劉盎，羅云，張欣，田慶秀，李云峰，曹文禎

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 急診科，山東 濟南250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 護理部；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 婦科；4.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科)

急診科是醫(yī)院中病種最多、重癥患者最集中、搶救任務(wù)最重的科室，同時又兼具災(zāi)難醫(yī)學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的特性。如何在有限的實習(xí)輪轉(zhuǎn)期間，讓實習(xí)護士掌握更多的?？浦R和急救技能，培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)急能力，提高急診科的臨床教學(xué)質(zhì)量，已成為臨床護理教學(xué)的重要課題?；趫F隊教學(xué)法(team-based learning，TBL)是美國俄克拉荷馬州立大學(xué)的Michaelsen教授[1]提出并命名的一種新型教學(xué)法，是在PBL(problem-based learning，PBL)教學(xué)基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新的一種有助于促進學(xué)習(xí)者團隊協(xié)作精神、注重人的創(chuàng)造性、靈活性與實踐特點的新型成人教學(xué)模式[2]，強調(diào)以學(xué)生為本、團隊學(xué)習(xí)、教師精講為一體[3]。雨課堂是清華大學(xué)與學(xué)堂在線共同研發(fā)的一款集微信與電子幻燈于一體的網(wǎng)絡(luò)智能教學(xué)終端[4]，通過智能推送、動態(tài)學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)采集和即時分析，實現(xiàn)基于數(shù)據(jù)的教學(xué)決策、實時全面的教學(xué)評價、全過程的交流互動和個性化的資源推送[5]。因此，我院急診科將基于雨課堂的TBL教學(xué)法應(yīng)用于護理本科臨床教學(xué)中，嘗試構(gòu)建科學(xué)、高效的急診科臨床教學(xué)模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2019年7-11月在我院急診科實習(xí)的120名護理本科生作為研究對象，其中男生16名，女生104名，年齡20～24歲。按入科時間分為對照組和觀察組，2019年7月29日至9月22日實習(xí)的60名為對照組，2019年9月23日至11月17日實習(xí)的60名為觀察組。所有護生實習(xí)期均為4周。帶教老師選擇工作年限5年以上并且具有良好教學(xué)能力的護師或主管護師。兩組學(xué)生年齡、性別、入科前理論、操作成績等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即護生入科后由各組帶教老師“一對一”帶教，實習(xí)期間由帶教老師進行床旁教學(xué)8次(每周2次，教學(xué)內(nèi)容包括急診預(yù)檢分診、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性有機磷中毒、多發(fā)傷、休克、呼吸困難、人工氣道)、理論講座4次(每周1次，教學(xué)內(nèi)容包括心肺腦復(fù)蘇、急性胸痛、急性腹痛、急性中毒)、操作培訓(xùn)4次(每周1次，培訓(xùn)內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、電除顫、洗胃、簡易呼吸器的使用)、護理查房1次(選擇臨床典型急危重癥案例)等。理論知識以集中傳統(tǒng)講授為主，操作技能培訓(xùn)由帶教教師集中示教，實習(xí)生以小組形式練習(xí)，教師再進行指導(dǎo)，護理查房在實習(xí)最后一周由各小組護生自行選擇臨床典型案例進行。

1.2.2 觀察組 保留床旁教學(xué)，教學(xué)次數(shù)和內(nèi)容同對照組，但理論講座、操作培訓(xùn)和護理查房采用基于雨課堂的TBL教學(xué)法，具體如下。

12.2.1 教學(xué)準備 所有帶教教師均經(jīng)過培訓(xùn)，能熟練掌握雨課堂的使用方法，并根據(jù)教學(xué)計劃集體備課，編制TBL教學(xué)案例，討論教學(xué)方案，準備學(xué)習(xí)資料，設(shè)計好需要護生重點解決和討論的問題，最后做成雨課堂課件。本研究共編制心搏驟停、急性胸痛、急性腹痛、急性中毒4個TBL教學(xué)案例，每周培訓(xùn)1次。護理查房為小組團隊共同任務(wù)，每周1次，每次TBL教學(xué)前輪流指定一組護生選取臨床實際相關(guān)典型案例，組員分工合作準備護理查房PPT。

1.2.2.2 教學(xué)實施 (1)每周培訓(xùn)前帶教老師將TBL教學(xué)案例相關(guān)的資料和思考題通過雨課堂工具中的推送發(fā)給觀察組護生，推送資料包括視頻、文字、圖片、思考題等，如病例資料、心肺復(fù)蘇的操作視頻、簡易呼吸器四部六閥的圖片、臨床指南和專家共識等，讓學(xué)生課前預(yù)習(xí)。帶教老師通過雨課堂后臺了解學(xué)生的預(yù)習(xí)情況。(2)帶教老師在雨課堂創(chuàng)建課程和班級后，觀察組學(xué)生掃二維碼進入雨課堂并簽到，同時老師將課件同步至學(xué)生微信端；(3)預(yù)習(xí)認定測試。包括個人預(yù)習(xí)認定預(yù)測與團隊任務(wù)預(yù)測兩部分，帶教老師在雨課堂上向?qū)W生發(fā)送個人預(yù)習(xí)認定測試題，測試時間15 min,教師在自己手機端瀏覽答題情況和試題分析，了解學(xué)生的知識掌握情況。團隊測試用案例分析，回答3～4道綜合性題目，以急性胸痛為例，教師要求學(xué)生結(jié)合案例，分組討論分析通過預(yù)檢分診對患者病情分級分區(qū)如何劃分？判斷患者的擬診斷是什么？如何鑒別致命性危重疾病如主動脈夾層、急性心肌梗死或肺栓塞？確診前需要做哪些查體和輔助檢查？搶救護理程序有哪些？各小組討論得出一致意見時提交答案。最后統(tǒng)計個人與團隊測試題的總成績。(4)應(yīng)用類練習(xí)。小組匯報病例進行護理查房，教師進行提問、引導(dǎo)及講評，簡要歸納重點內(nèi)容，并進行相關(guān)知識延伸拓展。其他小組護生還可通過雨課堂的彈幕功能將自己的疑問或見解發(fā)送至大屏幕上，全體護生一起討論。操作培訓(xùn)次數(shù)和內(nèi)容同對照組，方法如下：首先，護生根據(jù)課前觀看雨課堂推送的操作視頻，提出疑問，教師進行答疑解惑；然后請一名護生操作，其他護生仔細觀察，大膽糾錯，然后教師點評，演示完整的操作流程，并對關(guān)鍵步驟進行詳細講解；最后強化訓(xùn)練，護生邊看雨課堂中推送的標準操作視頻邊練習(xí)，并根據(jù)自己的情況實時改正。(5)培訓(xùn)結(jié)束后，教師收到雨課堂推送的授課小結(jié)，如課堂到課率、本次課程學(xué)生的預(yù)習(xí)、隨堂測試和課后習(xí)題答題情況、對某個知識點的留言和討論等，使教師掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)動態(tài)，給予針對性地答疑、輔導(dǎo)[6]。

1.2.3 評價指標 (1)出科考核成績：出科前2 d由2名總帶教對護生進行考核，考核分值比例：理論知識占40%、操作技能占50%、綜合能力占10%。理論考核由急診科教學(xué)小組統(tǒng)一出題，考核范圍包括急危重癥護理學(xué)相關(guān)知識、病例題和每周培訓(xùn)知識要點等，共100分，對照組和觀察組護生考核的試題不同，但知識點和試題難度基本一致。操作技能考核設(shè)定臨床情景，學(xué)生根據(jù)情景所需的操作技術(shù)進行模擬操作，如心肺復(fù)蘇、電除顫、洗胃、簡易呼吸器使用等，2名總帶教根據(jù)我院操作評分標準進行評分，滿分100分。(2)帶教滿意度：急診科采用統(tǒng)一設(shè)計的帶教滿意度問卷，讓護生匿名填寫，實行雙向測評。(3)教學(xué)方法評價：采用研究者自行設(shè)計的教學(xué)方法評價表，對觀察組護生就該教學(xué)方法能否調(diào)動自主學(xué)習(xí)積極性、增強團隊合作意識、建立急救思維模式、培養(yǎng)評估和綜合判斷能力、提高分析與解決問題能力、提高溝通與表達能力進行評價。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生考核成績比較 觀察組護生理論知識、操作技能及綜合能力均顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組護生考核成績比較

2.2 兩組護生對帶教滿意度比較 觀察組護生對帶教滿意度明顯高于對照組(χ2=4.821，P<0.05)，見表2。

表2 兩組護生對帶教滿意度的比較[n(%)]

χ2=4.821，P<0.05

2.3 觀察組護生對教學(xué)方法評價結(jié)果 共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率100.0%。96.7%(58/60)的觀察組護生認可此教學(xué)方法。見表3。

表3 觀察組護生對教學(xué)方法的評價[n(%)]

3 討論

3.1 基于雨課堂的TBL教學(xué)法提高了護生的實習(xí)成績 實習(xí)護士經(jīng)歷過學(xué)校學(xué)習(xí)，有一定的專業(yè)知識基礎(chǔ)，但基礎(chǔ)水平不一，傳統(tǒng)帶教法統(tǒng)一培訓(xùn)，無法根據(jù)護生現(xiàn)有知識水平進行針對性培訓(xùn)。本研究應(yīng)用雨課堂工具，帶教老師可在手機端實時查看護生整體預(yù)習(xí)情況，由此，動態(tài)掌握學(xué)情，有的放矢地進行教學(xué)，使教學(xué)活動由傳統(tǒng)的“經(jīng)驗驅(qū)動”向“數(shù)據(jù)驅(qū)動”轉(zhuǎn)型,從“先教后學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋葘W(xué)后教,以學(xué)定教”[7]。課堂上教師可通過雨課堂的數(shù)據(jù)反饋和彈幕功能，隨時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，攻克難點,側(cè)重疑點，講深講透，反復(fù)強化，課后發(fā)送習(xí)題并后臺查看答題情況，從而鞏固和加強學(xué)習(xí)效果。TBL教學(xué)法以護生為中心，護生主動參與學(xué)習(xí),教師為引導(dǎo)，以完成臨床實際病例為學(xué)習(xí)任務(wù),促使護生主動完成對知識的探索和操作，從知識簡單記憶、理解到知識轉(zhuǎn)化為技能,對知識的掌握程度更高[8]。因此，基于雨課堂的TBL教學(xué)法提高了護生考核成績。

3.2 基于雨課堂的TBL教學(xué)法提高了護生的綜合能力 本研究結(jié)果顯示，96.7%的觀察組護生認可此教學(xué)方法，對該教學(xué)方法有利于調(diào)動自主學(xué)習(xí)積極性、增強團隊合作意識、建立急救思維模式、培養(yǎng)評估和綜合判斷等方面能力認可度較高。傳統(tǒng)的帶教和培訓(xùn)模式以教師為主體，護生更多是被動的接受知識和機械性地模仿操作，嚴重制約了護生的思維及綜合分析問題的能力[9]。本研究在急診科臨床護理教學(xué)中嘗試將雨課堂和TBL有機結(jié)合，充分調(diào)動起護生的主觀能動性，既通過教育信息化手段，對學(xué)習(xí)資源進行了碎片化與系統(tǒng)化整合，護生利用線上資源進行課前預(yù)習(xí)，提高了自主學(xué)習(xí)能力，課中小組討論和護理查房，護生在發(fā)現(xiàn)、討論與探索的過程中逐漸增強了團隊合作意識，提高了分析與解決問題能力，培養(yǎng)了評估和綜合判斷能力，從而促進護生臨床急救思維模式的建立，使護生樹立起“急”的意識[10]，帶教老師反饋觀察組護生在急診實習(xí)時的急救反應(yīng)能力和搶救配合整體優(yōu)于對照組。

3.3 基于雨課堂的TBL教學(xué)法提高了護生的帶教滿意程度 本研究結(jié)果顯示，觀察組護生對急診科的帶教滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。急診科工作節(jié)奏快，患者病情緊急、變化快，24 h不分晝夜，對實習(xí)護士要求更高、挑戰(zhàn)更大。而護生臨床經(jīng)驗少、?？浦R不足，短時間內(nèi)無法適應(yīng)，容易承受較大心理壓力，產(chǎn)生排斥心理。此外，急診科作為實習(xí)必轉(zhuǎn)科室，護生數(shù)量較多，傳統(tǒng)帶教將所有護生集中培訓(xùn)，不能一一兼顧，因此，護生容易對急診科帶教不滿。該教學(xué)法充分利用線上豐富的教學(xué)資源，讓護生利用手機來學(xué)習(xí)，減少護生因培訓(xùn)時玩手機而走神的機會[7,11]。使用雨課堂創(chuàng)建虛擬班級，形式新穎有趣，護生還可通過在線學(xué)習(xí)教師推送的慕課、微視頻等富媒體資源，打破了學(xué)習(xí)場地和時間的限制，提升了護生的學(xué)習(xí)體驗和效率。雨課堂還將彈幕功能應(yīng)用到課堂，使交流互動更加生動新穎。而TBL以團隊合作為基石，優(yōu)化分工與協(xié)作，討論時氣氛活躍，師生之間互動激辯、思想碰撞、價值重塑，更具挑戰(zhàn)性、刺激性和競爭性，因此，護生對于基于雨課堂的TBL教學(xué)法的帶教滿意度高。

3.4 本研究在臨床護理教學(xué)中存在的問題 該教學(xué)法對臨床帶教老師要求較高，不僅要做好前期教學(xué)準備，將急診科護理實習(xí)大綱中要求學(xué)生掌握的急救知識和操作技能靈活地融入TBL教學(xué)案例中，還要在培訓(xùn)時利用自己的臨床經(jīng)驗和?？浦R，引導(dǎo)學(xué)生思考、分析并解決問題。因此，本研究中的帶教老師均由急診工作5年以上的護師或主管護師擔(dān)任，但如何激勵臨床帶教老師在繁重的臨床工作之外保持帶教積極性是個挑戰(zhàn)，這就要求教學(xué)醫(yī)院應(yīng)完善帶教師資的培養(yǎng)、激勵機制。此外，本研究也存在一定不足，首先未對教師進行滿意度調(diào)查，且研究對象只有本科生，范圍只局限于急診科，因此下一步需要開展多中心大樣本量的研究，并對不同學(xué)歷護生的教學(xué)效果進行分析，來確認該教學(xué)法是否適合普遍性推廣。