蘇雯沛 李 紅

美國牙髓病學(xué)會(huì)(AAE,American Association of Endodontists)將牙齒折裂分為5 種類型：裂紋線(craze line)、牙尖折裂(fractured cusp)、牙隱裂(cracked tooth)、牙齒劈裂(split tooth)、牙根縱裂(vertical root fracture)，其中牙隱裂被認(rèn)為是患牙存在來自冠方向根方延伸的裂紋，但裂紋尚未使牙齒完全裂開。國內(nèi)學(xué)者將牙隱裂定義為“發(fā)生在牙冠表面的、不易被發(fā)現(xiàn)的、非生理性的細(xì)小裂紋”[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，牙隱裂已成為導(dǎo)致中老年人牙齒因劈裂而喪失的主要疾病之一[2]。牙隱裂發(fā)病較隱匿，發(fā)展的不同階段臨床表現(xiàn)不同，早期患者常無明顯癥狀，易延誤治療[3]。如果能及早對(duì)隱裂牙進(jìn)行精確的檢測和診斷、及時(shí)給予治療，隱裂牙將得以保留更長的時(shí)間[4,5]。因此針對(duì)牙隱裂的精準(zhǔn)診斷技術(shù)的研發(fā)顯得尤為重要。

視診、咬診、叩診和牙髓活力溫度測試是臨床上針對(duì)“牙隱裂”采用的傳統(tǒng)檢查方法，主觀性較強(qiáng)，無法量化，且提供的信息有限，對(duì)裂紋明顯且臨床癥狀顯著的患牙有效，對(duì)于早期牙隱裂的診斷并不理想。近些年逐步發(fā)展應(yīng)用的顯微放大、定量叩診、咬診器檢查，以及影像學(xué)檢查等多種技術(shù)的聯(lián)合使用，在臨床上可以輔助診斷早期牙隱裂[6]。

1.顯微放大技術(shù)(Microscale Technique)

牙科顯微鏡目前已被廣泛應(yīng)用在牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域，在診斷方面發(fā)揮著重要的輔助作用。16 倍以上的放大倍率配合無陰影的同軸照明，可觀察到患牙冠根部的細(xì)微裂紋，從而輔助確診牙隱裂。通過顯微鏡下裂紋線與鄰近牙體結(jié)構(gòu)之間形成的最小對(duì)比色，以及探針尖端落入裂縫的觸覺與裂縫線上針尖點(diǎn)的關(guān)聯(lián)性可用以驗(yàn)證裂紋的存在[7,8]。

臨床上常將顯微放大技術(shù)與染色法聯(lián)合應(yīng)用，配合使用亞甲藍(lán)、龍膽紫等作為染色的指示劑，有助于臨床醫(yī)師更加直觀地發(fā)現(xiàn)隱裂紋。通過該聯(lián)合技術(shù)指導(dǎo)治療，可以最大限度磨除裂紋，減少術(shù)后微滲漏的發(fā)生[2,9]。然而也有研究指出染色劑會(huì)使得裂紋內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的腐質(zhì)被著色，影響美觀與修復(fù)[10]。

另外，顯微放大技術(shù)也可與光纖透照聯(lián)合應(yīng)用。透照被認(rèn)為是隱裂牙最常見的診斷方式，將光纖傳導(dǎo)光源貼近牙齒表面進(jìn)行照射時(shí)，裂紋兩側(cè)的牙體組織會(huì)透出透明和暗紅兩種不同的顏色，以此判斷裂紋是否穿透了牙本質(zhì)，提示更廣泛程度的牙體損傷[3]。該聯(lián)合技術(shù)通過增強(qiáng)裂紋的可視度來輔助探查牙齒表面的裂紋，顯著提高了檢測的靈敏度[11]。但有研究稱透照技術(shù)需依賴于臨床醫(yī)師對(duì)所見隱裂紋的正確判斷，當(dāng)隱裂紋對(duì)透照光的反映非常細(xì)微時(shí)易與牙體本身的結(jié)構(gòu)裂紋相混淆，另外透照也僅限于牙體的可見區(qū)域，齦下的隱裂紋通常無法檢測出來，因而限制了儀器的診斷能力[12]。

2.定量叩診技術(shù)(Quantitative percussion diagnostics,QPD)

普通的叩診通常無法明確診斷無癥狀的牙隱裂。定量叩診技術(shù)將叩診器械與計(jì)算機(jī)連接，通過叩擊操作測量由隱裂紋在牙體內(nèi)產(chǎn)生的局部微運(yùn)動(dòng)的參數(shù)，檢測患牙內(nèi)部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，從而識(shí)別牙體結(jié)構(gòu)被破壞的早期跡象，達(dá)到無損傷地檢測隱裂紋的效果[13,14]。該技術(shù)已應(yīng)用于臨床，通過動(dòng)態(tài)檢測獲取加載負(fù)荷以后的患牙結(jié)構(gòu)，不基于視覺輸入，操作便捷，靈敏度較高。有研究者曾在53例離體牙的體外實(shí)驗(yàn)[15]以及含22例受試者、264 個(gè)研究位點(diǎn)的臨床體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中[13]得出一致結(jié)論，該技術(shù)在識(shí)別牙隱裂的特異性和敏感性上均可達(dá)95%以上，并在一定程度上要優(yōu)于牙科顯微鏡和光纖透照技術(shù)。

3.咬診器檢查技術(shù)

“咬診”是探查隱裂牙的重要診斷方法，在咬合檢查過程中的疼痛重現(xiàn)可以幫助診斷隱裂紋的存在[16]。咬診檢查器[17](Tooth Slooth,Professional Results Inc)作為一種牙隱裂的診斷工具，以小面積的塑料咬塊作為工作端，可以單獨(dú)在每個(gè)牙尖上使用，以便在患牙的局部放置選擇性壓力。咬診檢查器通過咬合負(fù)荷測試，激發(fā)出類似于患者癥狀的疼痛程度，以此定位有咬合痛的牙尖，幫助臨床醫(yī)生找到裂紋的位置。Yang[18]等通過一項(xiàng)臨床體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)由隱裂造成的咬合痛與咬診檢查器的相關(guān)性可達(dá)91%以上，顯著高于臨床上常用的濕棉卷或棉棒。咬診檢查器可視為診斷牙隱裂準(zhǔn)確的檢查工具，但該工具的局限性在于無法獲知咬合力在咬合時(shí)的具體強(qiáng)度。

4.影像學(xué)檢查技術(shù)

4.1 定量光導(dǎo)熒光技術(shù)(Quantitative lightinduced fluorescence,QLF) 該技術(shù)通過計(jì)算由于牙體礦物含量的降低而導(dǎo)致的綠色自發(fā)熒光的損失量，來量化釉質(zhì)裂紋深度[19,20]。其優(yōu)勢在于對(duì)根部的隱裂紋也有一定的檢測能力，并且能通過紅色自發(fā)熒光判斷裂紋中是否有細(xì)菌的存在，對(duì)口腔進(jìn)行全面的診斷與研究，對(duì)人體的危害也小于傳統(tǒng)的放射線，安全無創(chuàng)，操作便捷。近年來有國內(nèi)學(xué)者報(bào)道該技術(shù)對(duì)108例離體隱裂牙的隱裂紋檢出率高達(dá)97%，檢測到的裂紋深度與實(shí)際值的相關(guān)系數(shù)為0.84，雖然目前該技術(shù)尚未在臨床上得到普及，但預(yù)測該技術(shù)有望在未來提高牙隱裂臨床診斷的安全性、準(zhǔn)確性和靈敏度[21]。

4.2 掃頻光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(Swept source-optical coherence tomography,SS-OCT)該技術(shù)通過3D 掃描光源非破壞性地分析牙齒不同部位的隱裂線。在檢測前將牙面吹干，使掃描光束與牙面垂直，用掃描探頭在牙齒上以固定的距離對(duì)牙齒進(jìn)行檢測，微米級(jí)的分辨率使其能夠獲得物體深層的斷層圖像，精確地確定裂紋的空間位置和方向，是一種非侵入性的、可逆的、精確的診斷方法[22]。該技術(shù)在檢測細(xì)窄的釉質(zhì)裂紋以及估計(jì)裂紋深度方面要優(yōu)于透照，另外該技術(shù)還可用于研究裂紋病因，適于在椅旁使用[22-24]。目前的相關(guān)研究還存在樣本量過小的缺點(diǎn)，缺乏臨床試驗(yàn)證實(shí)其檢測的準(zhǔn)確性[24]。

4.3 高分辨率錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(High resolution-Cone beam computerized tomography,HR-CBCT) 該技術(shù)利用三維導(dǎo)波進(jìn)行定量圖像分析，自動(dòng)檢測、量化和定位牙齒中的裂紋。通過對(duì)信號(hào)的多尺度分析，可以從各個(gè)方向?qū)α鸭y進(jìn)行模擬[25]。該技術(shù)可以檢測到毫米以下的隱裂紋，較CBCT 具有更高的分辨率和更小的輻射量，雖然目前該技術(shù)還停留在體外小樣本實(shí)驗(yàn)，但學(xué)者們預(yù)言該技術(shù)具有潛在的發(fā)展前景，將改善對(duì)隱裂紋的跟蹤和檢測，有效避免隱裂牙的漏診[26,27]。

4.4 激光超聲檢測技術(shù)(Laser ultrasound technique,LU) 近年來激光技術(shù)在口腔中的應(yīng)用越來越廣泛，逐漸發(fā)展為診斷牙隱裂的輔助工具。根據(jù)裂紋對(duì)激光照射的不同反應(yīng)，能夠識(shí)別和定位隱裂牙上伴有臨床癥狀的隱裂紋，特別是能夠鑒別診斷有疑似牙隱裂癥狀的牙齒是否存在隱裂線[28]。激光超聲檢測技術(shù)將激光與超聲聯(lián)合應(yīng)用，利用了超聲波的短波長、高分辨率的特點(diǎn)，通過激光多普勒測振儀對(duì)不同深度的隱裂線進(jìn)行掃描檢測。有研究指出利用該技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)隱裂牙的無損傷診斷及其發(fā)展程度的定量評(píng)估，作為一種非接觸、高精度、無損傷的新型檢測技術(shù)，在牙隱裂的診斷乃至未來的臨床檢測方面具有巨大的潛力[29]。

4.5 其他影像學(xué)技術(shù) 除此之外，近年來發(fā)展起來的ICG-近紅外熒光成像技術(shù)，光學(xué)偏振檢測技術(shù)，光聲層析成像技術(shù)，傅里葉轉(zhuǎn)換掃描采集MRI，使用泛影葡胺(MD)的CBCT 診斷技術(shù)等都在輔助診斷牙隱裂方面取得了一定的研究進(jìn)展[30-32]，有望于彌補(bǔ)現(xiàn)有檢查手段的局限性，具有很大的發(fā)展前景與臨床使用價(jià)值，為牙隱裂的診斷提供了新的思路。但目前尚缺乏臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)來檢測其敏感度和特異度，相信隨著技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，這些新穎的技術(shù)有望成為非侵入性的方法來檢測人體牙齒的隱裂紋，并幫助臨床醫(yī)生提高牙隱裂的診斷率。

5.應(yīng)用前景分析

近年來用于檢測牙齒裂紋的技術(shù)不斷發(fā)展，逐漸具備了準(zhǔn)確、客觀和自動(dòng)測量裂紋的潛力，除了上述顯微放大技術(shù)、定量叩診技術(shù)、咬診器檢查技術(shù)等已經(jīng)應(yīng)用于臨床診斷之外，其他新型的影像學(xué)輔助檢查技術(shù)都還未在臨床上得到普及，需要更多的臨床研究來推動(dòng)其發(fā)展。牙隱裂的治療方案應(yīng)依據(jù)裂紋延伸的位置和程度來制定，因此如何細(xì)化、量化和準(zhǔn)確刻畫裂紋將是今后的研究重點(diǎn)之一。未來亟待開發(fā)和應(yīng)用更多有針對(duì)性的、精準(zhǔn)的新型診斷技術(shù)，并向著操作便捷、安全無創(chuàng)、可行性強(qiáng)、便于推廣的方向發(fā)展。