丁娟，付沫，嚴玉嬌，劉晁晗

(1.荊州市中心醫(yī)院 護理部，湖北 荊州 434020；2.長江大學醫(yī)學院，湖北 武漢 434023)

危重患者是指在原有或沒有基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急病理生理障礙，需要進行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者[1]。危重患者轉(zhuǎn)運安全一直是國內(nèi)外學者研究的熱點內(nèi)容，院內(nèi)轉(zhuǎn)運可能導致不良事件的發(fā)生[2]，2015年“患者轉(zhuǎn)運”已被列為美國醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的10大患者安全問題之一[3-4]。危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運存在風險，文獻[5]報道轉(zhuǎn)運相關(guān)不良事件總的發(fā)生率為21.2%～67.9%，嚴重不良事件發(fā)生率為4.2%～9.1%。國內(nèi)外頒布的轉(zhuǎn)運指南[3]試圖規(guī)范危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程，降低轉(zhuǎn)運風險，提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量，然而沒有具體的實施方法[6]，不能直接應(yīng)用于臨床實踐。本研究以JBI循證衛(wèi)生保健模式[7]為理論指導，通過證據(jù)總結(jié)，制訂臨床質(zhì)量審查指標，進行障礙因素和促進因素分析，為危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的證據(jù)臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 通過調(diào)查本醫(yī)療機構(gòu)2018年12月至2019年3月危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運80人次的現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果顯示危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運相關(guān)不良事件總的發(fā)生率為33.75%，危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的管理不容樂觀，與國內(nèi)外的管理規(guī)范均存在差距。因此確定危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中存在的循證問題為：基于循證的危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運干預(yù)最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床實踐存在差距？

1.2 構(gòu)建團隊 成立多學科團隊，由利益相關(guān)人群組成，共18人，包括護理部主任1名，負責對整體方案進行統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，分管醫(yī)療業(yè)務(wù)副院長1名，急危重癥科室主任/副主任2名，120急救中心主任1名，麻醉科主任1名，急危重癥科室正副護士長4名，危重癥?？谱o士4名，循證方法學人員4名。

1.3 獲取證據(jù) 本研究按照 PIPOST 程式將問題結(jié)構(gòu)化并制訂檢索策略，根據(jù)證據(jù)的6S模型“由上至下”查找證據(jù)[8]。使用計算機檢索英國醫(yī)學雜志(the British Journal of Medicine，BMJ)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane library、循證醫(yī)學指南、歐洲醫(yī)學會(European society of intensive care medicine,ESICM)、蘇格蘭學院際指南網(wǎng)(National Integrated Cancer Network Scottish Intercollegiate Guideline(SIGN)、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫內(nèi)關(guān)于危重患者轉(zhuǎn)運的相關(guān)證據(jù)，證據(jù)類型包括最高臨床決策支持、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識、專家建議。檢索時限為建庫至2019年7月25日。由2到4名循證方法學人員對文獻進行質(zhì)量評價，結(jié)合專業(yè)人士的判斷，對符合標準的文獻資料進行提取。共納入15篇文獻，其中最高臨床決策支持1篇、指南5篇、系統(tǒng)評價5篇、證據(jù)總結(jié)2篇、專家共識及建議2篇。

1.4 評價證據(jù) (1)文獻質(zhì)量評價：對于納入指南的質(zhì)量評價標準采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(2012版)(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)[9]進行量化評分。該量表共6個領(lǐng)域，23個主要條目。結(jié)合各領(lǐng)域得分及最后判斷分為3級：6個領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦，即為A級。得分<60%的領(lǐng)域，且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，需不同程度修改完善后推薦使用，即為B級。得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，由于制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦，即為C級。對于納入的系統(tǒng)評價采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)質(zhì)量評價工具[10]進行評價。對于納入的證據(jù)總結(jié)采用納入證據(jù)所依據(jù)的原始研究進行質(zhì)量評價的方式評價證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量，即證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價應(yīng)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標準進行質(zhì)量評價，量性研究采用JBI 2016評價工具進行評價。對于納入的專家共識采用JBI專家共識的質(zhì)量評價工具(2016版)進行評價。(2)評價證據(jù)條目：提取納入文獻中的證據(jù)，采用 JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)確定證據(jù)的推薦級別(A 級推薦或 B 級推薦)[11]。組織項目團隊成員18人召開現(xiàn)場工作會議，每人對49條證據(jù)逐一進行FAME屬性的評價，確定該證據(jù)是否被納入。

1.5 制定證據(jù)臨床審查指標及基線審查 審查指標應(yīng)有效、可信、可測量，且應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果指標[12]。本研究小組成員經(jīng)過兩輪討論，最終確定證據(jù)臨床審查指標，并擬定相應(yīng)的資料收集方法，對荊州市某三級甲等醫(yī)院危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運進行臨床實踐現(xiàn)況基線審查。

2 結(jié)果

2.1 納入的證據(jù) 本研究相關(guān)證據(jù)分別從危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的轉(zhuǎn)運人員資質(zhì)及培訓、轉(zhuǎn)運設(shè)備、轉(zhuǎn)運計劃、轉(zhuǎn)運交接等四個方面進行總結(jié)，共納入證據(jù)49條。

2.2 制定的審查指標及審查方法 根據(jù)納入的證據(jù)，研究小組制訂了 22條臨床審查指標，并逐條確定審查指標的審查對象和資料收集方法，見表 1。

表1 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運循證護理審查指標及審查方法

2.3 基線審查結(jié)果 本次審查對象為2019年 11月 1日至11月 30日入住荊州市某三級甲等醫(yī)院并進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運的48名危重患者；同時納入該院危重患者排名前15位的相關(guān)病區(qū)(重癥醫(yī)學科、急診醫(yī)學科、神經(jīng)外科等科室)316名醫(yī)務(wù)人員作為基線審查對象，以評價醫(yī)護人員對危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的最佳證據(jù)的知曉情況?；€審查結(jié)果顯示：大部分審查指標依從性較低，其中審查指標1、2、3、7、8、11、21等均為0；醫(yī)護人員受傳統(tǒng)理念的影響，對危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的最佳證據(jù)認知不足。

2.4 障礙因素分析方法 基于基線審查結(jié)果，項目組成員將臨床依從率<60%的審查指標列出并進行障礙因素分析，提出相應(yīng)的促進策略，見表2。

表2 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運障礙因素分析及對策

3 討論

3.1 審查指標的制訂和障礙分析是證據(jù)臨床應(yīng)用的關(guān)鍵 實現(xiàn)證據(jù)臨床應(yīng)用是系統(tǒng)連續(xù)的過程，具體包括證據(jù)獲取、應(yīng)用審查、證據(jù)引入、效果評價共4個步驟。證據(jù)應(yīng)用審查是證據(jù)能否有效運用于臨床的關(guān)鍵步驟[13]。審查指標應(yīng)具備有效性、相關(guān)性、可行性、靈活性，并緊緊貼合各利益相關(guān)人群。危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運是國內(nèi)外常見的護理熱點問題，危重患者各個環(huán)節(jié)間的銜接直接影響急救質(zhì)量[14]，國內(nèi)關(guān)注度也不斷增加，先后發(fā)布了有關(guān)指南和專家共識。然而，當前臨床醫(yī)護人員危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的現(xiàn)狀與最佳證據(jù)存在一定的差距，部分醫(yī)院開展危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的臨床實踐中存在著多項不同程度的阻礙。本研究對危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的實踐證據(jù)進行了全面臨床現(xiàn)狀審查，并且對障礙因素進行科學系統(tǒng)分析，提出相應(yīng)的對策，為證據(jù)臨床應(yīng)用做了充分準備。

3.2 制訂有效策略是促進最佳實踐開展及變革成功的保障 最佳證據(jù)應(yīng)用的過程實質(zhì)上是一場臨床實踐的變革[15]。臨床實踐的改革可能會有多方面的障礙因素，為確保變革的順利開展，需要從系統(tǒng)層面、實踐者層面及患者/家屬層面進行障礙因素的分析，在明確障礙因素的基礎(chǔ)上，確定行動計劃，尋求可利用的資源，發(fā)展有效的應(yīng)對策略，使變革的驅(qū)動力大于抵抗力，促進變革成功。因此，評估證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化過程中的障礙因素并采取有效策略是促進最佳實踐開展及變革成功的關(guān)鍵。本項目中16條審查指標的基線審查結(jié)果均 <60%，部分指標的依從性為0，說明證據(jù)與臨床實踐存在一定的差距，需要制訂有效的行動策略來促進證據(jù)向臨床實踐轉(zhuǎn)化。