樓雨欣 任薇 董博 楊興強 趙蕾 魯雨晴 甘雪琦 岳莉

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院口腔醫(yī)學技術(shù)教研室，成都610041；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院牙周病科，成都610041；3.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院修復科，成都610041

在前牙牙體缺損的美學修復中，常采用樁核冠修復技術(shù)恢復患牙的形態(tài)和功能[1]。當牙體組織大面積缺損時，金屬鑄造樁核和玻璃纖維樁核是臨床應(yīng)用最多的樁核系統(tǒng)。不同樁核材料對修復效果的影響不同[2-3]。玻璃纖維樁具有良好的耐腐蝕性能及美觀性，但強度及與牙體之間的密合性欠佳，存在較高的微滲漏風險[4-5]。鑄造金屬樁核具有良好的物理性能，機械強度高，并且能夠吻合預(yù)備后的根管形態(tài)，與牙體密合度高；且部分金屬材料與牙體組織彈性模量較接近，具有較高的強度和抗折裂能力，能通過核部的形態(tài)變化來恢復基牙形態(tài)或改變牙冠角度。然而，傳統(tǒng)金屬樁核聯(lián)合全瓷冠修復中，由于金屬本身的顏色缺陷會對全瓷修復效果造成不佳影響，尤其是前牙區(qū)美學效果要求較高。如何彌補金屬樁核的美學修復效果一直是口腔修復醫(yī)師面臨的難題之一。本文結(jié)合1 例病例，介紹一種采用CERAMAGE 聚合瓷對金屬樁核進行遮色從而改善前牙金屬樁核聯(lián)合全瓷冠修復體美學效果的方法，該方法可兼顧美學與強度，為大面積缺損患牙的美學修復提供參考。

1 病例報告

1.1 病例資料

患者，女性，31 歲，2018 年3 月以“前牙原烤瓷牙修復不美觀，有異味”為主訴就診。

檢查：口腔衛(wèi)生良好，11、21 牙牙齦探診后出血，11、21 牙烤瓷冠邊緣密合性欠佳，牙齦輕微變色（圖1），牙齒無松動，無叩痛，無冷熱刺激痛。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）顯示11、21 牙曾行根管治療，根管充填尚可，根尖部可見部分暗影；11、21 牙唇側(cè)骨壁不完整，根尖1/2～1/3 段唇側(cè)骨壁缺失，牙根頸1/3有較薄唇側(cè)骨壁（圖2）。

圖1 治療前口內(nèi)檢查Fig 1 Oral eximination before treatment

圖2 治療前CBCTFig 2 CBCT before treatment

1.2 診斷

1）11、21 牙牙體缺損；2）11、21 牙根管治療、烤瓷冠修復后；3）慢性齦炎。

1.3 治療計劃

以終為始，基于數(shù)字化微笑設(shè)計（digital smile design，DSD），結(jié)合“醫(yī)—患—技”綜合意見，確定11、21 牙的理想形態(tài)（圖3）。根據(jù)咬合記錄制作診斷蠟型，檢查前牙協(xié)調(diào)關(guān)系和唇齒關(guān)系，患者滿意。

圖3 DSD方案Fig 3 Programme of DSD

1.4 治療過程

拆除不良修復體后，11 基牙剩余牙體組織尚可，根管內(nèi)保留金屬樁，叩（-），松（-），冷（-）；21 牙剩余牙體組織較少，斷面平齊牙齦，叩（-），松（-），冷（-）（圖4）?；颊吒苤委熞逊€(wěn)定10 余年，根尖暗影無明顯變化，告知患者遠期風險及不同治療方案后，患者選擇行樁核冠修復，并定期隨訪觀察，后期若出現(xiàn)根尖炎癥惡化，需行根尖手術(shù)治療。根據(jù)DSD方案，結(jié)合患牙情況，確定牙周基礎(chǔ)治療后行11、21 牙冠延長術(shù)，再行樁核冠修復。

圖4 拆除不良修復體后口內(nèi)照Fig 4 Intraoral picture after removing the bad prosthesis

切齦成形術(shù)后11、21 牙行暫時冠穩(wěn)定齦緣位置，術(shù)后2月復診牙齦位置穩(wěn)定，牙齦邊緣形態(tài)良好，牙齦無紅腫，探診不出血（圖5）。

圖5 牙周術(shù)后2個月口內(nèi)照Fig 5 Intraoral picture of 2 months after periodontal surgery

去除暫時冠，11 牙曾行樁核修復，故不再重行樁核修復；21 牙殘根，結(jié)合X 線片進行常規(guī)根管預(yù)備。預(yù)備后取模，制作金鉑合金金屬樁核（圖6）。

采用玻璃離子水門汀（3M 公司，美國）完成金屬樁的永久粘接，透明導板指導下進行常規(guī)牙體預(yù)備。于口內(nèi)對金屬樁進行遮色處理，使用椅旁筆式噴砂機（COMCO公司，美國）在0.28 MPa壓力下，與金屬樁表面成45°，以180 目氧化鋁對金屬樁表面進行噴砂處理，噴砂頭距離金屬樁2～10 mm，持續(xù)15 s；清潔并吹干金屬樁表面。隔濕后在樁核表面涂布Primer 金屬處理劑（SHOFU 公司，日本），靜置干燥10 s；于金屬樁表面涂布一層CERAMAGE 瓷聚合體（SHOFU 公司，日本），光照40 s，重復2～3 次至金屬色被完全覆蓋（圖7），千分尺測量底冠中心遮色前后厚度得到聚合瓷厚度為0.2 mm。遮色完成后在口內(nèi)借助Polar-Eyes 口腔微攝偏振鏡進行牙體比色，確定牙本質(zhì)色、明度、色相及飽和度（圖8）。

圖6 金鉑合金金屬樁核Fig 6 Au-Pt alloy post-core

圖7 口內(nèi)金屬樁遮色Fig 7 Shading of metal post-core

圖8 牙體比色Fig 8 Comparing tooth color

圖9 超透氧化鋯底冠Fig 9 Ultra-transparent zirconia bottom crown

患者試戴全瓷冠，邊緣密合，各接觸點合適。與患者充分溝通后，患者對形態(tài)、顏色均滿意。酸蝕后用樹脂粘接劑粘接全瓷冠，拋光后得到最終修復效果（圖11）。

圖10 個性化塑瓷Fig 10 Personalize forming porcelain powder

復診：1 月后復診牙齦狀態(tài)良好，無紅腫，全冠邊緣適合性良好；1年后復診修復體和牙齦狀態(tài)良好，根尖狀況穩(wěn)定（圖12）。

圖11 最終修復效果Fig 11 Final restorative result

圖12 1年后復診效果Fig 12 Restorative result of follow-up visits after 1 year

2 討論

臨床上牙體大部分缺損時，樁核冠是保留殘冠、殘根并恢復其外觀形態(tài)和功能的主要修復方法。目前臨床上廣泛使用的樁核材料主要有纖維樁和鑄造金屬樁。

纖維樁具有優(yōu)良的生物相容性、抗腐蝕性和美學性能，近年來廣泛應(yīng)用于前牙美學修復中，但研究發(fā)現(xiàn)，纖維樁核修復中，常常由于樁的脫落而導致修復失敗[5]；當剩余牙體組織過少時，牙體預(yù)備后不能形成足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，無法為全冠修復提供箍效應(yīng)，從而增加了纖維樁折斷的可能性[6]；纖維樁普遍與根管密合度差，易導致微滲漏，并引起樁核松脫、繼發(fā)齲甚至根尖病變等并發(fā)癥[7-8]。

金屬樁核物理機械性能良好，易精確加工，是大面積牙體缺損修復的最佳選擇[9]。本病例中21牙剩余牙體組織過少，不宜采用纖維樁進行修復，故采用金鉑合金金屬樁核聯(lián)合氧化鋯全瓷冠修復。近年來的研究表明，金鉑合金金屬樁核修復具有良好的機械力學及生物學性能。貴金屬本身具有較好的密合性與延展性，有利于精確加工，可以保證與牙體間的緊密貼合。牙本質(zhì)彈性模量為18.6 GPa，賤金屬或者非貴金屬樁核的彈性模量與牙本質(zhì)彈性模量相差較大，容易在咬合時出現(xiàn)應(yīng)力集中現(xiàn)象，而金鉑合金的彈性模量與牙本質(zhì)匹配性較好，可以降低應(yīng)力集中所致根折的風險[10]。另外，微滲漏是導致修復失敗的主要原因之一，當材料與牙體組織間熱膨脹系數(shù)差異過大時會在二者之間造成微滲漏，金鉑合金的熱膨脹系數(shù)為14.5×10-6·℃-1，與牙體組織的熱膨脹系數(shù)（11×10-6·℃-1）接近，可以有效避免纖維樁引起的微滲漏，從而減少繼發(fā)齲等并發(fā)癥，獲得理想的遠期治療效果。

金屬樁核物理特性、機械強度良好，但美觀效果較差，難以滿足患者的臨床治療需求，尤其是前牙美學修復治療。金鉑合金雖然可很大程度避免非貴金屬離子游離造成的齦黑線以及金屬腐蝕導致的局部牙齦顏色改變[11]問題，但其金屬色仍會透過全瓷冠以及菲薄的齦組織，從而影響全瓷修復體的美學修復效果，限制金屬樁核在全瓷系統(tǒng)中的應(yīng)用；因此，如何減小金屬樁核對牙體修復的美學效果的影響是口腔修復醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。

CERAMAGE 聚合瓷[12]是在樹脂基質(zhì)中加入微細瓷填料的微瓷聚合系統(tǒng)，兼具瓷和樹脂的優(yōu)點。其細微瓷成分的含量超過73%，粒徑約為納米級，微細結(jié)構(gòu)更加均勻，使得其拋光效果顯著；聚合瓷對光的折射系數(shù)與天然牙體較為相似，從而更符合臨床美學要求；此外，由于其中含有微細瓷填料，聚合瓷固化收縮低于0.94%，撓曲強度146 MPa，抗壓強度達到354 MPa，有較強的壓縮強度、耐磨性和較好的邊緣封閉性[13]；同時，該材料的維氏硬度為392～726 MPa，接近于天然牙（450 MPa），對天然牙磨損較小。目前，聚合瓷在臨床中普遍用于制作冠、貼面、嵌體等。研究[14-15]表明，聚合瓷應(yīng)用于嵌體修復時的成功率約為96.8%，且治療后1～2年及遠期隨訪時其外形、色澤、繼發(fā)齲情況等均無顯著改變。

綜合對聚合瓷各項性能的評價，聚合瓷兼顧美學與強度，以及金屬樁核良好的物理機械特性，為改善金屬樁核在前牙修復中的美學效果，促進金屬樁核在全瓷系統(tǒng)中的應(yīng)用，本病例中改用具有瓷不變色特性的CERAMAGE聚合瓷對金屬樁核進行遮色。

有研究[16]表明，在遮色處理的基礎(chǔ)上，使用金屬樁核修復時采用超透氧化鋯制作全冠，可以避免金屬底冠對全瓷系統(tǒng)的影響，其美學效果和強度更適合于臨床應(yīng)用。此外，氧化鋯陶瓷的彈性模量為233 GPa，與金鉑合金彈性模量更接近，有利于應(yīng)力均勻分布，可獲得良好的修復效果。

本病例中，聚合瓷遮色的金屬樁核聯(lián)合超透氧化鋯全冠系統(tǒng)涉及兩個粘接界面：金屬樁核與聚合瓷粘接界面、聚合瓷與氧化鋯粘接界面。為增強兩個界面的粘接強度，筆者進行了以下處理。1）對金屬樁核進行了噴砂及偶聯(lián)劑涂布處理。噴砂可清潔、粗化金屬表面，轉(zhuǎn)動噴砂頭以保證金屬樁表面均被噴砂粗化，增加二者的機械鎖接，從而增強粘接強度；同時，經(jīng)質(zhì)量分數(shù)35%的磷酸聯(lián)合涂布硅烷偶聯(lián)劑處理后，可有效提高聚合瓷和金屬間的粘接強度。2）對于聚合瓷與氧化鋯粘接界面，采用3M U200 粘接樹脂（3M 公司，美國）進行粘接。3M U200 粘接樹脂為一種新型的雙重固化、一步法自粘接樹脂水門汀，臨床操作簡單，粘接效果及顏色長期穩(wěn)定。聚合瓷的基質(zhì)是樹脂，樹脂水門汀與聚合瓷成分近似，便于形成化學結(jié)合，且樹脂水門汀粘接力強，不溶于唾液，故微滲漏小[11]；同時，自粘接樹脂也可以與氧化鋯陶瓷產(chǎn)生良好的粘接抗剪切強度和粘接持久性，取得良好的臨床粘接效果。

本病例對金屬樁進行聚合瓷遮色處理，再采用超透氧化鋯全冠修復，治療結(jié)束后患者上前牙牙體形態(tài)恢復良好，改善了牙齦輕微變色的問題，實現(xiàn)了患者前牙再修復的良好美學和功能效果；避免了金屬樁核行前牙修復導致的透色及不美觀，為金屬樁核聯(lián)合全瓷系統(tǒng)在前牙的應(yīng)用提供了方法，且復診時外形和色澤均無明顯改變，遠期效果理想，具有較大的實踐意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。