夏愷 孫聞天 余麗媛 劉鈞

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，成都610041

上頜寬度不調(diào)是常見的牙頜面畸形類型，臨床上針對上頜寬度不調(diào)的青少年患者所采用的治療方法之一是快速擴弓技術(shù)，即使用矯形力從腭中縫處擴展上頜[1-2]。其理論基礎(chǔ)最早由Angell[3]在1860年提出，后由Haas[4]在百年后將之付諸臨床實踐?，F(xiàn)今，最常見的快速擴弓裝置主要為牙支持式擴弓裝置（Hyrax 式）及牙-組織混合支持式（Haas式）擴弓裝置[5-6]。然而，由于矯形力作用位置的限制，兩者的擴弓效應(yīng)不可能為單純的骨擴展效應(yīng)，還包含牙和牙槽嵴傾斜產(chǎn)生的牙性擴展效應(yīng)。有研究[7]稱，在牙支持式擴弓過程中，牙及牙槽嵴傾斜的發(fā)生率分別為39%～49%及6%～13%。治療中產(chǎn)生過度的牙齒傾斜會導(dǎo)致牙周損傷、牙根吸收等副作用[8-11]。隨著微種植支抗技術(shù)的發(fā)展，基于腭部微種植支抗的骨支持式擴弓裝置也逐步用于臨床以期最大化骨擴展效應(yīng)，并減少諸如牙根吸收等副作用。

牙根吸收病因眾多，發(fā)生機制復(fù)雜。其中已有研究[12-13]表明，過大的矯治力與牙根吸收的發(fā)生存在關(guān)系，受到過大壓應(yīng)力及張應(yīng)力的牙根區(qū)域會產(chǎn)生比輕力對照組更顯著的吸收。由于快速擴弓治療需要在短期內(nèi)施以較強力量[14]，支抗牙存在較高的牙根吸收風險[15]。即使是未直接受力的非支抗牙或單純骨支持式擴弓裝置中的側(cè)后方牙位，也會因上頜骨擴開后腭側(cè)黏骨膜及牙齦纖維的牽拉產(chǎn)生不同程度的牙齒位移及牙根吸收[16-18]。由于不同的快速擴弓裝置傳遞至牙根的力量不同，所帶來的牙根吸收程度是否有差異至今仍不甚明了。本系統(tǒng)評價旨在評估不同類型的快速擴弓裝置對牙根吸收程度的影響，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 材料和方法

本系統(tǒng)評價總體遵循系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報告的條目（preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analysis，PRISMA）聲明要求，并基于此作為方法學(xué)模板。

1.1 方案及注冊

本系統(tǒng)評價未提交注冊。

1.2 納入標準

1）對象：上牙弓狹窄的青少年患者或成年患者，開始治療前牙根周圍無病變及牙根吸收，無系統(tǒng)性疾病。無性別、年齡、種族和社會經(jīng)濟地位限制。

2）干預(yù)：采用2 種及以上設(shè)計類型的帶有螺旋開大器的擴弓裝置進行上頜骨的快速擴弓治療。

3）對照：不同擴弓裝置間相互對照。

4）結(jié)果：通過三維影像分析或組織學(xué)分析判定牙根吸收程度。

5） 研究設(shè)計：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或臨床對照試驗（controlled clinical trials，CCT）、隊列研究、病例-對照研究。

1.3 排除標準

1）研究：動物實驗、綜述、病例報告、評論文章和摘要。

2）對象：患者有顱面綜合征，正畸或正頜治療史?；颊咴诳鞌U治療時同時進行其他正畸矯治器治療。患者既往有支抗牙的根管治療史或修復(fù)史。

1.4 檢索策略

進行電子檢索和手工檢索，檢索過程無語言限制。電子檢索數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、Embase（Ovid）、 CENTRAL（Ovid）、 Web of Science、CNKI、CBM。灰色文獻數(shù)據(jù)庫：SIGEL。檢索時間跨度1974 年至2019 年4 月。使用MeSH 詞及自由詞進行檢索，英文檢索詞包括：“Palatal Expansion Technique”“maxillary expan* OR palatal expan*”“root resorp*”；中文檢索詞包括：“擴弓”“牙根吸收”。檢索日期為2019年4月8日，檢索過程見表1。

1.5 文獻篩選

基于前述納入排除標準進行雙期文獻篩選。首先，排除重復(fù)文獻后，2名研究者通過閱讀文章標題和摘要初步納入文獻。之后，相同的2名研究者閱讀初步納入文獻的全文及參考文獻列表以防檢索遺漏。全過程由2 名研究者獨立進行并于1 期結(jié)束及2 期結(jié)束時交叉核對，不同意見通過與第3名研究者討論解決。

1.6 數(shù)據(jù)提取

所提取數(shù)據(jù)包括：研究類型、樣本量、樣本性別比、平均年齡、擴弓裝置種類、加力策略、上頜骨打開寬度、牙根吸收檢測手段以及相關(guān)的結(jié)果。全過程由2名研究者獨立進行并于提取完成后交叉核對，不同意見通過查閱文獻原文或與第3名研究者討論解決。

1.7 質(zhì)量評價

2 名研究者獨立對所有納入文獻進行偏倚風險評估。對于RCT 研究，評估基于Cochrane 干預(yù)性研究系統(tǒng)評價手冊進行[19]。主要針對以下6 個方面進行評價：序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、測量盲法、不完全結(jié)局數(shù)據(jù)、選擇性報告。對于非RCT研究，本系統(tǒng)評價選用Newcastle-Ottawa 量表[20]進行偏倚風險評估。其評價項目主要包括對象選擇、可比性、結(jié)局共3 個項目，每個項目下設(shè)評價條目（表2）。

表1 檢索策略Tab 1 Search strategy

表2 Newcastle-Ottawa量表條目及標準Tab 2 Items and criteria of Newcastle-Ottawa scale

所有納入文獻根據(jù)證據(jù)推薦等級的評估、制定與評價（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）標準進行評級[21]。

A 級（高質(zhì)量）：隨機臨床試驗或有明確對照組的前瞻性研究；有明確的診斷標準以及結(jié)束指標；有診斷可靠性及可重復(fù)性檢測；使用盲法進行結(jié)局數(shù)據(jù)測量。

B 級（中等質(zhì)量）：隊列研究或有明確對照組的回顧性研究；有明確的診斷標準以及結(jié)束指標；有診斷可靠性及可重復(fù)性檢測。

C 級（低質(zhì)量）：較大偏倚；診斷標準以及結(jié)束指標較不明確；樣本選擇較不明確。

1.8 數(shù)據(jù)整合

采用卡方檢驗對納入文獻數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗。如有異質(zhì)性時（I2＞50%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；反之，則采用固定效應(yīng)模型進行。若納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性過大不能進行數(shù)據(jù)合并，則采用描述性語言解釋結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步篩查出400 項相關(guān)研究，其中共235 篇重復(fù)文獻被移除。2名研究員根據(jù)文獻題目和摘要篩出與本研究相關(guān)的合格文獻15 篇，通過閱讀納入文獻的參考文獻列表納入1篇遺漏文獻。閱讀全文后共排除9 篇研究，其中5 篇文獻由于未報告可用數(shù)據(jù)被排除，1篇文獻由于數(shù)據(jù)為非定量數(shù)據(jù)被排除，3 篇文獻由于無合理對照被排除。最終得到7篇[15-17,22-25]符合該系統(tǒng)評價納入標準的文獻。納入文獻的基本信息及主要結(jié)果見表3 及表4。文獻篩選流程見圖1。

表3 納入文獻的基本信息Tab 3 Characteristics of the included studies

表4 納入文獻的主要結(jié)果Tab 4 The main results of the included studies

續(xù)表4

圖1 文獻篩選流程圖（PRISMA流程圖）Fig 1 The flow chart of study selection（PRISMA flowchart）

2.2 文獻質(zhì)量評價及偏倚風險

納入文獻中，6 篇為前瞻性研究，1 篇為回顧性研究。前瞻性研究中有4 篇為RCT，其中包含2篇[16-17]通常意義上的RCT 及2 篇[22-23]分口試驗，其余2 篇[15,22]前瞻性研究為非隨機同期對照試驗?；仡櫺匝芯繛? 篇[23]回顧隊列研究。根據(jù)GRADE 標準（表5），3 篇[16-17,24]被評級為高證據(jù)質(zhì)量，2篇[23,25]被評級為中等證據(jù)質(zhì)量，2篇[15,22]被評級為低證據(jù)質(zhì)量。偏倚風險評估結(jié)果見圖2。

表5 納入文獻質(zhì)量評價Tab 5 Quality assessment of the included studies

圖2 偏倚風險評估Fig 2 Assessment of risk of bias

2.3 數(shù)據(jù)整合

鑒于納入研究異質(zhì)性來源于試驗設(shè)計差異、加力策略差異及牙根吸收測量指標差異等，不適宜進行數(shù)據(jù)合并，故對所得結(jié)果進行描述性分析。

2.4 結(jié)果描述

2.4.1 骨支持式與其他支持式擴弓裝置對比 共有2篇相關(guān)文獻分析了骨支持擴弓裝置對牙根吸收的影響。其中Kayalar等[16]的研究（RCT，評級A，低偏倚風險）表明，采用牙支持式擴弓的患者相較于骨-牙混合支持式產(chǎn)生較明顯的牙根吸收，尤其在第一前磨牙處。Yildirim等[25]的研究（RCT，評級B，中度偏倚風險）同樣支持此觀點，相較骨支持式而言，牙支持式擴弓裝置會導(dǎo)致根吸收的可能性更高，主要出現(xiàn)在支抗牙根尖及根中1/3，且頰側(cè)吸收較舌側(cè)吸收明顯。

2.4.2 牙-組織混合支持式（Haas 式）與牙支持式（Hyrax 式）擴弓裝置對比 共有4 篇相關(guān)文獻研究了兩者間的差異。Dindaro?lu等[17]研究（RCT，評級A，低偏倚風險）表明，Hyrax式及Haas式擴弓裝置均會導(dǎo)致牙根體積減少，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，值得注意的是，兩者也會導(dǎo)致非支抗牙（第二前磨牙）牙根吸收，程度類似支抗牙第一前磨牙及第一磨牙。Lemos Rinaldi等[23]（回顧隊列，評級B，低偏倚風險）及Erverdi等[22]（非隨機同期對照，評級C，高偏倚風險）的研究同樣表明，二者導(dǎo)致的牙根吸收組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不同于上述研究的是，Odenrick等[15]發(fā)現(xiàn)（非隨機同期對照，評級C，高偏倚風險），Haas 式相較于Hyrax 式可減小頰側(cè)根面吸收的發(fā)生率。另外，Erverdi等[22]及Odenrick等[15]的研究表明，Hyrax 式相較于Haas 式而言，頰側(cè)的吸收陷窩位置會更靠近冠方。

2.4.3 不同固位設(shè)計的牙支持式擴弓裝置間對比Martins等[24]的組織學(xué)研究（RCT，評級A，低偏倚風險）著眼于牙性支抗擴弓裝置的固位體設(shè)計差異（即采用帶環(huán)或鑄造框架與支抗牙連接）對支抗牙牙根吸收的影響，其發(fā)現(xiàn)無論對于牙根吸收的發(fā)生率與牙根吸收陷窩的大小來講，2種設(shè)計間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 擴弓過程中支抗牙的生物學(xué)及生物力學(xué)特性

正畸力或矯形力引起的牙周膜、牙槽骨及牙齒鄰近組織的組織學(xué)改建是正畸治療的生物學(xué)基礎(chǔ)，在擴弓矯形力作用下，支抗牙受壓側(cè)牙周膜發(fā)生透明樣變并分化出破骨細胞，引發(fā)牙槽骨的吸收及透明區(qū)的纖維化改建，張力側(cè)牙周膜受到牽拉并分化出成骨細胞進行牙槽骨改建。此過程中牙齒周圍炎癥微環(huán)境導(dǎo)致正畸牙移動的同時，也提供了牙根吸收的基本條件[26]。在透明區(qū)吸收過程中，巨噬細胞或破骨細胞也會對成牙骨質(zhì)細胞及其產(chǎn)生的類牙骨質(zhì)產(chǎn)生破壞并導(dǎo)致牙骨質(zhì)表面的暴露，進而導(dǎo)致牙根面的吸收。

牙支持式擴弓過程中，由于矯形力施加在牙冠的腭側(cè)，不能加載于牙齒的阻力中心，所產(chǎn)生的力矩會導(dǎo)致支抗牙頰向傾斜移動[27]。此時，牙齒的根尖部及頸部為壓應(yīng)力集中區(qū)，可能會導(dǎo)致牙齒的根外吸收。而骨支持式擴弓裝置可以將矯形力直接施加于腭部的微種植釘，作用位置更加接近上頜骨阻力中心，減小不良反應(yīng)的同時，能更有效地擴展上頜牙弓。

3.2 擴弓治療的年齡考量

快速擴弓的最佳時機為生長發(fā)育高峰期前后，研究[28]稱患者年齡小于12 歲時治療效果及穩(wěn)定性最佳。一旦腭中縫由纖維聯(lián)合轉(zhuǎn)為骨性融合，常規(guī)快速擴弓將失去矯形效果及長期穩(wěn)定性，同時產(chǎn)生明顯的牙槽骨及牙根吸收等不良反應(yīng)[29]。因個體差異，腭中縫閉合出現(xiàn)于15～19歲間[30]，閉合后可采用手術(shù)輔助快速擴弓技術(shù)（surgically assisted rapid palatal expansion，SARPE） 進行骨性擴展。在納入本文的研究中，除Kayalar 等[16]的研究（RCT，評級A，低偏倚風險）因樣本平均年齡為19.4 歲而采用SARPE 外，其余研究的樣本平均年齡分布在11.3～15.2 歲間，為常規(guī)快速擴弓的適宜年齡。通過外科解除骨阻力后的年輕成年患者，腭中縫剩余阻力處于可接受的基線波動范圍內(nèi)，具有與其他研究的可比性，因此仍將Kayalar 等[16]的研究納入本系統(tǒng)評價。

近來有研究者[31-32]稱成年后腭中縫仍存在未完全愈合的現(xiàn)象，并基于此進行了年輕成人微種植體輔助快速擴弓（miniscrew assisted rapid palatal expansion，MARPE）的臨床病例研究，以非手術(shù)的方法實現(xiàn)成人上頜骨寬度的增加[29,33]。因未檢索到成人MARPE與牙根吸收關(guān)系的證據(jù)，在此不作討論。

3.3 不同快速擴弓裝置間的牙根吸收差異對比

3.3.1 骨支持式與其他支持式擴弓裝置之間對比由于骨支持式擴弓裝置的力學(xué)性能優(yōu)勢，其骨性擴弓效果可占總擴弓量的57.5%～77.0%，明顯高于牙支持式的25.6%～42.9%[34]。有2 篇RCT（評級A及評級B）[16,25]對比了兩者間牙根吸收的差異，結(jié)果均支持牙支持式擴弓裝置會導(dǎo)致更高發(fā)生率及程度更明顯的牙根吸收。值得注意的是，由于上頜骨擴開后腭側(cè)黏骨膜及牙齦纖維的牽拉，骨支持式擴弓裝置中的上頜側(cè)后方牙也會因牽拉力的存在產(chǎn)生不同程度的牙齒位移及牙根吸收。

由于需要微種植釘?shù)妮o助，骨支持式擴弓裝置存在種植體周圍炎及植體松動脫落的風險。但鑒于上腭存在黏膜角化且骨質(zhì)良好，周圍炎及松動風險相對較小[35-36]。盡管上述證據(jù)表明，骨支持式擴弓裝置可產(chǎn)生較少的牙根吸收，但醫(yī)師同時也須面對微種植釘?shù)念~外費用問題及損傷腭側(cè)恒牙胚等風險，臨床使用時需權(quán)衡利弊以最大化患者利益。

3.3.2 Haas 式與牙Hyrax 式之間以及不同固位體設(shè)計之間對比 不同于牙支持式（Hyrax 式）擴弓裝置，牙-組織混合支持式（Haas 式）由于在腭部存在樹脂基托，理論上可以將較大的矯形力分散至腭部，使支抗牙的受力減小[15,22,24,37]。但3 篇文獻[17,24-25]（評級分別為A、B、C，其中1篇為RCT）的結(jié)果表明，兩者所導(dǎo)致的牙根吸收程度的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。另有2 篇文獻[15,22]（評級均為C）從組織學(xué)角度分析了牙根吸收發(fā)生率及陷窩的具體位置，結(jié)果表示，Hyrax 式的頰側(cè)根面吸收發(fā)生率更高且吸收陷窩位置更靠近冠方。這可能是由于Hyrax式無腭部基托，從而使支抗牙產(chǎn)生更多的傾斜移動所致，同時因牙槽嵴骨密度較根尖骨密度為大，牙根頰側(cè)靠近冠方的部分會有較根方更明顯的壓應(yīng)力集中[15]。綜合上述觀點，現(xiàn)有的高質(zhì)量證據(jù)仍傾向于Haas 式與Hyrax 式導(dǎo)致的牙根吸收程度并不會因腭部基托的有無而產(chǎn)生差異。

使用Haas 及Hyrax 式擴弓裝置時需要考慮的另一個問題是固位體的設(shè)計，即采用何種方式將擴弓裝置與支抗牙相連。傳統(tǒng)固位方式主要采用帶環(huán)與支抗牙連接，之后為簡化裝置出現(xiàn)了使用鑄造支架與支抗牙連接的固位設(shè)計。由于后者的支架只與支抗牙的腭側(cè)接觸，支抗牙的受力情況與前者不同，那么是否會因此導(dǎo)致支抗牙牙根吸收的程度差異？納入文獻中1篇RCT（評級A）表明，帶環(huán)式與鑄造框架式Hyrax快擴裝置導(dǎo)致的牙根吸收程度的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[24]。但由于該研究樣本量較少（n=9），此結(jié)論仍需更大樣本的高質(zhì)量研究驗證。

3.4 腭中縫矢狀向“V”型打開對牙根吸收的影響

由于上頜骨后部存在翼腭縫阻力，在進行快擴治療時患者會出現(xiàn)不同程度的腭中縫“V”型打開，即矢狀向上腭中縫擴展程度由近中至遠中逐漸減小[38-39]，并由此導(dǎo)致上頜遠中的牙性擴弓效應(yīng)所占比例較骨性擴弓效應(yīng)為大[40]。相應(yīng)地，位于遠中的牙齒傾斜會較近中更明顯，牙根吸收理論上會更為嚴重。共有2篇相關(guān)文獻涉及了腭中縫的“V”型打開，Kayalar等[16]的研究（RCT，評級A，低偏倚風險）表明，骨-牙混合支持式及牙支持式均會導(dǎo)致腭中縫的“V”型打開，但研究缺乏組內(nèi)近遠中牙齒牙根吸收對比。Dindaro?lu等[17]（RCT，評級A，低偏倚風險）發(fā)現(xiàn)，Hyrax及Haas式均會導(dǎo)致腭中縫的“V”型打開，但二者導(dǎo)致的牙根吸收程度在第一前磨牙、第二前磨牙及第一磨牙間進行組內(nèi)對比時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？偟膩碇v，快速擴弓不可避免地會導(dǎo)致腭中縫的“V”型打開，但是否會因此導(dǎo)致牙根吸收差異仍然存疑。

本系統(tǒng)評價根據(jù)已有證據(jù)得出結(jié)論：1）相比于其他快擴裝置，骨支持快擴裝置可產(chǎn)生較小程度的牙根吸收（1 篇高質(zhì)量研究，1 篇中等質(zhì)量研究）；2）牙-組織混合支持式（Haas 式）與牙支持式（Hyrax 式）擴弓裝置導(dǎo)致的牙根吸收程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（1 篇高質(zhì)量研究、1 篇中等質(zhì)量研究、1 篇低質(zhì)量研究），不同固位體設(shè)計（帶環(huán)式與鑄造支架式）的Hyrax式快擴裝置導(dǎo)致的牙根吸收程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（1篇高質(zhì)量研究）；3）腭中縫矢狀向“V”型打開對牙根吸收的影響需要高質(zhì)量文章進一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。