張樹敬，張 燕，胡曉文，高 宇，王清江，盛偉琪#

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院信息科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；4.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

面臨日益嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形勢(shì)，合理應(yīng)用抗菌藥物，降低抗菌藥物選擇壓力是減少細(xì)菌耐藥的一種方式，也是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)控制細(xì)菌耐藥最為重要的手段[1-2]。為減少不必要的抗菌藥物使用，達(dá)到抗菌藥物優(yōu)化合理應(yīng)用的目的，我國(guó)相繼頒布了一系列規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取扎實(shí)管用的措施，加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，對(duì)管理效果進(jìn)行持續(xù)評(píng)估[3]。通常對(duì)抗菌藥物管理的評(píng)價(jià)是針對(duì)單一指標(biāo)進(jìn)行分析，本研究嘗試結(jié)合熵權(quán)和逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)分析多項(xiàng)指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)抗菌藥物管理質(zhì)量，為改進(jìn)管理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集2012—2020年復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診和住院患者抗菌藥物使用情況、手術(shù)名稱及手術(shù)切口類型、微生物送檢等相關(guān)記錄資料。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

查閱文獻(xiàn)，并參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[4]中抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)、要求和《藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》[5]，結(jié)合我院實(shí)際情況選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)。我院抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量在研究年份內(nèi)均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委要求，處方點(diǎn)評(píng)利用電子信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋點(diǎn)評(píng)，以上相關(guān)指標(biāo)沒(méi)有率的變化波動(dòng)，作為恒定值，對(duì)評(píng)價(jià)沒(méi)有影響，未選入質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)。另外，鑒于我院沒(méi)有設(shè)置急診科等實(shí)際情況，急診指標(biāo)缺項(xiàng)，未列入評(píng)價(jià)指標(biāo)。最終依據(jù)數(shù)據(jù)資料的可獲取、準(zhǔn)確性原則，選取4個(gè)維度共10個(gè)可反映抗菌藥物使用合理性的指標(biāo)，進(jìn)行抗菌藥物績(jī)效管理質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3 熵權(quán)TOPSIS法

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)n×m原始矩陣X

對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，建立抗菌藥物管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)n×m原始矩陣X，n=9，m=10(9個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象，10個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo))。

2.2 熵權(quán)TOPSIS法評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 經(jīng)計(jì)算得到熵值和熵權(quán)：抗菌藥物管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的熵值和熵權(quán)見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的熵值和熵權(quán)

2.2.2 經(jīng)指標(biāo)同趨勢(shì)化、均一化及加權(quán)處理后的加權(quán)矩陣Z′：

2.2.3 求最優(yōu)解和最劣解：最優(yōu)解Z+=(0.022 8，0.025 9，0.064 3，0.061 7，0.034 4，0.044 5，0.017 9，0.019 1，0.027 6，0.044 6)；最劣解Z-=(0.022 6，0.021 9，0.056 7，0.060 7，0.028 7，0.023 2，0.014 7，0.013 1，0.019 2，0.037 2)

表3 2012—2020年我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.5 按照上述方法，對(duì)抗菌藥物管理4個(gè)維度指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：2012—2020年我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理4個(gè)維度指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2012—2020年我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理4個(gè)維度指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

抗菌藥物管理工作需要多學(xué)科參與，選擇多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)管理質(zhì)量，整體評(píng)價(jià)能對(duì)管理質(zhì)量進(jìn)行綜合分析。評(píng)價(jià)模型包括秩和比法、TOPSIS法、模糊評(píng)價(jià)法和功效系數(shù)法等。其中TOPSIS法不受數(shù)據(jù)類型限制，能充分利用原始數(shù)據(jù)信息，客觀、真實(shí)地綜合分析評(píng)價(jià)，并且在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力和水平等評(píng)價(jià)方面得到應(yīng)用[6-8]。本研究以易獲取、準(zhǔn)確、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，收集我院連續(xù)9年的抗菌藥物管理數(shù)據(jù)，利用熵權(quán)TOPSIS法進(jìn)行管理質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，抗菌藥物管理質(zhì)量整體呈現(xiàn)改善趨勢(shì)，整體管理質(zhì)量由2012年Ci為0.218 8提高至2020年Ci為0.760 2。變化分為3個(gè)階段：(1)第1階段正處在國(guó)家衛(wèi)生管理部門啟動(dòng)的全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)期間，抗菌藥物管理質(zhì)量取得了一定程度的改善[9-10]。并且國(guó)家衛(wèi)生管理部門發(fā)布的全國(guó)檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度改善[11]。說(shuō)明行政干預(yù)等措施有助于促進(jìn)抗菌藥物管理質(zhì)量的提高。(2)第2階段為2015—2016年，抗菌藥物管理質(zhì)量退步至2012—2013年的水平。可能因?yàn)槿粘Ｔ\療中臨床醫(yī)師對(duì)管理制度和技術(shù)指南規(guī)范的落實(shí)有松懈，而且抗菌藥物管理層面的監(jiān)督、反饋、改進(jìn)等也存在欠缺。國(guó)家衛(wèi)生管理部門調(diào)查了解情況也發(fā)現(xiàn)，專項(xiàng)整治活動(dòng)結(jié)束后個(gè)別醫(yī)院或地區(qū)抗菌藥物使用指標(biāo)有所抬頭，可能是由于缺乏加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制，出現(xiàn)麻痹大意，思想懈怠[12]。2017年，我院繼續(xù)摸索抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的精細(xì)化管理機(jī)制，連續(xù)4年抗菌藥物管理質(zhì)量持續(xù)提升。科學(xué)化質(zhì)量管理模式，專業(yè)技能和行政管理舉措并重，多學(xué)科協(xié)同管理，通過(guò)績(jī)效考核對(duì)薪酬的影響來(lái)引導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用也是落實(shí)管理措施的手段[13]。提高臨床醫(yī)師重視和參與度，在抗菌藥物專業(yè)技術(shù)相對(duì)薄弱的?？漆t(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中可起到一定作用。

通過(guò)對(duì)4個(gè)維度指標(biāo)分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以指導(dǎo)后續(xù)工作安排。我院抗菌藥物使用率在2020年有波動(dòng)，需要密切監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。抗菌藥物使用強(qiáng)度管理是工作重點(diǎn)，我院已采取多輪次的PDCA循環(huán)管理，從目前成效看，仍需要有針對(duì)性地采取措施。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)最高的藥品為頭孢呋辛注射液，與我院外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥以頭孢呋辛為主有關(guān)。左氧氟沙星的DDDs較前降低，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)嚴(yán)格限制氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥,我院規(guī)定其不能作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，2016年后我院左氧氟沙星主要用于粒細(xì)胞缺乏高危患者的預(yù)防用藥或復(fù)雜感染患者的聯(lián)合治療[14]。雖然特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度最高為1.92 DDDs/(100人·d)，但亞胺培南西司他丁的使用強(qiáng)度呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，進(jìn)一步查找原因，發(fā)現(xiàn)個(gè)別外科和經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療存在不合理預(yù)防用藥情況，應(yīng)注意特殊使用級(jí)抗菌藥物的應(yīng)用指征是否充分。替加環(huán)素主要在婦科和重癥監(jiān)護(hù)病房使用，使用指征應(yīng)遵循《替加環(huán)素臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》[15]中的相關(guān)規(guī)定。2019年在我國(guó)上市的頭孢他啶阿維巴坦，對(duì)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌和多重耐藥銅綠假單胞菌所致嚴(yán)重感染有一定療效[16]。目前我院頭孢他啶阿維巴坦主要為重癥監(jiān)護(hù)病房通過(guò)臨時(shí)采購(gòu)使用，1年內(nèi)使用次數(shù)未達(dá)到5次，我院現(xiàn)有抗菌藥物對(duì)感染病原菌的覆蓋尚可，頭孢他啶阿維巴坦尚未納入我院抗菌藥物供應(yīng)目錄。我院接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率優(yōu)于其他醫(yī)院同期水平[17-18]，尤其2018—2020年的送檢率接近或超過(guò)95%，在管理上需進(jìn)一步關(guān)注微生物樣本送檢質(zhì)量。Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥中，用藥療程≤24 h的百分比雖有改善，但仍有很大的下降空間，應(yīng)繼續(xù)作為重點(diǎn)指標(biāo)管理。不同部位Ⅰ類切口手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在差異，頭頸外科和乳腺外科為我院Ⅰ類切口手術(shù)主要科室，預(yù)防用藥率分別在5%和15%左右波動(dòng)，24 h停藥率約為80%；軟組織手術(shù)預(yù)防用藥率在35%左右波動(dòng)，涉及骨、脊柱和婦科的手術(shù)預(yù)防用藥率在40%～50%左右波動(dòng)，24 h停藥率也較低，是我院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥需要關(guān)注的手術(shù)類型。

綜上所述，熵權(quán)TOPSIS數(shù)學(xué)模型質(zhì)量管理評(píng)價(jià)方法充分利用了數(shù)據(jù)本身信息量，綜合多指標(biāo)，能更全面地反映管理水平，熵權(quán)TOPSIS法的評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際工作狀況相符。在科學(xué)管理的基礎(chǔ)上，科學(xué)評(píng)價(jià)抗菌藥物管理質(zhì)量，可為探索適合的管理模式提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平的持續(xù)改進(jìn)，早日實(shí)現(xiàn)真正以專業(yè)技術(shù)來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物，減緩和遏制細(xì)菌耐藥。