險費,而無法因預計到醫(yī)療損害責任糾紛為分散醫(yī)療損害賠償責任目的向基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付任何費用,醫(yī)療機構(gòu)只能通過醫(yī)療損害責任險等商業(yè)保險分散醫(yī)療損害賠償責任風險。因此基本醫(yī)療保險不具有減輕或者分散醫(yī)療損害醫(yī)療機構(gòu)賠償責任的目的,醫(yī)療損害醫(yī)療機構(gòu)更不應因患方享受基本醫(yī)療保險待遇而受益。
三、基本醫(yī)療保險先行支付并不排除患方主張醫(yī)療損害責任中醫(yī)療費賠償。
多數(shù)醫(yī)療損害責任糾紛,在醫(yī)療損害發(fā)生時,醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯,過錯與患方損害結(jié)果之間是否存在因果關系及原因力大小均不清晰,需要通過協(xié)商、調(diào)解、鑒定等予以明確,但是醫(yī)療費無論是否結(jié)算,卻已因醫(yī)療服務合同而確定發(fā)生、必然支出?;挤胶歪t(yī)療機構(gòu)無論最終如何解決醫(yī)療損害責任糾紛,均傾向于使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算醫(yī)療費用,以減輕將來的維權(quán)風險。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規(guī)定,在該情況下,患方也有權(quán)享受基本醫(yī)療保險待遇或者獲得先行支付。
在患方已經(jīng)享受基本醫(yī)療保險待遇的情況下,沒有任何法律排除患方就醫(yī)療費用再向醫(yī)療機構(gòu)主張權(quán)利,僅發(fā)生基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金可能向患方追償問題,該追償問題不應當曲解為在醫(yī)療損害責任解決階段直接消滅患方就醫(yī)療費向醫(yī)療機構(gòu)主張賠償?shù)臋?quán)利。
四、患方享受基本醫(yī)療保險待遇后再獲得醫(yī)療費賠償不構(gòu)成不當?shù)美懦滟r償權(quán)利,醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成不當?shù)美?/p>
如前所述,即便患方享受基本醫(yī)療保險待遇具有射幸的性質(zhì),但也是因其繳納了社會保險費的。用人單位繳費與國家補貼形成的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是社會對公民的福利。而患方在醫(yī)療損害責任糾紛中獲得以全額醫(yī)療費為損害計算基礎的賠償是法定權(quán)利。因此患方享受基本醫(yī)療保險待遇再獲得醫(yī)療損害醫(yī)療費賠償是福利、賠償?shù)牟恢貜蜋?quán)利,即便超過實際發(fā)生的醫(yī)療費,患方也不構(gòu)成不當?shù)美?/p>
相反,在醫(yī)療損害責任糾紛中,扣除基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付部分,僅只將患方自付部分醫(yī)療費作為損失,那么事后醫(yī)療機構(gòu)是否有向基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報告并退還相關款項?基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金又是否向醫(yī)療機構(gòu)行使追償權(quán)?顯然都沒有,如此,顯然醫(yī)療機構(gòu)存在顯著的不當?shù)美?,也違反了任何人不得從自己的不法行為中獲利的基本法理原則,而社保經(jīng)辦機構(gòu)也存在瀆職之嫌。甚至根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條之規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)、社保經(jīng)辦機構(gòu)不排除存在刑事風險。
綜上,本律師認為,應當修改《中華人民共和國社會保險法》,將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對第三人的追償權(quán)僅限于經(jīng)生效法律文書確認的第三人故意造成參保人人身損害且而應負擔醫(yī)療費的情形,如此方能既不與民爭利,又簡化社保經(jīng)辦機構(gòu)工作,不讓醫(yī)療機構(gòu)不當?shù)美?,且能免除保?jīng)辦機構(gòu)工作、醫(yī)療機構(gòu)的刑事風險。
參考文獻:
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