席天天 張麗萍 吳真真 葛 瀟 楊俊發(fā) 李 倜

在現(xiàn)代根管治療技術(shù)下，根管再治療的成功率可達(dá)85.9%[1]。根管再治療的關(guān)鍵是徹底去除根管內(nèi)原有充填材料，以便于重新根管清理、消毒和充填，從而清除感染，形成嚴(yán)密的三維封閉[2]。在重度彎曲根管再治療中，專用的根管再治療器械的清除效果及操作安全性存在諸多問(wèn)題。近年來(lái)，隨著材料和器械設(shè)計(jì)的改進(jìn)，許多新型鎳鈦預(yù)備器械，不但可用于根管的成形，還可用于根管再治療中去除充填材料，尤其是彎曲根管[3-5]。

Reciproc Blue 是由VDW 公司推出的單支銼根管預(yù)備器械，由Blue wire 鎳鈦合金制成，其橫截面為“S”形，具有獨(dú)特的“往復(fù)運(yùn)動(dòng)”模式。國(guó)外有研究表明其去除根管內(nèi)充填物具有很好的效果[6-7]，但在重度彎曲根管內(nèi)與專用的根管再治療器械相比根管內(nèi)充填物清除效果未提及。本實(shí)驗(yàn)以樹(shù)脂模擬根管為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)ProTaper Retreatment、D-Race、Reciproc Blue 3 種鎳鈦器械對(duì)重度彎曲根管內(nèi)充填物的清除效果，以期為臨床應(yīng)用提供選擇。

1.材料與方法

1.1 材料與儀器 X-Smart PLUS 馬達(dá)(Dentsply Maillefer，瑞士)；ProTaper Universal Gold(Dentsply Maillefer，瑞 士)；D-Race(KFG Dentaire，瑞士)；Reciproc Blue(VDW，德國(guó))；ProTaper Retreatment (Dentsply Maillefer，瑞士)；K 銼(Mani，日本)；EDTA(VDW，德國(guó))；測(cè)量尺(Dentsply Maillefer，瑞士)；樹(shù)脂模擬根管(Dentsply Maillefer，瑞 士)；AH-plus 糊 劑(Dentsply Maillefer，瑞士)；吸潮紙尖(Dentsply Maillefer，瑞士)；牙膠尖(Dentsply Maillefer，瑞士)；側(cè)方加壓器(Mani，日本)；Coltosol F 暫封材料(COLTENE，瑞士)；0.9%生理鹽水溶液(堯王制藥，中國(guó))；秒表計(jì)時(shí)器；體視顯微鏡(奧斯微，中國(guó))；電熱恒溫培養(yǎng)箱(Toshiba，日本)；Auto CAD 2016 軟件。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 樣本選擇與處理 選取30 個(gè)透明單彎樹(shù)脂模擬根管(彎曲度30°；錐度0.02；尖端直徑0.10 mm；全長(zhǎng)18mm)。標(biāo)記距根尖孔10～15mm為根上段、距根尖孔5～10mm 為根中段、距根尖孔0～5mm 為根下段，工作長(zhǎng)度為15mm。標(biāo)記頰舌向及近遠(yuǎn)中向。使用10#K 銼疏通根管,ProTaper Universal Gold 配合EDTA 以冠向下法預(yù)備至F2，每次更換器械均使用2ml 生理鹽水溶液沖洗根管及使用10#K 銼回銼。根管預(yù)備完成后，使用5ml 生理鹽水溶液沖洗根管。吸潮紙尖干燥根管，使用體視顯微鏡分別拍攝頰舌向和近遠(yuǎn)中向根管預(yù)備完成后的圖像(圖1)。

圖1 體視顯微鏡下采集根管預(yù)備完成后四個(gè)面的根管側(cè)壁圖像，計(jì)算面積(mm2)

選用# 25/ 0.06 牙膠尖為主尖、采用AH PLUS糊劑側(cè)方加壓法充填根管，Coltosol F 暫封材料封閉根管口。用體試顯微鏡從頰舌向及近遠(yuǎn)中向拍攝圖像，置于100%濕度、37℃恒溫水浴箱中存放一周(圖2)。

圖2 體視顯微鏡下采集根管充填完成后四個(gè)面的根管側(cè)壁圖像

1.2.2 實(shí)驗(yàn)進(jìn)程 用隨機(jī)數(shù)字法將30 個(gè)樹(shù)脂模擬根管分成3 組，每組10 個(gè)。ProTaper Retreatment(A 組)，D-Race(B 組)，Reciproc Blue(C組)。去除所有樹(shù)脂模擬根管的暫封物及根管口以下3mm 充填物。

A 組：X-Smart PLUS馬達(dá)設(shè)置為“PROTAPER”模式。使用ProTaper Retreatment 再治療銼D1銼進(jìn)入根管深度為8mm,去除根管上段充填物；D2 銼進(jìn)入根管深度為13mm，去除根管中段充填物；D3 銼進(jìn)入根管深度為18mm,去除根尖段充填物。

B 組：X-Smart PLUS 馬達(dá)設(shè)置為自定義模式。設(shè)置轉(zhuǎn)速1000r/ min，使用D-Race 再治療銼DR1 銼進(jìn)入根管深度為8mm，去除根管上段充填物；設(shè)置轉(zhuǎn)速600r/ min，使用D-Race 再治療系統(tǒng)DR2 銼去除根管中段和根尖段充填物。

C 組：X-SmartPLUS馬達(dá)設(shè)置為“RECIPROC”模式。使用Reciproc Blue R25 銼以3mm 幅度根向運(yùn)動(dòng)。進(jìn)入根管深度18mm 后，清除根管側(cè)壁充填物。

預(yù)備過(guò)程中使用2ml 生理鹽水溶液沖洗，清除完成后用5ml 生理鹽水溶液沖洗。

3 組去除根管充填物的標(biāo)準(zhǔn)為:①每組銼達(dá)到工作長(zhǎng)度，②鎳鈦器械表面無(wú)殘余充填物碎屑，③沖洗時(shí)無(wú)碎屑流出[8]。所有器械使用3 次后丟棄，如發(fā)生器械折斷、器械變形、根管側(cè)穿等應(yīng)丟棄。所有操作由同一醫(yī)師完成。

1.3 3 種鎳鈦器械清除充填物的效果評(píng)價(jià)方法與指標(biāo)

1.3.1 充填物清除率的比較 根管再治療完成后，體視顯微鏡下同一位置分別采集頰舌向和近遠(yuǎn)中向根管側(cè)壁圖像，按照1∶2 的比例導(dǎo)入Auto CAD 2016 圖像分析軟件，描計(jì)根管壁殘留充填物，計(jì)算面積，算出整體清除率和根管上段、中段、根尖段清除率(圖3)。

圖3 體視顯微鏡下采集3 組鎳鈦器械清除充填物完成后的四個(gè)面的根管側(cè)壁圖像

1.3.2 各實(shí)驗(yàn)組工作時(shí)間比較 記錄開(kāi)始使用鎳鈦器械第一支根管銼到使用完最后一支銼所用的總時(shí)間。其中包括根管沖洗、根管干燥及更換器械等時(shí)間。

1.3.3 評(píng)價(jià)器械的安全性 統(tǒng)計(jì)每組去除根管內(nèi)充填物的過(guò)程中根管堵塞、根管側(cè)穿、器械變形、器械分離等數(shù)量。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且方差齊，各組間的數(shù)據(jù)差異采用單因素方差分析one way ANOVA 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P=0.05。

2.結(jié)果

2.1 圖像采集

2.2 清除充填物的效率 用Auto CAD 軟件計(jì)算出殘留充填物的面積，算出整體清除率。三種鎳鈦器械均不能完全去除根管內(nèi)充填物，且清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＞6.49，P＜0.05)。將三組數(shù)據(jù)兩兩比較，C 組清除率最低(P＜0.05)，A 組、B 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根管上段、中段、下段的清除率見(jiàn)表1，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，C組在根管上段、中段內(nèi)清除率低(P＜0.05)，在根管下段內(nèi)清除率高(P＜0.05)；A 組、B 組在根管三段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 三種鎳鈦器械清除根管內(nèi)充填物清除率的比較(%，)

表1 三種鎳鈦器械清除根管內(nèi)充填物清除率的比較(%，)

相同字母代表P＞0.05，不同字母代表P＜0.05。

2.3 工作時(shí)間的比較C 組總時(shí)間最長(zhǎng)，B 組總時(shí)間最短(P＜0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 三種鎳鈦器械清除根管內(nèi)充填物所用時(shí)間比較

2.4 器械安全性評(píng)價(jià) ProTaper Retreatment組發(fā)生2例根管側(cè)穿，2例器械分離；D-Race 組發(fā)生2例器械分離；Reciproc Blue 組發(fā)生2例器械解螺旋。

3.討論

根管再治療的生物學(xué)原則與根管治療相同，即徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的微生物并嚴(yán)密充填，治療牙髓及根尖周疾病[8]。重度彎曲根管因其解剖形態(tài)特點(diǎn)，器械難以有效的到達(dá)工作長(zhǎng)度，且易發(fā)生根管偏移、器械變形或斷裂，清除充填物尤為困難[9]。

本次研究選擇ProTaper Universal Gold 進(jìn)行根管預(yù)備。ProTaper Universal Gold與ProTaper Universal 有相同的切削能力，且采用了特殊的改進(jìn)冶金技術(shù)，具有更好的柔韌性和抗疲勞性，預(yù)備重度彎曲根管時(shí)可以較大程度維持根管原有形態(tài)[10]。

本實(shí)驗(yàn)選擇三種鎳鈦器械進(jìn)行充填物清除率的比較。Zuolo 等[11]研究顯示往復(fù)運(yùn)動(dòng)模式與連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)模式去除充填物都具有良好的效果，因運(yùn)動(dòng)高速性，鎳鈦器械可與充填物之間摩擦產(chǎn)熱而使其軟化，有利于充填物的去除。Takahashi 等[12]和Giuliani 等[13]的研究結(jié)果表明ProTaper Retreatment 與D-Race 器械尖部到頸端漸變的刃部螺旋凹槽設(shè)計(jì)有助于碎屑排除。Giuliani 等[13]的研究結(jié)果表明連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)能夠通過(guò)在器械周?chē)\(yùn)行的螺旋線清除充填物。Reciproc Blue 與Reciproc 相比，都具有兩個(gè)鋒利且間距較寬切割刃，但前者可降低微硬度，具有較高柔韌性、抗疲勞性[14]。有研究表明[15-16]Reciproc 在去除根管充填物的有效性方面效果良好。Romeiro 等[6]研究表明Reciproc Blue 與Reciproc 去除重度彎曲根管內(nèi)充填物的效果無(wú)明顯差異。因此本研究選用采用往復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)模式的Reciproc Blue 與采用連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)模式的ProTaper Retreatment、D-Race 比較根管內(nèi)充填物清除效果。

本研究中三組的清除率平均值為94.83%，與Bramante、Xu 和Marques-DaSilva 等[17-19]的研究結(jié)果較為一致，即無(wú)論采用哪種器械，均不可能徹底清除根管內(nèi)充填物。

本實(shí)驗(yàn)表明Reciproc Blue 組整體清除率低于ProTaper Retreatment 組和D-Race 組。結(jié)果分析Reciproc Blue 經(jīng)熱處理切削能力減弱，導(dǎo)致更多充填物殘余。在根管中上段，Reciproc Blue 組殘留充填物的面積大于ProTaper Retreatment、D-Race 組。主要是因?yàn)镽eciproc Blue 為單支銼系統(tǒng)，中上段錐度較小及獨(dú)特的往復(fù)運(yùn)動(dòng)模式，部分牙膠被擠壓在根管壁上，器械到達(dá)工作長(zhǎng)度后只能以“刷壁”的方式去除根管側(cè)壁殘留的充填物。

根管治療失敗的主要原因是根尖段中的微生物殘留[6]。所以在根管再治療過(guò)程中，距根尖5mm 處的清潔效果十分關(guān)鍵[20]。本研究結(jié)果顯示Reciproc Blue 根管下段充填物的清除率較高。主要是因?yàn)椴馁|(zhì)上采用鎳鈦合金和藍(lán)線表面熱處理，增強(qiáng)了柔韌性；形態(tài)上尖端刃部波峰逐漸增寬、加深，增強(qiáng)了排屑能力。Reciproc Blue 能更好順應(yīng)根管彎曲走向，充分接觸根管下段管壁，在根管下段清除率較高。且Reciproc Blue 錐度及直徑為0.08/ 0.25mm，而ProTaper Retreatment D3 錐度及直徑為0.07/0.20mm，D-RaceDR2 錐度及直徑為0.04/ 0.25mm。Friedman 和Baratto-Filho 等[21,22]的研 究表明，根管再預(yù)備時(shí)根尖擴(kuò)大超過(guò)初始預(yù)備的錐度及尖端直徑可顯著減少殘余填充物的數(shù)量。Reciproc Blue錐度及直徑大于其余兩組，提高了其在根尖段的清除率。

根管再治療操作時(shí)間是評(píng)價(jià)清除充填物難易程度的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，D-Race 再治療系統(tǒng)在操作時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)。D-Race DR1與ProTaper Retreatment D1 均具備有切割力的尖端和切割刃，能更快穿透根管內(nèi)充填物，進(jìn)入根管深部。且D-Race 再治療系統(tǒng)由兩支銼組成，少于ProTaper Retreatment 再治療系統(tǒng)，減少換銼的時(shí)間，縮短再治療操作時(shí)間。Reciproc Blue 雖為單根銼系統(tǒng)，具有“S”形切割面，有利于碎屑的排除，但其尖端為無(wú)切割功能的無(wú)刃圓形的導(dǎo)向尖，所以切割效率較低，操作時(shí)間較長(zhǎng)。

大錐度和高轉(zhuǎn)速設(shè)計(jì)的鎳鈦器械去除重度彎曲根管內(nèi)充填物的安全性是臨床醫(yī)生所關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。在根管再治療過(guò)程中，根管彎曲度越大，越易出現(xiàn)根管偏移、器械變形、器械分離和管壁側(cè)穿等問(wèn)題。本研究中ProTaper Retreatment 組發(fā)生2例根管側(cè)穿，2例器械分離；D-Race 組發(fā)生2例器械分離；Reciproc Blue 組發(fā)生2例器械解螺旋。原因分析，D-Race 雖應(yīng)用電解拋光處理，具有較好柔韌性，但其與ProTaper Retreatment 均為連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)模式，高轉(zhuǎn)速使其與充填物接觸產(chǎn)生的扭矩增加，易引起器械疲勞。且ProTaper Retreatment D2、D3 本身硬度較大、柔韌性較差，難以完全順應(yīng)根管中下段彎曲走向。Reciproc Blue采取往復(fù)運(yùn)動(dòng)模式，增加了耐用性，提高了抗疲勞能力，更好的保持彎曲根管的原始形態(tài)。Reciproc銼尖端3mm 的錐度較大而上端錐度較小，更具柔韌性和彈性，但Reciproc Blue 組中仍出現(xiàn)2 支銼解螺旋，其原因?yàn)榧舛藶闊o(wú)切割功能的無(wú)刃圓形的導(dǎo)向尖，受到阻力較大。

在重度彎曲根管再治療中，我們可以選擇聯(lián)合使用多種器械，使用D-Race 鎳鈦器械去除根管中上段的充填物，用Reciproc Blue 去除根尖段的充填物，提高充填物的清除率，有助于減少器械分離的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上還需機(jī)用器械與溶劑法、手用器械等聯(lián)合使用。清除率也與根充方法有關(guān)，本實(shí)驗(yàn)采用側(cè)方加壓法，器械去除難度可能小于熱牙膠充填法。且以上結(jié)果為在樹(shù)脂模擬根管中取得，由于牙本質(zhì)與樹(shù)脂根管存在差異，真實(shí)效果仍需在臨床中結(jié)合人類天然牙進(jìn)一步應(yīng)用觀察[23]。