萬富貴，梁斐，房輝強(qiáng)，何洪武，歐陽玉斌，莊華偉，馬維疆，曾榮峰

廣東省連州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東清遠(yuǎn) 513400

股骨粗隆間骨折是臨床較為常見的骨折類型，骨折部位在髖部位置，在老年患者中多發(fā)，發(fā)病原因主要在于老年患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的髖部骨折[1]。近年來由于人口老齡化現(xiàn)象加劇，股骨粗隆間骨折在臨床上發(fā)病率逐年增加，以往臨床治療手段以保守治療為主，但致殘率較高，因此目前多使用內(nèi)固定予以治療，效果較佳。手術(shù)治療方法以動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)進(jìn)行，兩種手術(shù)方法在治療中均取得較好效果[2]。但有研究表明，DHS在治療相對(duì)不穩(wěn)定骨折時(shí)效果較差，且PFNA術(shù)中易出現(xiàn)主釘插入困難、骨流失和術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。因此股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)穩(wěn)定性一直存在爭(zhēng)議，股骨粗隆間骨折是否穩(wěn)定主要依靠股外側(cè)肌嵴遠(yuǎn)側(cè)至小轉(zhuǎn)子之間的股骨皮質(zhì)，即外側(cè)壁。但目前對(duì)股骨粗隆間骨折患者內(nèi)固定物選擇何種未有結(jié)論，對(duì)于股骨粗隆間骨折的較危險(xiǎn)患者，在手術(shù)過程中容易發(fā)生醫(yī)源性骨折，因此術(shù)中固定物選擇尤為重要[3-4]。該研究便利選取2019年8月—2020年12月該院收治的70例外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者，進(jìn)行DHS與PFNA治療的對(duì)比分析，選擇最適用于臨床的治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者70例為研究對(duì)象，所有患者簽署知情同意書，該研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)審查通過。結(jié)合患者治療方法不同進(jìn)行分組，對(duì)照組（n=31）和觀察組（n=39）。對(duì)照組患者中，男16例，女15例；年齡60～77歲，平均（73.5±1.8）歲；左側(cè)17例，右側(cè)14例；學(xué)歷水平：高中及以下19例，大專及以上12例；合并明顯骨質(zhì)疏松12例。觀察組患者中，男20例，女19例；年齡在61～80歲，平均（73.1±1.4）歲；左側(cè)20例，右側(cè)19例；學(xué)歷水平：高中及以下19例，大專及以上20例；合并骨質(zhì)疏松17例患者。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為閉合性骨折；②患者首次接受手術(shù)治療；③患者臨床資料完整；④患者術(shù)后隨訪真實(shí)有效。排除條件：①患者因惡性腫瘤引發(fā)的骨折；②患者合并嚴(yán)重的器官功能性障礙；③患者合并凝血功能障礙或感染性疾?。虎芑颊哂忻庖咝约膊。虎莼颊吆喜⒕窦膊』驕贤ㄕ系K；⑥患者不配合治療。

1.3 方法

內(nèi)固定材料選擇國(guó)產(chǎn)DHS和PFNA，手術(shù)方法根據(jù)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)操作，患者取仰臥位，C型臂X線透視下對(duì)患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位。對(duì)照組患者應(yīng)用DHS治療，具體為：選擇股骨上段外側(cè)作為入路做一10～15 cm長(zhǎng)的手術(shù)切口，逐層切下皮下組織和筋膜顯露股骨粗隆及上段，選擇135°導(dǎo)向器，鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針朝向股骨頭頂點(diǎn)，術(shù)中透視保證正中位處于股骨頸下1/3，側(cè)位位于頸正中，TAD值＜25 mm，擰入DHS主釘，安裝套筒鋼板后擰入螺釘。觀察組患者應(yīng)用PFNA治療，具體為：PFNA沿股骨干方向自大粗隆頂端近側(cè)做4～6 cm切口，與外展肌纖維進(jìn)行鈍性分離，以大粗隆頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針鉆入髓腔內(nèi)，開髓后沿著導(dǎo)針逐步插入PFNA主釘，裝置螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行切口縫合和引流，對(duì)所有患者進(jìn)行預(yù)防感染處理。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察圍術(shù)期對(duì)照組和觀察組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間；②根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[5]分析觀察組和對(duì)照組患者在手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分情況，時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，評(píng)分量表包括步態(tài)、疼痛和日常活動(dòng)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高患者功能越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.82，信效度良好。③比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括：患肢直腿離床面時(shí)間、側(cè)臥外展肌訓(xùn)練時(shí)間、抬離床面屈髖屈膝時(shí)間、術(shù)后的部分負(fù)重及完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；④統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、骨折不愈合、螺釘松動(dòng)、拔出、斷釘?shù)取?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表示方式為[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

觀察組患者術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，且優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[（±s），分]

表2 兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[（±s），分]

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2.3 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（±s）

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（±s）

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

外側(cè)壁理論由Yechiel Gotfried于2004年正式提出，特指頭頸骨塊內(nèi)固定物（拉力螺釘或螺旋刀片）在股骨干外側(cè)打入部位的骨皮質(zhì)，為骨折穩(wěn)定性治療提出了新的概念[6-7]。外側(cè)壁在臨床上多為小粗隆基股骨外側(cè)肌嵴的外側(cè)皮質(zhì)部位，在現(xiàn)如今的臨床治療上無論采用何種治療方式都需要經(jīng)過外側(cè)壁向股骨頭頸內(nèi)部打入拉力螺釘，因此外側(cè)壁完整性對(duì)骨折內(nèi)固定具有重要意義[8-9]。在下肢承重及過度負(fù)荷情況下極易發(fā)生外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折，因此外側(cè)壁厚度及有無破裂對(duì)選擇內(nèi)固定材料具有重要意義[10-11]。臨床上常用的內(nèi)固定術(shù)包括DHS與PFNA，其中DHS為臨床上較早應(yīng)用的髓外固定術(shù)，是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年來在應(yīng)用DHS治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)其沒有內(nèi)支撐，易再次導(dǎo)致骨折，且DHS術(shù)中為了更好的將導(dǎo)針置入需將大部分外側(cè)肌群剝離，導(dǎo)致切口長(zhǎng)度增加，增加了患者損傷程度[12-14]。

在該研究中，對(duì)比了DHS與PFNA治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PFNA治療患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于DHS治療，說明PFNA治療可明顯提高患者圍術(shù)期指標(biāo)。有研究顯示，PFNA治療患者手術(shù)時(shí)間為（51±6）min，少于DHS治療的（59±9）min，且患者術(shù)中出血量為（208±19）mL，少于DHS治療的（245±23）mL。該研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)出血量（100.24±10.72）mL少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間（59.25±9.40）min短于對(duì)照組，住院時(shí)間（11.62±2.55）d少于對(duì)照組，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，低于對(duì)照組32.2%（P＜0.05），由此可見，其結(jié)果與該次研究結(jié)果基本一致，究其原因可能為，PFNA治療存在較好的加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用，能較好地完成抗內(nèi)翻畸形與抗旋轉(zhuǎn)，且術(shù)中無需增加切口長(zhǎng)度，也減少了術(shù)中出血的可能性[15-16]。不僅如此，在該研究中顯示，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，但觀察組評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。以往研究中表明，經(jīng)過PFNA治療后，患者術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（70.56±10.06）分，明顯高于DHS治療的（61.28±6.63）分[17]，該研究結(jié)果與其相同，表明PFNA治療作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有較好的防旋系統(tǒng)，可彌補(bǔ)DHS存在的弊端，從物理學(xué)角度上杠桿力臂<動(dòng)力髖螺釘產(chǎn)生的力臂，因此PFNA治療傳遞剪切力時(shí)效率高，穩(wěn)定性和強(qiáng)度也進(jìn)一步提高[18-21]。

在該研究結(jié)果中顯示，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也少于對(duì)照組患者（P＜0.05），說明PFNA治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)更快且安全性更高。以往研究中分析外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA治療與DHS治療對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PFNA組患肢直腿離床面時(shí)間、側(cè)臥外展肌訓(xùn)練時(shí)間及抬離床面屈髖屈膝時(shí)間明顯短于DHS組，且PFNA組術(shù)后的部分負(fù)重及完全負(fù)重時(shí)間分別為（8.3±1.7）周、（12.4±4.5）周，明顯短于DHS的（11.3±3.4）周、（17.2±3.9）周[22]。該研究結(jié)果與其相同，且朱梓賓等[15]研究中顯示，PFNA組治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于DHS組。該研究結(jié)果與其相同，分析其原因可能與DHS治療不可避免地要?jiǎng)冸x外側(cè)壁的股外側(cè)肌、臀中肌、臀小肌等軟組織，破壞了外側(cè)壁，而PFNA治療更加微創(chuàng)，對(duì)折端及外側(cè)壁影響較小，更能保證外側(cè)壁的完整性，和厚度有關(guān)[23]。

綜上所述，外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療方法，相較于動(dòng)力髖螺釘具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率少的優(yōu)點(diǎn)。