袁志瑤 鄒習(xí)宏 戴霖霖 敖慧芝 李厚軒

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周病科，南京210008

牙根折裂是指常發(fā)生于后牙牙根的一種非外傷性的牙根折斷現(xiàn)象，臨床上分為非根管治療相關(guān)的原發(fā)性牙根折裂和根管治療相關(guān)的繼發(fā)性牙根折裂，影像學(xué)可表現(xiàn)為縱形、橫形和斜形，其病因較為復(fù)雜，與咬合創(chuàng)傷、重度磨耗、根管治療、嚴(yán)重牙周疾病等有關(guān)[1-2]。隨著大錐度根管擴(kuò)挫器械的應(yīng)用，繼發(fā)性牙根折裂作為根管治療后并發(fā)癥越來越常見[3]。上頜第一磨牙牙根折裂發(fā)生率較高[4]，且臨床癥狀復(fù)雜，常常伴有牙周、牙髓等癥狀，若無法盡早確診會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)一步進(jìn)展，未確診前，患者可能反復(fù)接受不必要的治療。發(fā)生于頰根與腭根的根折，其后續(xù)治療方案也可能有所不同，因此早期診斷、定位根折部位十分重要。有多項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了磨牙根折好發(fā)部位，對(duì)臨床診療具有一定提示作用，但對(duì)于上頜第一磨牙，其牙根折裂的好發(fā)部位尚無一致定論，且研究樣本量均較小。由于牙根折裂通常發(fā)生部位隱蔽，傳統(tǒng)的數(shù)字化X線片可診斷移位明顯的根折患牙，但由于磨牙存在影像重疊等問題，二維影像無法精確地反映其根周解剖結(jié)構(gòu)，常常造成漏診。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）具有圖像分辨率和清晰度高、放射劑量小等優(yōu)勢(shì)，可以對(duì)患牙在冠狀、矢狀、軸向位進(jìn)行三維圖像分析，避免影像的重疊，在牙根折裂的診斷中有極大優(yōu)勢(shì)[5]。大量文獻(xiàn)[6-7]表明，CBCT對(duì)牙根折裂的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到84%～100%。

因此，本研究擬通過CBCT影像分析上頜第一磨牙牙根折裂的發(fā)生部位、類型、方向，以及其在原發(fā)性和繼發(fā)性牙根折裂中的分布差異，為上頜第一磨牙牙根折裂的早期診斷、根折定位等臨床診療工作提供流行病學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收治的上頜第一磨牙牙根折裂患者257名的274顆患牙，其中男性142名，女性115名。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)CBCT影像學(xué)診斷為牙根折裂的患牙；2）CBCT能清晰反應(yīng)患牙牙根折裂部位及方向者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）外傷性根折牙齒；2）CBCT無法明確診斷的牙根隱裂者。

1.2 影像學(xué)檢查

使用南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院放射科New Tom VGi型CBCT（New Tom公司，意大利）掃描根折患牙，分別在冠狀位、矢狀位、軸位觀察牙根折裂的類型、折裂部位、折裂方向。

牙根折裂判斷標(biāo)準(zhǔn)：CBCT影像顯示牙根存在明顯低密度折裂影像，牙根連續(xù)性中斷，斷端與牙周間隙貫通，伴或不伴有斷端的移位；對(duì)于移位不明顯、存在金屬或根管充填材料者，應(yīng)排除偽影，需在至少2個(gè)方位平面上，至少2層以上斷面存在連續(xù)的低密度折裂影像方可判斷為牙根折裂。

牙根折裂方向判斷標(biāo)準(zhǔn)：橫折，連續(xù)2層以上存在牙根橫向低密度折裂影像，牙根連續(xù)性中斷；斜折，連續(xù)2層以上存在斜向低密度折裂影像；縱折，連續(xù)2層以上存在與牙根長(zhǎng)軸方向平行的低密度折裂影像。

1.3 影像判讀

所有納入的牙根折裂CBCT影像均由放射科醫(yī)師診斷，放射科上級(jí)醫(yī)師審核出具診斷報(bào)告，篩選診斷報(bào)告明確為牙根折裂病例，再由2名牙周病科醫(yī)師雙軌復(fù)核判讀，獨(dú)立判斷根折類型、部位、方向等臨床特征（2名醫(yī)師復(fù)核結(jié)果：對(duì)折裂牙根判讀一致性檢驗(yàn)的Kappa值=1，對(duì)折裂類型判讀的Kappa值=0.85），不一致者已與第3名上級(jí)醫(yī)師討論讀片，共同達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙根折裂患者的一般信息

本次研究共納入257名患者（274顆患牙），其中男性142例（55.3%），男性平均年齡（57.3±11.7）歲，女性115例（44.7%），女性平均年齡（56.1±11.9）歲。在274顆牙根折裂的上頜第一磨牙中，作為主訴牙就診的164例（59.9%），通過CBCT檢查發(fā)現(xiàn)牙根折裂的非主訴牙110例（40.1%）；就診科室中，牙根折裂患牙在牙體牙髓科就診的128例（46.7%），牙周病科54例（19.7%），種植及修復(fù)科44例（16.1%）。

2.2 牙根折裂特征分析

在274顆牙根折裂的上頜第一磨牙中，各牙根發(fā)生折裂的比例如表1所示。折裂牙根數(shù)共298個(gè)，其中腭根149個(gè)（50.0%），近中頰根123個(gè)（41.3%），遠(yuǎn)中頰根26個(gè)（8.7%）。

表1 上頜第一磨牙折裂牙根的構(gòu)成比Tab 1 The composition ratio of fractured roots of maxillary first molar

在上頜第一磨牙原發(fā)性和繼發(fā)性牙根折裂中，發(fā)生折裂的牙根分布存在差異，繼發(fā)性牙根折裂好發(fā)于近中頰根（52.7%），而原發(fā)性牙根折裂常見于腭根（56.1%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。遠(yuǎn)中頰根折裂的比例最低。

表2 上頜第一磨牙原發(fā)性和繼發(fā)性牙根折裂中折裂牙根分布的差異Tab 2 Different distribution of fractured roots be‐tween spontaneous and secondary root frac‐tures of maxillary first molar

進(jìn)一步分別對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性牙根折裂中，近中頰根和腭根的折裂類型、方向等臨床特征進(jìn)行分析，結(jié)果如表3所示。在繼發(fā)性牙根折裂中，牙根縱裂為最常見的折裂類型：近中頰根繼發(fā)性折裂共49例，其中發(fā)生縱裂者36例（73.5%）；腭根繼發(fā)性折裂共34例，其中發(fā)生縱裂者20例（58.8%）。在原發(fā)性牙根折裂中，近中頰根仍常見為牙根縱裂（59.5%），而腭根常見為縱形（40.9%）和斜形折裂（40.9%）。發(fā)生頰腭向和近遠(yuǎn)中向縱裂的比例也存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中腭根常見為近遠(yuǎn)中向牙根縱裂，而近中頰根常見為頰腭向牙根縱裂。在橫形牙根折裂中，近中頰根好發(fā)于頸1/3處，腭根常見于頸1/3和根中1/3。

表3 上頜第一磨牙腭根和近中頰根折裂部位、方向的分析Tab 3 The prevalent location and direction of palatal and mesial buccal root fractures of maxillary first molar

3 討論

本研究納入274顆牙根折裂的上頜第一磨牙，通過CBCT分析牙根折裂的類型、部位、方向和根管治療情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在根管治療相關(guān)的繼發(fā)性牙根折裂和非根管治療相關(guān)的原發(fā)性牙根折裂中，折裂牙根的分布存在差異。牙根折裂患牙主要接診科室為牙體牙髓病科、牙周病科，這與牙根折裂主要表現(xiàn)為牙周、牙髓癥狀[8]而就診有關(guān)。在牙根折裂患牙中，59.9%的患牙因出現(xiàn)各種臨床癥狀因而作為主訴牙進(jìn)行CBCT檢查，但有40.1%的患牙非主訴患牙，在排查其他患牙疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)牙根折裂，提示由于牙根折裂早期癥狀不明顯，臨床中仍有大量的牙根折裂病例未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

對(duì)于上頜第一磨牙牙根折裂的好發(fā)部位，目前文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果尚無一致定論。莊燕茹等[9]、楊柳青[10]、林梓桐等[11]均在不同樣本中對(duì)磨牙牙根折裂情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在上頜第一磨牙中腭根發(fā)生根折的比例較高。王琳琳[12]分析了50例上頜第一磨牙根折病例后發(fā)現(xiàn)，近中頰根折裂比例較高（64%），且折裂方向以縱折多見（82%）。本研究納入274顆牙根折裂的上頜第一磨牙，樣本量較前研究相對(duì)較大，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在原發(fā)性牙根折裂中，腭根折裂比例（56.1%）高于近中頰根（36.1%）和遠(yuǎn)中頰根（7.8%）；然而在繼發(fā)性牙根折裂患牙中，近中頰根折裂的比例（52.7%）高于腭根（36.5%）和遠(yuǎn)中頰根（10.8%），提示近中頰根折裂的發(fā)生可能與根管治療中的醫(yī)源性因素有關(guān)。由于牙根縱裂為最常見的折裂類型，因此進(jìn)一步對(duì)牙根縱裂患牙的臨床特征進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性牙根縱裂好發(fā)于近中頰根，這與Yoshino等[13]的研究結(jié)果一致。

研究[14]表明，根管治療各環(huán)節(jié)均可能對(duì)牙根抗折性能產(chǎn)生影響，增加牙根折裂的風(fēng)險(xiǎn)。本文發(fā)現(xiàn)在上頜第一磨牙原發(fā)性牙根折裂中，腭根折裂比例較高，這是由于腭尖作為功能尖，所承受的咬合力較大，更易發(fā)生由創(chuàng)傷性咬合力造成的折裂[15]。然而在繼發(fā)性牙根折裂中，近中頰根折裂比例增加，考慮是由于近中頰根為扁根，常有頰腭向的雙根管及聯(lián)通根管的峽區(qū)[16]，并且近中頰根根管較腭側(cè)根管更易發(fā)生彎曲[17]，在根管治療后導(dǎo)致牙根抗折性能降低更為顯著，更易發(fā)生頰腭向折裂。因此，臨床上需更多地關(guān)注近中頰根的根管預(yù)備方法、器械選擇，盡可能控制根管治療中醫(yī)源性因素[18]；對(duì)根管治療后的上頜第一磨牙，在其冠修復(fù)過程中當(dāng)進(jìn)一步考量冠外形、力學(xué)分布等因素，減少對(duì)近中頰根產(chǎn)生應(yīng)力的集中，降低根管治療后上頜第一磨牙近中頰根折裂風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，本研究提示上頜第一磨牙近中頰根牙根縱裂常見為頰腭向，而腭根常見為近遠(yuǎn)中向，這對(duì)于部分早期CBCT無法確診，需要進(jìn)一步翻瓣手術(shù)或內(nèi)窺鏡探查的牙根縱裂患牙，為探查隱裂部位、方向提供了一定流行病學(xué)依據(jù)，但這仍需要更大樣本量的研究或Meta分析進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。