劉佳佳，李志金

PDCA循環(huán)主要圍繞計劃、實施、檢查和處理這四個要點，展開一系列的程序化、標準化、科學化的管理方式，通過持續(xù)不斷循環(huán)，達到質(zhì)量改進、科學管理的目的，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理質(zhì)量體系的各個環(huán)節(jié)[1-5]。近年來，隨著我國醫(yī)療費用，尤其是藥品費用的迅速增長，不僅加重患者負擔，還影響醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[6]。自2015年起，從國務(wù)院到河北省衛(wèi)計委，相繼發(fā)布多個有關(guān)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的文件，控制醫(yī)療費用增長幅度貫穿始終[7]。政策的密集發(fā)布體現(xiàn)醫(yī)改的力度，為拓寬醫(yī)改的深度，進一步發(fā)布加強重點監(jiān)控藥品管理的通知，將藥品控費工作做得更加精細化、精準化。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，2017年全面推行公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成。新的醫(yī)改形勢下，醫(yī)療機構(gòu)必須順勢而為，加強機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理，保障藥品合理使用，控制藥品費用不合理增長[8-10]。本研究中河北省眼科醫(yī)院通過采用PDCA法，控制不合理增長的藥品費用，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取河北省眼科醫(yī)院實施PDCA循環(huán)管理前(2018年)、實施PDCA循環(huán)管理后(2019年)門診和住院患者人均藥費及藥品銷售金額作為研究對象。

1.2 方法 按照PDCA實施的步驟進行P-計劃、D-執(zhí)行、C-檢查、A-行動4個階段，具體包括發(fā)現(xiàn)問題、現(xiàn)狀分析、制定目標、解析擬策、對策實施及檢查效果。

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 發(fā)現(xiàn)問題：隨著醫(yī)改政策的不斷深入細化，國家省市相繼出臺關(guān)于重點監(jiān)控藥品和輔助用藥的管理文件，旨在控制不合理藥費增長。回顧性分析我院患者就診人均藥費，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取我院2017年、2018年門診及住院患者就診藥費。發(fā)現(xiàn)2017年我院患者門診人均費用為120.0元，住院人均費用為1 300.2元。2018年我院患者門診人均費用為113.0元，住院人均費用為1 476.5元，且2018年住院患者人均藥費較2017年增幅達13.6%。

1.2.1.2 現(xiàn)狀分析：進一步通過信息系統(tǒng)調(diào)取2019年1-2月與2018年同期患者就診藥費數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2019年較2018年同期門診、住院患者人均就診藥費均有所增加。2019年1月、2月門診人均藥費相比于2018年同期增幅分別為11.3%和8.1%。2019年1月、2月住院人均藥費相比于2018年同期增幅分別為22.6%和19.5%。

1.2.1.3 制定計劃：運用頭腦風暴和魚骨圖分析人均藥費高的原因，使用柏拉圖驗證真因，分析患者人均就診藥費居高不下的主要原因包括：(1)醫(yī)院方面，制度不完善、監(jiān)管力度欠缺；(2)醫(yī)師方面，醫(yī)師開具大處方；(3)藥師方面，藥師對不合理用藥審核干預不到位，點評反饋度不夠，醫(yī)囑審核工作未有效開展[11]；(4)信息系統(tǒng)方面，未能有效攔截大處方；(5)其他原因，藥品價格上漲等。見表1。魚骨圖分析見圖1。根據(jù)真因分析制定相應(yīng)的改進措施：完善藥品管理相關(guān)制度、強化醫(yī)院監(jiān)管，對臨床醫(yī)師進行合理用藥培訓，加強處方審核、開展專項點評，及時反饋不合理情況，利用信息系統(tǒng)攔截大金額處方。

圖1 藥品費用居高不下的魚骨圖分析

表1 我院藥費居高不下的可能原因及占比

1.2.1.4 設(shè)定目標：為切實加強對非治療性輔助藥品及抗菌藥物等重點監(jiān)控藥品的管理，提高醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平，控制醫(yī)藥費用不合理增長，目標設(shè)為實現(xiàn)藥品銷售金額增長不超過8%，患者人均藥費增長不超過5%。

1.2.2 執(zhí)行階段

1.2.2.1 解析擬策：明確目標后，藥劑科所有工作人員集中討論，開展頭腦風暴，并根據(jù)工作經(jīng)驗分別從人、機、料、法、環(huán)五個方面，查找藥費居高不下的原因，最后確定導致藥費居高不下的要因：(1)制度不完善、監(jiān)管力度欠缺，尚未形成一套完善、科學、合理的管理機制與管控流程，因此管控效果也不如預期，難以兼顧平衡。(2)藥師對不合理用藥審核干預不到位，進一步落實處方點評、重點監(jiān)控藥物、輔助用藥使用管理等制度[12-13]。不合理用藥點評模式有待改進，進一步將處方點評工作精細化[14]。(3)醫(yī)師慣性思維開具大金額處方，對醫(yī)師培訓不到位，未能有效落實醫(yī)院相關(guān)管理制度。(4)患者病情需要，或路途遙遠等客觀因素，導致患者希望每次就診開具多日藥量，減少患者就診次數(shù)。

1.2.2.2 對策實施：針對所有的要因分析擬定實施措施。(1)醫(yī)院制定《控費實施方案》和《輔助用藥問題專項整治實施方案》，每月根據(jù)處方點評結(jié)果統(tǒng)計，依據(jù)用藥不適宜情況，對輔助用藥分別采取減量采購、暫停采購及清退藥品等相應(yīng)處理。藥師對貴重藥品用藥適應(yīng)證進行審核，超出規(guī)定適應(yīng)證拒絕發(fā)藥。(2)院領(lǐng)導多次召開合理用藥評價會，對輔助用藥專項整治活動進行安排部署，并在會上進行《輔助用藥問題專項整治實施方案》培訓。我院輔助用藥問題專項整治工作實行院、科兩級責任制，院領(lǐng)導與各科室主任簽訂輔助用藥專項整治責任書。(3)院紀委和藥劑科與藥品配送企業(yè)召開“醫(yī)藥購銷廉政建設(shè)推進會”，醫(yī)院與藥品供應(yīng)商共同簽署《藥品廉潔購銷承諾書》。(4)開展輔助用藥專項點評，查看用藥合理性[15]。我院成立以醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科和藥劑科等多方合作的督導小組，每月由藥師負責抽查并初評病歷，將有異議的處方或醫(yī)囑交由盲評專家組點評，形成最終點評結(jié)果。(5)修訂醫(yī)院《處方點評制度》，創(chuàng)建處方盲評工作模式，成立處方盲評小組，開展門診處方盲評。藥劑科將處方盲評結(jié)果匯總提交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)各臨床醫(yī)師在同一考核周期內(nèi)開具不合理處方次數(shù)分別予以質(zhì)控報告通報、責令整改、談話警告、限制處方權(quán)、暫停處方權(quán)及延遲晉升資格等措施[16]。(6)加強全院醫(yī)師培訓，強化落實醫(yī)院相關(guān)制度，規(guī)范使用輔助用藥，端正工作態(tài)度，避免醫(yī)師慣性思維開具大金額處方。鼓勵醫(yī)師優(yōu)先選擇國家基本藥物和“4+7”帶量采購藥品。(7)通過信息化手段管控，有效限制大金額處方的開具。

1.2.3 檢查階段：通過信息系統(tǒng)調(diào)取門診及住院患者就診人均藥費，對比改進前后的數(shù)據(jù)。經(jīng)過信息系統(tǒng)管控，目前未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師正常工作時間進入便民窗口開藥的現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)在同一天為同一患者開具多張?zhí)幏降默F(xiàn)象。

1.2.4 持續(xù)改進階段：將實施效果的成功經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，使之形成常態(tài)化工作。(1)職能部門加強督導檢查，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和藥劑科等多部門協(xié)作[17]。藥劑科為不合理用藥干預提供精準的藥學技術(shù)支持，如開展處方和病歷點評、藥品用量動態(tài)監(jiān)測及合理用藥宣教，將發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題反饋至醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科作為職能處室，施加行政手段干預臨床不合理用藥。(2)修訂完善處方點評制度等相關(guān)制度，逐步建立處方點評規(guī)范和標準，促進合理用藥。(3)優(yōu)化工作流程，開展處方盲評模式。每月開展合理用藥監(jiān)測，將監(jiān)測結(jié)果通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)全院公示。(4)及時發(fā)現(xiàn)問題，通過HIS系統(tǒng)在線提醒、電話溝通及發(fā)放反饋單等多種形式及時反饋給科室醫(yī)師。通過不斷發(fā)現(xiàn)問題，完善改進措施，做到持續(xù)改進。

1.3 觀察指標 比較實施PDCA循環(huán)前后患者人均就診藥費及藥品銷售金額。

2 結(jié) 果

2.1 患者人均就診藥費 2018年門診和住院患者人均就診藥費分別為113.0元和1 476.5元，經(jīng)過PDCA循環(huán)后，2019年門診和住院患者人均就診藥費分別降至110.2元和1 414.5元，實現(xiàn)患者人均藥費增幅不超過5%的目標。見表2。

表2 實施PDCA循環(huán)前后患者人均就診藥費比較

2.2 藥品銷售金額 2018年門診和住院藥品銷售金額分別為4 094.3萬元和4 212.2萬元，經(jīng)過PDCA循環(huán)后，2019年門診和住院藥品銷售金額分別為4 328.5萬元和4 409.1萬元，實現(xiàn)患者人均藥費增幅不超過8%的目標。見表3。

表3 實施PDCA循環(huán)前后藥品銷售金額比較

3 討 論

目前，國家及各省相繼出臺文件，要求醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范診療行為、醫(yī)?？刭M等降低藥品費用，規(guī)范輔助用藥臨床應(yīng)用，控制醫(yī)療費用不合理增長[18]。但如何建立科學、有效的監(jiān)管模式報道很少，未見PDCA循環(huán)應(yīng)用于藥品控費中。本研究采用PDCA循環(huán)，通過規(guī)范重點監(jiān)控藥品和輔助用藥的合理使用，顯著降低門診及住院患者人均就診藥費，藥品銷售金額的增幅也在可控范圍內(nèi)。在實施PDCA循環(huán)管理中也探索了一些行之有效的管控措施，現(xiàn)將我院管控措施中的亮點介紹如下：(1)制定各項控費和合理用藥文件，全員培訓，定期督查制度落實情況。(2)院紀委和藥劑科與藥品配送企業(yè)召開醫(yī)藥購銷廉政建設(shè)推進會，醫(yī)院與藥品供應(yīng)商共同簽署《藥品廉潔購銷承諾書》。(3)為進一步提高處方點評質(zhì)量，保障處方點評的公正公平性，開展處方盲評新模式，每張?zhí)幏接?名專家盲評，匯總結(jié)果后提交醫(yī)務(wù)科，使處方點評結(jié)果更有說服力。(4)每月對使用金額排名靠前的重點監(jiān)控藥品和輔助用藥品種和醫(yī)師進行內(nèi)網(wǎng)公示，并開展重點監(jiān)控藥品和輔助用藥專項點評，點評結(jié)果提交醫(yī)務(wù)科，并在質(zhì)控報告通報。(5)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和藥劑科等多部門協(xié)作，藥劑科將發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題反饋至醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科作為職能處室，施加行政手段干預臨床不合理用藥。(6)利用信息系統(tǒng)管控，限制醫(yī)師開具大金額處方[19]。

PDCA循環(huán)是管理學中的一個通用模型，是循環(huán)的、持續(xù)向上、永不停止的過程。每一輪PDCA循環(huán)管理干預均能解決一些問題，同時將發(fā)現(xiàn)的問題納入下一輪質(zhì)量管理[20]。本次PDCA循環(huán)結(jié)束后，筆者也發(fā)現(xiàn)一些問題，對比2018年與2019年同期每月門診和住院人均藥費，2019年7-12月較2018年同期均有所下降，2019年1-6月較2018年反而略有上升。分析可能原因是，國家及省市關(guān)于重點監(jiān)控藥品和輔助用藥的文件出臺時間多集中在2019年上半年，制度的落實與效果顯現(xiàn)需要一定的時間，因此下半年患者人均藥費降幅較明顯。

綜上所述，我院通過多部門協(xié)同合作，采取有效的專業(yè)技術(shù)與行政職能相結(jié)合的措施，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，通過規(guī)范重點監(jiān)控藥品和輔助用藥的合理使用，門診及住院患者人均就診藥費顯著下降，藥品銷售金額的增幅也在可控范圍之內(nèi)，重點監(jiān)控藥品和輔助用藥使用趨于合理和規(guī)范，保障了患者的用藥安全，減少了醫(yī)療資源的浪費。