宋丹丹 王亮

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 鄭州 450052

舌根囊腫多以咽部異物感或梗阻感為主訴就診，在組織病理學(xué)上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些囊腫包含內(nèi)胚層和中胚層成分［1］。手術(shù)是治療舌根囊腫的主要手段。支撐喉鏡下舌根囊腫切除術(shù)和低溫等離子射頻消融術(shù)［2］、經(jīng)頸外切口舌骨上徑路舌根囊腫切除術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式。但目前很少有關(guān)于經(jīng)口徑路與頸外徑路舌根囊腫切除術(shù)療效的對(duì)比研究?；诖耍覀冮_(kāi)展了本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討經(jīng)口徑路與頸外徑路舌根囊腫切除術(shù)的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。納入2015-09—2019-09間我科行舌根囊腫切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有程度不等的咽部異物感、咽喉疼痛、聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)，并經(jīng)電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)舌根囊腫：舌根處半球形、囊狀、灰白色或白色隆起，表面光滑（圖1、4）。（2）CT檢查結(jié)果示：舌根部囊狀水樣密度病變，邊界清，與舌骨無(wú)連接，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化（圖3、6）。MRI結(jié)果示：舌根部囊性占位（圖2、5）。超聲檢查排除異位甲狀腺。（3）病理證實(shí)為舌根黏液性囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重肺部及心腦血管疾病的患者。（2）合并喉部其他病變者。根據(jù)手術(shù)入路的不同分為經(jīng)口徑路組和頸外徑路組。

1.2 手術(shù)方案氣管插管全麻，取仰臥位，頭部后仰，消毒、包頭、鋪巾。經(jīng)口徑路組：保護(hù)牙齒，經(jīng)口置入支撐喉鏡，暴露舌根，探及舌根囊腫，以低溫等離子探頭沿其基底部完整切除腫物。創(chuàng)面止血后，觀察無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)畢。頸外徑路組：于頸前舌骨平面做8㎝（兒童3～5 cm）的橫切口，逐層切開(kāi)暴露舌骨。沿舌骨上方切開(kāi)舌骨肌群，進(jìn)入咽腔。探及腫物后，完整切除囊腫。生理鹽水沖洗術(shù)腔，仔細(xì)止血，觀察無(wú)活動(dòng)性出血，縫合舌骨及舌骨肌群。置入高負(fù)壓引流管，分層縫合頸闊肌、皮下組織及皮膚。術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)（1）患者的臨床資料：性別、年齡、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、氣管切開(kāi)率、住院時(shí)間）。（2）隨訪1～3 a期間的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。平均手術(shù)時(shí)間屬于定量資料，且符合正態(tài)分布及方差齊性，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；住院時(shí)間屬于定量資料，符合正態(tài)分布但不滿足方差齊性，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；術(shù)中出血量屬于連續(xù)性定量資料，且數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；是否復(fù)發(fā)、是否氣管切開(kāi)屬于定性資料，采用χ2的精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床資料研究周期內(nèi)共納入43例患者，其中經(jīng)口徑路組25例、頸外徑路組18例。2組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)口徑路組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均少（短）于頸外徑路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

2.2 2組患者的氣管切開(kāi)率及隨訪期間的復(fù)發(fā)率經(jīng)口徑路組患者的氣管切開(kāi)率低于頸外徑路組，復(fù)發(fā)率高于頸外徑路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組氣管切開(kāi)率及復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3 討論

舌根囊腫的報(bào)道不多見(jiàn)且以個(gè)案報(bào)道較多［3-4］，手術(shù)方式也多以介紹一種為主。舌根囊腫因?yàn)檠装Y或機(jī)械因素使黏液腺管阻塞而致黏液潴留［5］。囊腫位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，往往就診時(shí)已較大，甚至可能累及舌肌、會(huì)厭或咽側(cè)壁［6］。舌根囊腫不僅可引起咽部異物感，囊腫足夠大時(shí)還能引起喉鳴音、吞咽和呼吸困難，甚至還可影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和導(dǎo)致急性、危及生命的氣道阻塞和進(jìn)食限制［7-9］。有研究表明舌根囊腫為甲狀舌管囊腫的特殊類型［1，6，10］，藥物治療往往效果不佳，故應(yīng)以手術(shù)治療為主。但因其位置深、組織脆、血供較豐富，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)面較大，手術(shù)難度大，術(shù)中易發(fā)生出血，切除不干凈易復(fù)發(fā)［11］。而且術(shù)后可由于繼發(fā)出血、嚴(yán)重的水腫導(dǎo)致呼吸困難，有時(shí)需氣管切開(kāi)［12］。張英等［13］通過(guò)對(duì)比研究得出結(jié)論：顯微喉鏡下低溫等離子射頻治療舌根囊腫較直接喉鏡舌根囊腫切除術(shù)的術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低。薛建軍等［14］應(yīng)用CO2激光治療舌根腫物8例患者中2例分別于術(shù)后5個(gè)月和7個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率大于本研究中頸外徑路組。Tornari C等［9］討論了低溫治療舌根部腫物的潛在并發(fā)癥包括潰瘍、吞咽困難、血腫和膿腫形成等，舌根射頻消融術(shù)后頸前部腫脹的患者應(yīng)懷疑有甲狀舌管囊腫感染的可能。

本研究結(jié)果顯示，頸外徑路組術(shù)后復(fù)發(fā)率較經(jīng)口徑路組低。分析其原因在于：（1）舌根囊腫手術(shù)部位較深，支撐喉鏡下操作困難，囊腫未能切除干凈。（2）與疾病本身的侵犯范圍及舌根囊腫的類型有關(guān)。Forte等［1］對(duì)舌根囊腫進(jìn)行了新的分類：Ⅰ型囊腫局限于喉，囊腫壁僅由內(nèi)胚層組成，可經(jīng)內(nèi)鏡處理。Ⅱ型囊腫超出喉的范圍，進(jìn)一步分兩種，一種僅有內(nèi)胚層，另一種有內(nèi)胚層和中胚層。舌根囊腫屬于甲狀舌管囊腫的一種特殊類型。對(duì)于第Ⅱ種類型，存在囊壁向下延伸至舌骨及頸前的可能，向氣管壓迫可致呼吸困難，它的解剖位置允許囊腫向各種結(jié)構(gòu)較弱的區(qū)域膨脹生長(zhǎng)，囊壁不易切除完整。（3）有些舌根囊腫呈分支狀分布或囊腫管道感染，囊壁不易切除完整。本研究經(jīng)口徑路組中有9例復(fù)發(fā)，其中6例為于外院行經(jīng)口徑路術(shù)。3例為于我院首次行經(jīng)口徑路術(shù)后，均行二次手術(shù)（頸外徑路）未再?gòu)?fù)發(fā)。頸外徑路組僅1例4歲男性患兒于我院首次行頸外徑路術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)皮下線結(jié)反應(yīng)，術(shù)后1 a復(fù)發(fā)，考慮系囊腫管道感染所致。囊壁的完整切除是防止并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素［15］，而經(jīng)口徑路不能保證囊壁的完整切除，殘留囊壁不久有可能生長(zhǎng)而復(fù)發(fā)率較高。

本研究經(jīng)口徑路組的氣管切開(kāi)率小于頸外徑路組。其原因?yàn)椋海?）經(jīng)頸外切口術(shù)中需牽拉周圍組織，對(duì)周圍組織損傷較大可導(dǎo)致喉水腫。（2）術(shù)中靜脈損傷導(dǎo)致回流障礙，頸部組織疏松易發(fā)生組織水腫及血腫壓迫氣管為引發(fā)呼吸困難。并不是經(jīng)口徑路就可完全避免氣管切開(kāi)，本研究經(jīng)口徑路組中仍有1例患兒第二次復(fù)發(fā)進(jìn)行了術(shù)中氣管切開(kāi)。其原因考慮該進(jìn)路舌根部位置較深，暴露及操作困難，會(huì)厭、舌根等部位黏膜較疏松，極易引起出血及舌根水腫可導(dǎo)致喉阻塞［16］；且喉部黏膜下神經(jīng)豐富，手術(shù)刺激也會(huì)引起痙攣［17］。

經(jīng)口徑路組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量小于頸外徑路組，其原因?yàn)椋侯i外徑路解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，血管及神經(jīng)較豐富。術(shù)中為嚴(yán)密止血，以及防止舌下神經(jīng)損傷引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙、舌神經(jīng)損傷引起的舌麻木、瘢痕導(dǎo)致的舌活動(dòng)和咀嚼功能障礙等，術(shù)中解剖、游離、止血等過(guò)程均較經(jīng)口徑路費(fèi)時(shí)［18］。而住院時(shí)間小于頸外徑路組的原因是，經(jīng)口徑路組的創(chuàng)傷小、對(duì)組織破壞小，患者術(shù)后恢復(fù)較快。

兩種入路術(shù)式均應(yīng)注意避免術(shù)中發(fā)生舌下神經(jīng)損傷引起的患側(cè)舌肌癱瘓及萎縮引發(fā)運(yùn)動(dòng)功能障礙、雙側(cè)舌下神經(jīng)受損時(shí)導(dǎo)致的完全性舌麻痹［9］，以及瘢痕導(dǎo)致的舌活動(dòng)及咀嚼功能障礙［14］。有研究表明行直接喉鏡檢查時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)囊腫破裂致窒息風(fēng)險(xiǎn)。故在全麻插管及直接喉鏡檢查前，應(yīng)備齊長(zhǎng)柄穿刺抽吸針、氣管切開(kāi)包及硬性支氣管鏡以備急需［19］。

綜上所述，與頸外徑路組比較，經(jīng)口徑路組具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、氣管切開(kāi)率低、患者恢復(fù)快，以及頸部無(wú)切口瘢痕等優(yōu)勢(shì)；但其復(fù)發(fā)率較頸外徑路組高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、醫(yī)院條件和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等予以選擇?？紤]患者美觀及發(fā)聲因素的訴求，首次手術(shù)宜采用經(jīng)口徑路；對(duì)于復(fù)發(fā)多次手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜者、囊腫特別巨大者、頸經(jīng)短粗和舌體肥大者，以及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等困難氣道插管者，應(yīng)選擇頸外徑路。