王培歡 劉洪臣

口腔正畸是通過各種矯正裝置來治療由遺傳因素、環(huán)境因素以及外傷、牙周病等后天因素所導致的牙齒、頜骨、顱面畸形，以達到排齊牙齒、改善面型、提高咀嚼效率等目的的一種口腔常規(guī)治療方法[1]。長期以來，口腔正畸的治療對象多聚焦于兒童及青少年，而近年來隨著經(jīng)濟社會的高速發(fā)展，人們對口腔健康以及美的追求大大提高，成人在正畸患者群中所占的比例逐漸增高。老年患者作為一個特殊的群體，其對正畸治療的現(xiàn)實需求、心理預期、耐受程度以及治療手段、效果、預后等方面均與兒童、青少年及其他成人患者存在明顯的差別，現(xiàn)就老年患者正畸治療的現(xiàn)狀與特點做一論述，以供口腔臨床醫(yī)生參考。

1.老年患者正畸治療的現(xiàn)狀分析

隨著我國逐漸進入老齡化社會，口腔醫(yī)生對老年患者正畸治療的關(guān)注度越來越高，對老年患者正畸治療的相關(guān)研究和報道也越來越多[2]。早在2006年陳燕[3]等就報道了18例老年患者正畸治療的病例，認為正畸治療不受患者年齡的限制，老年正畸是必要的，但對老年正畸患者制定的治療目標不要超出治療的必要和/ 或患者對矯治的主觀要求。李洪[4]報道了17例老年錯牙合畸形患者固定正畸矯治病例，除3例中途終止治療外，其余患者矯治后牙齒咬合關(guān)系、牙周狀況及外觀均較治療前明顯改善。韋玉潔[5]報道廣西都安縣人民醫(yī)院在2007 年2 月到2011 年6 月收治了78例60 歲以上老年患者接受正畸治療且取得了良好療效，一家經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的縣級醫(yī)院能夠在十年前年均接診18例老年正畸患者，也從側(cè)面反映了老年患者口腔保健意識的逐步提高。

在老年患者正畸治療方法的選擇方面，韓子珊[6]、趙紅梅[7]等分別觀察比較了微螺釘種植支抗技術(shù)與片段弓技術(shù)在治療老年安氏Ⅲ類錯牙合中的療效，認為微螺釘種植支抗技術(shù)治療老年安氏Ⅲ類錯牙合時的效果明顯優(yōu)于片段弓技術(shù)。此外，馬亮[8]也比較了微螺釘種植支抗技術(shù)與片段弓技術(shù)在老年口腔修復正畸治療中的應(yīng)用效果，得出了相同的結(jié)論。

對于老年牙周病患者的正畸治療，于鵬[9]等觀察了22例老年牙周病患者前牙移位正畸治療的臨床療效，認為牙周聯(lián)合正畸是治療老年牙周病患者前牙移位的一個理想方法，不但能夠改善外觀和咬合功能，對于牙周炎的控制還有積極作用。步龍云[10]觀察了100例老年牙周病患者前牙移位正畸治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)全部患者治療后及治療后3 年均明顯優(yōu)于治療前，臨床表現(xiàn)改善較好。余周慶[11]等分析牙周組織再生術(shù)聯(lián)合微螺釘種植支抗技術(shù)治療老年牙周炎的臨床療效，認為牙周組織再生術(shù)聯(lián)合微螺釘種植支抗技術(shù)治療老年牙周炎的臨床療效顯著，且安全性較高。

對于牙列缺損合并錯牙合畸形的老年患者，種植治療具有良好治療效果，但是由于患者咬合力不平衡及對種植體周圍骨組織的吸收，常常會導致治療失敗，降低整體治療效果。正畸聯(lián)合種植義齒治療可通過對錯位牙的移動、對伸長牙的壓低等操作，將牙列間的間隙進行合理分配，進而為種植體的植入創(chuàng)造良好條件，提高整體的治療效果[12]。張明輝[13]也證實應(yīng)用口腔正畸與種植義齒聯(lián)合治療與單純種植義齒修復相比，成功率更高，預后更好。

2.老年患者正畸治療的現(xiàn)實需求

劉洪臣教授于2018 年提出了老年人口腔健康的10 項指標[14]，即：1.牙齒清潔；2.無齲洞；3.無疼痛感；4.牙齒和牙齦顏色正常；5.無出血現(xiàn)象；6.牙齒排列整齊；7.不塞牙；8.無缺牙；9.咬合舒適；10.無口臭。口腔醫(yī)學界相關(guān)專家就該“指標”進行研討后形成共識，認為該“指標”可以作為我國老年人口腔健康的標準，指導老年人的口腔衛(wèi)生保健工作，推動全民口腔衛(wèi)生健康的進步[15]。然而，盡管近十年我國老年人的口腔保健意識和口腔健康情況較之前相比有了很大的提高和改善，但臨床上能夠同時滿足“老年人口腔健康10項指標”的老年人數(shù)量很少。分析其中的原因，我們認為口腔保健是一個持續(xù)性的過程，只有在生命的各個階段持續(xù)關(guān)注并積極實踐口腔保健，才有可能在老年階段保持口腔的健康狀態(tài)。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，我國老年人的保健意識逐步增強，特別是對口腔健康的關(guān)注達到了一個新的高度，但青少年時期以及年輕時對口腔保健的忽視致使現(xiàn)階段很大一部分老年人的口腔健康狀況并不理想。要想達到老年人口腔健康的標準，尚需要口腔醫(yī)生做一些工作。以往的觀念認為，對于老年人的口腔治療，主要是通過牙體、牙周及修復治療恢復其咀嚼功能，但對照“老年人口腔健康的10 項指標”我們發(fā)現(xiàn)，這些治療并不能解決老年人可能存在的全部口腔問題，只有靈活應(yīng)用包括口腔種植、口腔正畸在內(nèi)的所有口腔治療手段，才能滿足老年人口腔健康的需求。特別是對于口腔正畸，雖然早有學者認為年齡不是決定能否正畸治療的主要因素[16]，但以往對于老年人無論是從患者的接受程度還是醫(yī)生的方案選擇來說，正畸都不是一項常規(guī)的治療手段。隨著老年患者對口腔健康的要求從恢復咀嚼功能到更加關(guān)注美觀、舒適，其對正畸治療的態(tài)度也正經(jīng)歷著“拒絕接受”、“了解觀望”到“主動尋求”的轉(zhuǎn)變。另一方面，患者的積極要求和技術(shù)的持續(xù)進步也為口腔醫(yī)生開展老年患者的正畸治療提供了原始動力和技術(shù)支持。

3.老年患者正畸治療的心理預期

目前來看，選擇接受正畸治療的老年患者絕大多數(shù)是由于牙周疾患、牙列缺損等需要修復或種植治療以恢復完整的牙列和良好的咬合，而局部或者全口的某些問題如個別牙嚴重傾斜無法作為基牙取得固定橋所需的共同就位道、對牙合牙伸長或鄰牙傾斜導致沒有足夠的修復或種植空間、全口多數(shù)牙或個別牙因牙周疾患移位形成咬合干擾或無法做牙周固定夾板等，進而需要正畸治療先行解決這些問題從而為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)，也就是我們通常所說的牙周病的正畸治療和修復前正畸治療。而以“牙齒不齊”、“咬合不良”、“改善面型”等為主訴主動要求正畸治療的老年患者仍是少數(shù)。這兩大類患者在對口腔正畸的了解程度和心理預期上存在著明顯的不同，口腔醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同的患者做出相應(yīng)的引導和心理建設(shè)。第一類患者，大多數(shù)對口腔正畸了解不多，其中一大部分可能對老年人做正畸治療持懷疑態(tài)度，經(jīng)過醫(yī)生的介紹和講解對正畸治療有了一定的認識，但又會因為治療周期、費用以及對治療過程舒適性的擔憂表現(xiàn)出“拒絕接受”和“了解觀望”兩種心理。在詳細了解了正畸治療的必要性以及治療的周期、費用、預后等仍持懷疑態(tài)度或明確拒絕的老年患者，我們應(yīng)重新提供其他替代治療方案以供其選擇。對于有“了解觀望”心理的老年患者，我們應(yīng)積極引導，通過科學的解釋消除其對正畸治療的擔憂，同時要使其全面了解治療過程中可能出現(xiàn)的問題，做好心理準備，以防治療開始后因各種原因造成的心理負擔而無法完成治療。第二類患者，是“主動尋求”口腔正畸治療的老年患者，現(xiàn)階段這類患者數(shù)量較少，多具有高學歷、高收入、對自身健康及美觀高度重視的特點。這類患者在就診前多通過網(wǎng)絡(luò)媒體、口腔宣教等多種渠道對口腔正畸有了一定的了解和認識，但另一方面該類患者對正畸治療的心理預期也較高，想通過正畸治療徹底解決自己所存在的口腔健康和美觀問題，因此口腔醫(yī)生應(yīng)使其充分認識到自身基礎(chǔ)條件以及老年人正畸治療的局限性，適當降低其心理預期，以免影響患者滿意度。

4.老年患者正畸治療的耐受程度

與青少年及年輕成人患者相比，老年患者在自身基礎(chǔ)條件和口腔問題復雜程度上均有明顯差異。一方面，口腔增齡性變化可能對老年患者的正畸治療產(chǎn)生不利影響，主要表現(xiàn)在牙周組織和髁突。另一方面，老年患者大部分都會存在牙齒松動、牙列缺損、食物嵌塞等多種口腔問題，同時口腔內(nèi)還可能存在牙冠、固定橋、種植體等修復體，這些因素的存在不僅加大了老年患者口腔正畸的復雜性，也給老年患者耐受正畸治療提出了挑戰(zhàn)。

牙周組織包括牙槽骨、牙齦和牙周膜，牙槽骨是上、下頜骨包圍和支持牙根的部分，又稱為牙槽突，是人體骨骼系統(tǒng)中代謝最為活躍的部分，其變化與牙的發(fā)育、萌出、咀嚼功能、牙的移動以及恒牙的脫落有密切的關(guān)系[17]。牙槽骨的變化反映了骨組織的改建過程，是破骨與成骨兩者相互平衡的生理過程?？谇徽歉鶕?jù)牙槽骨受壓力吸收、受牽拉力增生這一生理學特性，對錯牙合畸形的牙齒施以適當?shù)牧?，促使其向正常位置移動，從而達到排齊整平牙列并建立正常咬合關(guān)系的目的。隨著年齡的增長，骨代謝減慢，骨組織的更新、改建能力減弱，因此老年患者正畸治療的療程以及矯治完成后的保持時間較青少年和其他成人患者長。此外，老年患者?；加泄琴|(zhì)疏松癥、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進癥等全身系統(tǒng)性疾病，這類疾病所伴發(fā)的骨代謝異常對正畸治療有一定的影響。有研究表明骨質(zhì)疏松癥患者的骨吸收與骨形成均較活躍，故正畸治療時牙齒移動的速度較正?；颊呖靃18]，而長期服用雙膦酸鹽類藥物等骨吸收抑制劑的患者，其骨改建變得不再活躍，牙齒的移動速度減慢，因此正畸治療時應(yīng)避免遠距離的牙齒移動。糖尿病患者除有骨質(zhì)疏松癥的傾向外，常伴有牙周炎，對于有糖尿病的老年患者，如果在沒有有效控制血糖水平的情況下貿(mào)然進行正畸治療，可能會加重牙周炎癥進而導致牙槽骨的吸收，最終使牙齒松動。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是一種高轉(zhuǎn)換骨代謝性疾病，伴有典型的骨骼系統(tǒng)癥狀，對于無癥狀或治療后骨代謝恢復正常的老年患者可以進行常規(guī)的正畸治療，而長期服用雙膦酸鹽類藥物等骨吸收抑制劑的老年患者，正畸治療應(yīng)慎重。

牙周膜是位于牙根和牙槽骨之間的一種特殊的致密結(jié)締組織，在牙槽骨的正畸改建過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，正畸治療時牙齒的移動是機械力誘導下的牙周組織重建的結(jié)果。隨著年齡的增長，牙周膜細胞的細胞活性降低，牙周膜膠原纖維和基質(zhì)的降解和增生變緩，牙周膜改建的速度下降，因此老年患者正畸治療時應(yīng)采用間斷力并適當延長復診時間，從而為牙周膜提供充足的細胞反應(yīng)和組織改建時間。

髁突是下頜骨的主要生長中心之一，其生長改建直接影響下頜的形態(tài)和功能，如果髁突在發(fā)育完成之前受到損傷或破壞，將影響下頜骨的正常生長發(fā)育，導致頜面部畸形的發(fā)生。髁突表面覆蓋著一層纖維軟骨，正是由于這層纖維軟骨的存在，從而使髁突有著終生改建的能力[18]。對于處于生長發(fā)育高峰期的青少年上下頜關(guān)系不調(diào)患者，常通過使用矯治器改變下頜位置，刺激髁突改建進而達到矯治錯牙合畸形的目的。隨著年齡的增長，髁突軟骨的再生能力、成骨能力及組織鈣化能力均出現(xiàn)下降的趨勢，同時顳下頜關(guān)節(jié)的適應(yīng)能力也隨之降低，因此老年患者正畸治療時應(yīng)避免下頜位置的大范圍調(diào)整。

5.老年患者正畸治療的臨床特點

老年患者的口腔增齡性變化和復雜的口腔問題使其在正畸治療過程中表現(xiàn)出不同與青少年及年輕成人患者的特點。

在治療方案的制定上，要以患者的主訴為導引，充分考慮患者口內(nèi)牙周、牙體、修復體、種植體等情況以及患者的全身狀況，在此基礎(chǔ)上制定針對該患者的個性化治療方案，力求在較短時間內(nèi)滿足患者的主要訴求，因此所制定的方案并不拘泥于上、下頜全牙列的矯治，可根據(jù)實際需要采取單頜矯治、局部矯治等方式，同時應(yīng)避免設(shè)計牙齒的遠距離移動以及上下頜咬合關(guān)系的大范圍調(diào)整。

在矯治工具的選擇上，針對老年患者的生理心理特點，應(yīng)遵循體積微小、結(jié)構(gòu)簡單、力量輕柔、易于清潔、兼顧美觀的基本原則，結(jié)合現(xiàn)有矯治工具的不同特點綜合應(yīng)用。從臨床上看，固定矯治仍是老年患者正畸治療過程中的主流工具，在實際操作中多綜合應(yīng)用標準直絲弓技術(shù)、Tip-Edge 直絲弓技術(shù)和片段弓技術(shù)，而較少使用舌側(cè)矯治技術(shù)。在托槽的選擇上，自鎖托槽摩擦力低和舒適度高的特點較普通托槽更適合老年患者使用。對于需要加強支抗的老年病例，微螺釘種植支抗已經(jīng)成為最佳選擇，特別是對于因牙齒伸長或傾斜無法提供種植修復空間的老年患者，單純使用微螺釘種植支抗或聯(lián)合使用片段弓技術(shù)即可達到壓低或豎直牙齒，從而恢復修復空間的目的，大大降低了正畸治療的復雜性，同時也縮短了治療時間，更易于被老年患者所接受。此外，無托槽隱形矯治技術(shù)也因其美觀、舒適等特點得到了部分老年患者的青睞，該技術(shù)確實在某些病例上有其優(yōu)勢，如對于口內(nèi)有種植體、固定橋等修復體的老年患者，使用固定矯治技術(shù)時存在托槽粘接困難、無法控制對修復體施力等問題，而無托槽隱形矯治技術(shù)可以較好的解決這些問題。在對老年患者采用無托槽隱形矯治技術(shù)進行正畸治療時，目標位的確定和矯治步驟的設(shè)計應(yīng)充分考慮老年人的生理特點，避免其超出老年患者的承受范圍而造成口腔軟硬組織的損傷，同時在患者佩戴矯治器期間，應(yīng)密切關(guān)注其佩戴情況和治療效果，如有意外及時停止或重啟治療。

在畸形復發(fā)的控制上，由于老年正畸患者多伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥、牙周病等疾患，而這些疾患不利于正畸治療后牙周支持組織的重建以及牙齒在新位置上的穩(wěn)定，因此老年患者正畸治療后的保持就顯得更為重要。通常情況下老年患者正畸治療完成后的保持時間較青少年患者和年輕成人患者長，甚至是終生保持。在保持方式的選擇上，多采用舌側(cè)絲固定保持，這樣可以避免或減少老年患者佩戴活動保持器的依從性問題和反復摘戴活動保持器對牙齒受力的影響，同時固定在舌側(cè)的保持絲可起到牙周夾板的作用，有利于牙齒的穩(wěn)固。對于一些正畸完成后需要行修復治療恢復完整牙列的老年患者，所修復的固定橋或活動義齒也會起到正畸保持器的作用。

6.小結(jié)

經(jīng)濟社會的發(fā)展和生活水平的提高潛移默化影響著人們對健康和美觀的認識，口腔疾患常常同時涉及健康和美觀兩個方面，因此也越來越多的受到關(guān)注。老年患者多同時存在牙周病、牙列缺損/缺失、錯牙合畸形等多種口腔疾患，單純的牙周、修復等治療方式已很難滿足其對口腔健康和美觀的雙重需求，只有綜合應(yīng)用包括口腔正畸在內(nèi)的所有治療方法才能更好的服務(wù)于老年患者。深刻理解老年患者口腔正畸的現(xiàn)實需求、心理預期、耐受程度和臨床特點，在臨床工作中做到有的放矢，讓更多老年患者盡快滿足“老年人口腔健康的10 項指標”。