于文俊 林權(quán)泉 馮 琳 張海鐘 席 慶

舌根位于口咽前壁，相對于口咽后壁和側(cè)壁，其解剖位置隱蔽，經(jīng)口直視下手術(shù)盲區(qū)較多，為口咽部經(jīng)口手術(shù)棘手的區(qū)域[1]。為使術(shù)野暴露充分，在安全邊緣內(nèi)切除腫瘤，通常選擇開放性手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，強調(diào)減少外科手術(shù)侵襲性，這一趨向推動了機器人輔助手術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用[2]。美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)于2009 年12 月批準(zhǔn)了TORS(transoral robotic surgery，TORS)可選擇性的用于頭頸部良性和惡性腫瘤[3]。目前，我國開展TORS 的單位較少，且集中在耳鼻咽喉頭頸外科。在口腔頜面外科領(lǐng)域缺乏關(guān)于舌根部TORS 手術(shù)流程和安全性、有效性的總結(jié)。中國已提前進入老齡化社會，老年患者比重增加，該群體往往難以耐受開放性手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，TORS 的發(fā)展為其提供了手術(shù)治療的可能，但是當(dāng)前老年人舌根腫物TORS 方面的研究仍是空白，亟待更多的經(jīng)驗總結(jié)。現(xiàn)回顧性分析我院TORS 治療的舌根部腫物病例，為舌根部腫物的臨床診治提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 對2018 年9 月～2020 年10 月期間解放軍總醫(yī)院口腔科開展的11例達(dá)芬奇機器人經(jīng)口切除舌根部腫物患者的臨床資料進行回顧性分析研究(表1)，其中男性8例，女性3例，中位年齡39 歲。所有患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 達(dá)芬奇機器人經(jīng)口切除舌根部腫瘤患者的臨床資料

1.2 術(shù)前檢查與評估 ①纖維喉鏡檢查了解舌根部腫物的范圍以及與會厭及周圍組織的關(guān)系；②舌根MRI 或增強CT 評估腫物大小、界限，與血管、神經(jīng)及重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系；③頸部淋巴結(jié)超聲檢查了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；④結(jié)合觸診判斷腫物性質(zhì)、界限、浸潤深度。

1.3 手術(shù)流程

1.3.1 手術(shù)設(shè)備 達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，直徑12mm 的30° 3D 內(nèi)鏡鏡頭，直徑8mm 的單極電凝電切雙用電鏟，直徑8mm 的馬里蘭鉗及針持，戴維斯開口器(Davis Retractor)或FK 開口器(Feyh-Kastenbauer Retractor)。

1.3.2 體位及麻醉 患者取仰臥位，肩部盡量墊高，頭后仰。麻醉盡可能選擇經(jīng)鼻腔插管，注意選用加強管。

TORS 適應(yīng)證及禁忌癥部分參考房居高等[4]經(jīng)口切除咽喉腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)。

適應(yīng)證：①舌根部位的非血管來源的良性腫物；②T1、T2 期舌根惡性腫瘤；③患者腫瘤經(jīng)口可獲得良好的暴露；④無全身麻醉禁忌癥；⑤術(shù)前影像學(xué)檢查與術(shù)中探查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；⑥患者自愿行機器人手術(shù)，并同意必要時轉(zhuǎn)為開放式手術(shù)。

禁忌證：①患者開口度＜4cm；②伴有不可切除的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶；③需要切除超過50%的舌根或口咽壁；④頸椎疾病，無法保持頭后仰體位；⑤伴有心肺功能障礙或嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受全麻手術(shù)；⑥不能耐受舌根及咽部術(shù)后嗆咳的患者。

1.3.3 腫物暴露 置入Davis 開口器，暴露舌根部的病變位置；如果術(shù)前評估舌根腫物侵犯會厭或下咽側(cè)壁，則需使用FK 開口器。視情況也可選用牽拉固定舌體的方式進行腫物的暴露，選用加長加寬壓舌板壓迫暴露舌根及腫物。

1.3.4 床旁機械臂系統(tǒng)就位 將機械臂塔置于手術(shù)臺右側(cè)，與患者縱軸成30°，從患者右足側(cè)推入，并將達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的30°3D 鏡頭朝向患者頭側(cè)插入觀察孔，1 號臂插入主操作孔，置入直徑8mm 單極電切電凝雙用電鏟，2 號臂插入于副操作孔，置入8mm 馬里蘭無創(chuàng)手術(shù)鉗[5]。

1.3.5 手術(shù)過程 以馬里蘭手術(shù)鉗輕提舌根腫物表面，在腫瘤邊緣外做切口，惡性腫瘤界限為1.0cm～1.5cm，良性腫瘤沿著舌內(nèi)肌與腫瘤之間分離[1]。良性腫瘤注意切開黏膜至肌層，繼續(xù)剖開肌層，到達(dá)腫物表面，沿腫物表面仔細(xì)分離，完整切除腫物，術(shù)畢，沖洗止血，視出血情況曠置創(chuàng)面或使用可吸收線縫合。惡性腫瘤則術(shù)前通過影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡結(jié)合觸診評估舌根惡性腫瘤的深度，口腔鱗癌的安全手術(shù)切緣，一般認(rèn)為在肉眼下癌灶外1cm 的正常組織處。腺樣囊性癌(Adenoid cystic carcinoma,ACC)的切除范圍：腫物前緣離界溝尚有1.5cm 者行半舌根切除，接近界溝不到1.5cm者作半舌根加舌體后部切除。舌根癌越過界溝侵入舌體者作半舌根加半舌體切除，若再侵犯舌外肌則加行舌外肌起止段一起切除。因現(xiàn)在機器人開展舌根腫物切除仍處于早期階段，在病例選擇時常選擇切除范圍較小的腫物。舌根部ACC 的發(fā)生可能與舌根部小涎腺分布多且ACC 來源于小涎腺的潤管有關(guān)。其局部生長方式均為向組織內(nèi)浸潤，呈界限不清的腫塊，手術(shù)切緣不易達(dá)無瘤狀態(tài)而致局部復(fù)發(fā)。手術(shù)后應(yīng)常規(guī)行輔助放療，預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

頸部淋巴結(jié)清掃的手術(shù)適應(yīng)癥和清掃范圍與傳統(tǒng)開放手術(shù)一致，可以在TORS 操作前或操作后進行。本研究患者術(shù)前影像學(xué)檢查與術(shù)中探查均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故未同期行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后在恢復(fù)室清醒恢復(fù)，常規(guī)帶管返回病房，所有患者均未行氣管切開，亦未送入重癥監(jiān)護室觀察。術(shù)后24h 心電監(jiān)護。

1.5 觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)中統(tǒng)計術(shù)野暴露時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后統(tǒng)計局部有無出血、血腫、呼吸困難、神經(jīng)功能損傷、術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)[6]。術(shù)后根據(jù)病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況請腫瘤科會診決定是否放療或放化療，根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[7]，對于局部切緣陽性或T2 以上或N2 以上的患者均建議放療或化療。術(shù)后通過門診、電話等方式隨訪，復(fù)查喉鏡、MRI等指標(biāo)，觀察有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況。

2.結(jié)果

本組11例舌根部腫瘤患者均在達(dá)芬奇機器人輔助下經(jīng)口入路順利切除病變，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。術(shù)野暴露平均用時40.9min，平均手術(shù)時間為42.5min，平均出血量34.5ml，患者術(shù)后平均住院時間2.9d。術(shù)后輔助放療4例。術(shù)后切緣均為陰性，術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。本次入組11例患者均未行氣管切開，兩組患者術(shù)后未出現(xiàn)氣道梗阻、神經(jīng)功能損傷的癥狀。術(shù)后隨訪8～33 個月，中位隨訪時間21 個月，未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，證實了TORS 切除舌根腫瘤的安全性及有效性。

3.典型病例

患者，男性，61 歲，因舌根部無痛性腫物8 月余入院?；颊咴氜D(zhuǎn)各地多家醫(yī)院就診，考慮腫瘤位置的特殊性，均建議行開放式下頜骨劈開入路?；颊呖紤]開放性術(shù)式對面容的影響，拒絕手術(shù)。于我院就診要求行達(dá)芬奇經(jīng)口機器人手術(shù)。術(shù)前喉鏡示：舌根見一櫻桃大小腫物，表面欠光滑。舌根MRI 檢查提示：舌根部外生性腫塊(圖1)。達(dá)芬奇機器人經(jīng)口暴露腫物(圖2)，完整切除腫物(圖3)，術(shù)后病理回報：中低分化鱗狀細(xì)胞癌?；颊咝g(shù)后第二天恢復(fù)語言吞咽功能，經(jīng)口入路面頸部未遺留手術(shù)瘢痕(圖4)，患者美觀滿意度高。隨訪10 個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)(圖5)。

圖1 術(shù)前舌根MRI 影像

圖2 達(dá)芬奇手術(shù)鏡下腫物圖像

圖3 術(shù)中腫物標(biāo)本大體觀

圖4 患者術(shù)前術(shù)后正面像對比

圖5 術(shù)后舌根CT 影像

4.討論

舌根部腫瘤相對較少見，文獻報道的主要有淋巴系統(tǒng)腫瘤、鱗癌、小涎腺腫瘤、舌根異位甲狀腺及瘤樣變、神經(jīng)鞘瘤等[1]。舌根部惡性腫瘤大多是鱗狀細(xì)胞癌(SCC)，其次是唾液腺腫瘤[8]。

舌根或累及舌根的惡性腫瘤因解剖位置深在隱蔽，發(fā)生于此區(qū)的腫瘤往往起始隱匿，臨床癥狀不具特異性。舌根部惡性腫瘤常發(fā)生于被覆淋巴組織豐富的黏膜上皮，故具有腫瘤分化程度較低、黏膜下浸潤范圍廣、侵襲性強、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高等特點[9]，并且舌根咽側(cè)解剖位置深在，前外側(cè)均有下頜骨升支部阻擋，增加了完整切除腫瘤的困難，治療十分棘手?；谝陨咸攸c，選擇合適的手術(shù)入路方式是提高腫瘤切除率及患者術(shù)后生存率的關(guān)鍵。

目前舌根部腫瘤根據(jù)腫瘤性質(zhì)、大小、浸潤范圍及是否擴散主要選擇的手術(shù)方式有開放手術(shù)切除和經(jīng)口入路切除兩種，目前常采用的開放性術(shù)式有中線入路、咽側(cè)入路及舌骨上咽旁進路[10]，以上手術(shù)方式具有術(shù)野清晰、暴露清楚等優(yōu)勢，但也在不同程度上以犧牲破壞周圍正常組織為代價，因入路附近解剖關(guān)系復(fù)雜，往往伴有較大的創(chuàng)傷，易導(dǎo)致術(shù)后愈合時間較長及相應(yīng)功能的減低甚至破壞，可能產(chǎn)生各種相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥(咬合紊亂、口內(nèi)外瘺、易術(shù)后感染等)，以及頸面部遺留較大的手術(shù)瘢痕等缺點，對于患者術(shù)后功能恢復(fù)和生活質(zhì)量有較大的影響。

經(jīng)口微創(chuàng)入路具有諸多優(yōu)勢：無明顯的頸面部手術(shù)瘢痕，氣管切開率低，無需切開頸部健康的帶狀肌和舌骨等組織，避免了頸部和咽腔的溝通，咽瘺、切口感染發(fā)生率低、吞咽功能損傷少。因此，近年來，經(jīng)口入路微創(chuàng)外科開展明顯增多，成為良性和早期惡性頭頸腫瘤的重要治療手段。但是經(jīng)口入路也有諸多局限性，腫瘤暴露欠佳、光線不足、神經(jīng)血管損傷風(fēng)險大、腫瘤包膜破裂概率高、將開放入路的一類切口變?yōu)槎惽锌诘热秉c，大部分學(xué)者建議僅限于切除腫瘤較小、向口腔凸出特別明顯的非血管性來源的良性腫瘤。

2006 年O′Malley 等[11]經(jīng)過一系列的動物實驗和尸體上的模擬手術(shù)，首次將機器人輔助外科手術(shù)應(yīng)用于切除舌根腫瘤，術(shù)中舌根腫瘤被完全切除，切緣陰性，出血控制良好且未出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥。2011 年Kayhan 等[12]進行了達(dá)芬奇手術(shù)機器人輔助的舌根部腺樣囊性癌切除術(shù)，術(shù)中采用經(jīng)口入路，半年內(nèi)未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，證實了經(jīng)口機器人進行舌根部腫瘤手術(shù)的可行性。

對于一些舌根部良性腫瘤和早期局限性的惡性腫瘤，TORS 與內(nèi)鏡手術(shù)雖然進入口腔的路徑相同，但在操作精準(zhǔn)、靈活性及穩(wěn)定性方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡手術(shù)，也避免了傳統(tǒng)手術(shù)入路損毀正常結(jié)構(gòu)的缺點。TORS 因其具有三維高清放大10～15 倍的手術(shù)視野，對腫瘤邊緣和血管神經(jīng)更容易辨識和保護；創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、面頸部無遺留瘢痕、美容效果好；7 個自由度的靈活手臂，能夠通過口腔等自然孔道在口咽、喉、顱底等狹窄空間內(nèi)完成精細(xì)的游離、切割、縫合等工作；濾除手部震顫等優(yōu)勢，彌補了經(jīng)口微創(chuàng)入路手術(shù)的不足。

本組11例患者通過TORS 均順利完成舌根部腫瘤切除，術(shù)后隨訪患者美觀滿意度極高，術(shù)后功能恢復(fù)較快。與本團隊同期行開放式手術(shù)相比，TORS 在手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)等方面均具有明顯優(yōu)勢，術(shù)中出血量也遠(yuǎn)低于其他入路方式。綜合來看，TORS 具有明顯的優(yōu)越性。

近年來，我國TORS 也開始穩(wěn)步發(fā)展，主要應(yīng)用于甲狀腺、口咽癌、喉及下咽腫瘤等方面，在舌根部的研究較少。目前本團隊開展的舌根部TORS 主要包括良性的炎癥性病變、腫瘤、囊腫以及腺樣囊性癌和早期的鱗狀細(xì)胞癌。舌根部腫瘤行TORS 對于病例的選擇需要慎重，術(shù)前應(yīng)對臨床和影像學(xué)資料進行仔細(xì)的評估，了解患者病情的發(fā)展。開展早期舌根部的鱗狀細(xì)胞TORS 時不宜選擇腫瘤病變范圍較大的患者，避免因為腫瘤暴露不充分而導(dǎo)致腫瘤切除不徹底。手術(shù)切除范圍是基于腫瘤的范圍及波及的周圍組織結(jié)構(gòu)而定，在完整切除舌根原發(fā)病灶的同時，應(yīng)將受累及的病變結(jié)構(gòu)一并切除，最后根據(jù)缺損大小酌情采用相應(yīng)的修復(fù)方式同期修復(fù)[14]。注意舌根部腫物應(yīng)與異位甲狀腺相鑒別，以免造成誤切后造成甲狀腺功能低下。

目前TORS 的術(shù)中并發(fā)癥主要包括：牙齒、牙齦和唇部的損傷，術(shù)中出血；術(shù)后并發(fā)癥主要包括出血、血腫、舌體麻木、吞咽困難、聲音嘶啞、味覺下降、氣道梗阻和吸入性肺炎等。TORS 常見術(shù)后出血主要發(fā)生扁桃體或舌根[15,16]，本研究中患者均未見術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者只是存在術(shù)后吞咽疼痛、聲音嘶啞等常見術(shù)后反應(yīng)，也證實了TORS 對于老年患者的安全性。術(shù)后一周的EAT-10 及VHI10 量表評分均恢復(fù)至術(shù)前水平，甚至部分患者優(yōu)于術(shù)前水平。TORS 的許多并發(fā)癥是可以通過注意保護未受累的神經(jīng)血管和減少對鄰近正常組織的器械損傷，從而將并發(fā)癥的發(fā)生減至最低。由于TORS 發(fā)展較為緩慢，在Intuitive 所有機器人應(yīng)用領(lǐng)域中，TORS 手術(shù)量是最少的，TORS 的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、后遺癥等尚未完全體現(xiàn)，患者術(shù)后反饋等信息也需要長時間的收集、整理[17]。

我國已進入老齡化社會，舌根腫瘤發(fā)生于老年人的比重日益增加，老年人心肺等各臟器儲備功能降低，易合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險高，且術(shù)后恢復(fù)時間長，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于非老年患者[18]。本研究患者年齡跨度較大，18～69 歲，通過數(shù)據(jù)對比不難發(fā)現(xiàn)，年老患者術(shù)野暴露時間普遍長于年輕患者，這與其身體狀況及軀體增齡性變化相關(guān)。但基于達(dá)芬奇機器人的優(yōu)越性，老年患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血并未因患者年齡而有顯著性差異。手術(shù)過程創(chuàng)傷小，老年患者在術(shù)后第二天可下床活動，避免了長時間臥床形成深靜脈血栓的風(fēng)險，且經(jīng)口進食時間也遠(yuǎn)早于傳統(tǒng)手術(shù)，及早的營養(yǎng)攝取對術(shù)后恢復(fù)也是有利的。當(dāng)然，年老患者由于其呼吸系統(tǒng)器官退行性改變，術(shù)后拔管需更加謹(jǐn)慎，術(shù)前應(yīng)對其呼吸功能進行評估。

因此，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在老年患者的應(yīng)用中是安全可行的，在減小手術(shù)創(chuàng)傷加快術(shù)后恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢。當(dāng)然這項技術(shù)也有一些缺點，需要客觀地衡量。目前尚缺乏前瞻性的隨機對照研究，在適應(yīng)證和禁忌證的把握、術(shù)后生存質(zhì)量數(shù)據(jù)等方面缺乏級別更高的證據(jù)，還需進一步探究。

5.展望

盡管TORS 存在巨大的優(yōu)勢，但仍存在諸多不足，如購置和維護成本較高，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重；術(shù)區(qū)暴露和機器人擺位耗費時間較長，尤其是老年患者隨著年齡增長，頸椎產(chǎn)生的組織學(xué)增齡變化和病理改變，更是給術(shù)區(qū)暴露及擺位增加了難度，但是隨著手術(shù)完成例數(shù)的增加和臨床經(jīng)驗的積累，術(shù)區(qū)暴露用時在逐漸減少，這一問題可以逐步改善；機械臂末端缺乏觸覺反饋，術(shù)者目前只能通過術(shù)者經(jīng)驗以及視覺信息彌補。目前，達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)的手術(shù)器械主要是給泌尿外科和腹部外科設(shè)計的，并無專用的口腔器械。與腔鏡手術(shù)器械相比，還需不斷完善。如5mm 器械雖適合經(jīng)口腔的狹小手術(shù)，但無相似型號的電切和雙極電凝，精細(xì)操作仍受限制[19]。就目前來看，達(dá)芬奇機器人在觸覺反饋技術(shù)、鑒別功能和避障功能、遠(yuǎn)程通信技術(shù)、人機交互技術(shù)、眼球跟蹤技術(shù)等領(lǐng)域還有進一步發(fā)展的空間[20]。隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)不斷完善，當(dāng)前適應(yīng)癥不斷擴大，應(yīng)用范圍愈發(fā)廣泛。適用于口腔的?？茩C器人及相關(guān)的器械的不斷發(fā)展，口腔頜面外科手術(shù)也將更加微創(chuàng)、精準(zhǔn)。