胡佳陽，張 亮，馬 濤，常清文，段 順，楊 植

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

腦卒中是世界上主要的死因之一。頸動脈狹窄是一種重要的動脈粥樣硬化性疾病，可引起腦卒中。動脈粥樣硬化是一種全身性動脈內(nèi)膜慢性炎癥性疾病，其炎癥狀態(tài)與患者預(yù)后不良有關(guān)[1]。一些循環(huán)炎癥蛋白，如C反應(yīng)蛋白或白細(xì)胞介素-6（IL-6）被鑒定為頸動脈粥樣硬化的可靠生物標(biāo)志物[2]，且白細(xì)胞在一些心血管疾病中作為預(yù)測性標(biāo)志物的意義已多次被指出[3-4]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）和血小板與淋巴細(xì)胞的比值（platelet to lymphocyte ratio, PLR）被認(rèn)為是腦卒中的預(yù)后預(yù)測因子[5]，但它們在頸動脈狹窄方面的意義仍不明確。本文旨在討論P(yáng)LR，NLR在頸動脈狹窄程度方面的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年1月～2019年6月于我院住院，符合納入標(biāo)準(zhǔn)疑診頸動脈狹窄行頸動脈CTA的患者236例作為本研究對象，依據(jù)頸動脈CTA結(jié)果分2組：頸動脈狹窄組，共173例，其中男性105例，女性68例，平均年齡（61.33±9.28）歲；非頸動脈狹窄組，共63例，其中男性31例，女性32例，平均年齡（52.73±9.20）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲；(2)良、惡性腫瘤；(3)急、慢性感染；(4)造影禁忌者；(5)近期手術(shù)外傷史；(6)既往頸動脈手術(shù)病史；(7)全身免疫性疾??；(8)應(yīng)用炎癥抑制藥物。

1.2 方法

1.2.1 一般人口特征收集 入院后收集年齡、體重、身高、性別、收縮壓、舒張壓、吸煙是否、心率，并計(jì)算脈壓差,身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)獲取 所有患者入院后均在次日清晨, 采集空腹外周靜脈血后注入抗凝試管, 密封試管, 送至承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測。

1.2.3 頸動脈狹窄程度的測量 試驗(yàn)依據(jù)《頸動脈狹窄診治指南》推薦，采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)法（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy,NASCET）測量狹窄度, 根據(jù)CT血管造影頸動脈內(nèi)徑縮小程度將頸內(nèi)動脈的狹窄程度分為4級: (1) 輕度狹窄:＜30%；(2) 中度狹窄:30%～69%； (3) 重度狹窄:70%～99%； (4) 完全閉塞:閉塞前狀態(tài)測量狹窄度＞99%。并由兩位醫(yī)生對影像結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，不符合的用非參數(shù)檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)法(r)。繪制PLR和NLR預(yù)測頸動脈狹窄度的受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve, ROC曲線)，并計(jì)算各指標(biāo)的截?cái)嘀?、ROC曲線下面積(are aunder the curve, AUC)、敏感度、特異度，以AUC作為評價績效的指標(biāo)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對照組一般資料比較

與無頸動脈狹窄組比，頸動脈狹窄組年齡，吸煙、血糖、高密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓、脈壓差、PLR、NLR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與無頸動脈狹窄組比，頸動脈狹窄組性別、平均血小板體積、甘油三酯、低密度脂蛋白、心率、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1：

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組一般資料比較

2.2 NLR、PLR水平與頸動脈狹窄程度相關(guān)性分析

頸動脈狹窄組病人PLR、NLR的水平均與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)，見表2：

表2 NLR、PLR水平與頸動脈狹窄程度相關(guān)性分析

2.3 PLR、NLR對頸動脈狹窄的預(yù)測價值

對頸動脈重度及閉塞狹窄者的PLR、NLR進(jìn)行ROC曲線分析及計(jì)算AUC，PLR、NLR均有預(yù)測價值（P＜0.05），PLR的AUC為0.613（95%CI：0.519～0.707），最佳截取值為128.41，靈敏性為63%，特異性為58.7%、NLR的AUC為0.616（95%CI：0.521～0.710），最佳截取值為2.76，靈敏性為52.1%，特異性為74.6%，見表3，附圖：

表3 PLR、NLR對頸動脈重度及閉塞的預(yù)測價值

附圖 PLR和NLR的預(yù)測ROC曲線

3 討論

頸動脈狹窄是一種進(jìn)行性動脈粥樣硬化疾病。頸動脈斑塊的存在使患者有短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險。與冠狀動脈粥樣硬化一樣，炎癥在頸動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中也起著關(guān)鍵作用[6]。炎癥過程導(dǎo)致血管發(fā)生復(fù)雜病變或斑塊的形成，這些病變或斑塊逐漸伸入動脈管腔，導(dǎo)致動脈狹窄和閉塞[7]。雖然斑塊可以穩(wěn)定并且保持無癥狀，但它也可以由于活躍的炎癥而演變成裂縫或破裂，并產(chǎn)生動脈栓塞[8]。

在本研究中，與對照組相比，頸動脈狹窄組年齡、吸煙、血糖、收縮壓、舒張壓、脈壓差、PLR、NLR明顯增加，高密度脂蛋白卻明顯下降（P＜0.05）。性別、平均血小板體積、甘油三酯、低密度脂蛋白、心率、BMI兩組間無明顯區(qū)別（P＞0.05）。年齡、吸煙，血糖、血壓皆是動脈硬化的危險因素，而脈壓差增大也與血管老化僵硬相關(guān)[9]。在以往的觀察研究中，高密度脂蛋白膽固醇水平與心血管疾病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)[10]，既水平越高，風(fēng)險越低，也佐證了在本次實(shí)驗(yàn)中得到的類似的結(jié)論。既往有研究指出，作為血小板活化的指標(biāo)，急性心肌梗死患者的平均血小板體積也有所增加[11]，但本研究發(fā)現(xiàn)兩組間雖然有差別，卻并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析PLR、NLR，其和頸動脈狹窄之間呈正相關(guān)(r=0.253,P＜0.01;r=0.372,P＜0.01)。

PLR作為炎癥和血栓形成之間平衡的指標(biāo)，可能比單獨(dú)的血小板或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更有利。在Kurtul等[12]的研究中觀察到，PLR也與冠狀動脈狹窄的復(fù)雜性有關(guān)。這些結(jié)果支持頸動脈狹窄程度與血小板和白細(xì)胞相關(guān)炎癥的相關(guān)性。血小板參與動脈粥樣硬化相關(guān)慢性血管病變的早期和末期斑塊破裂。動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的血小板通過直接受體-配體相互作用確保白細(xì)胞的復(fù)制，并通過趨化因子增加白細(xì)胞活性[13]。慢性疾病過程中的應(yīng)激導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，此軸的激活導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌增加，淋巴細(xì)胞的相對減少。因此，PLR值的增加可能表明炎癥增加。相關(guān)性分析顯示PLR和頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)，這表明了PLR高的患者比低的患者具有更高的頸動脈狹窄患病率。既往有研究顯示，PLR與頸動脈狹窄百分率呈正相關(guān)(r= 0.250，P= 0.002)[14]，與本文結(jié)論相符，但也有文章指出PLR與有癥狀頸動脈狹窄有關(guān)，但不呈正相關(guān)[15]，可能其通過血管多普勒測量頸動脈狹窄的造成了結(jié)果的不同，這需要進(jìn)一步探討。

NLR被認(rèn)為是頸動脈粥樣硬化斑塊存在和數(shù)量的一個強(qiáng)有力的預(yù)測因子，這些發(fā)現(xiàn)得到了其他研究的證實(shí)[16]，本研究中，NLR和頸動脈狹窄程度之間呈正相關(guān)（r=0.372,P＜0.01）。有研究發(fā)現(xiàn)NLR與頸動脈內(nèi)膜中層增厚之間存在顯著的正相關(guān)[17]。此外，NLR與顱外頸動脈狹窄相關(guān)，與我們的結(jié)果相似，研究發(fā)現(xiàn)NLR值在2.6以上是頸動脈狹窄有癥狀的獨(dú)立預(yù)測因子[18]，鑒于斑塊內(nèi)中性粒細(xì)胞數(shù)量與易破裂動脈粥樣硬化病變的組織病理學(xué)特征相關(guān)，高NLR與癥狀性頸動脈狹窄相關(guān)并不奇怪。也有人假設(shè)NLR反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)的相對活動，中性粒細(xì)胞受到交感神經(jīng)的刺激，淋巴細(xì)胞受到副交感神經(jīng)的刺激，由于自主神經(jīng)系統(tǒng)的失調(diào)影響動脈粥樣硬化發(fā)病[19]，這可能是NLR與頸動脈狹窄的潛在機(jī)制。

根據(jù)2017版《頸動脈狹窄診治指南》，頸動脈狹窄手術(shù)的絕對指征：頸動脈狹窄有癥狀患者,并且無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%[20]。本文以重度及閉塞（狹窄程度≥70%）頸動脈狹窄者的PLR、NLR進(jìn)行ROC曲線分析及計(jì)算AUC，得出PLR、NLR均有預(yù)測價值（P＜0.05），PLR的AUC為0.613，最佳截取值為128.41，靈敏性為63%，特異性為58.7%，與Var?m C等[21]的結(jié)論相符。NLR的AUC為0.616，最佳截取值為2.76，靈敏性為52.1%，特異性為74.6%。也有文章研究表明，NLR在頸動脈斑塊數(shù)量上也有價值，NLR在2.4～3.68之間可預(yù)測出80%的患者的斑塊[16]。在相關(guān)文獻(xiàn)中，NLR≥2.95的患者中性粒細(xì)胞明顯增多，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。這兩個因素都反映了炎癥過程可能在斑塊重塑中發(fā)揮作用[22]。

綜上所述，PLR、NIR與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)，在一定程度上，頸動脈狹窄程度越嚴(yán)重，PLR、NLR比值越大。PLR、NLR在診斷頸動脈狹窄和決定治療的方式上有一定預(yù)測價值和參考意義，是一種廉價方便的診斷方式，也是對影像學(xué)檢查的補(bǔ)充。