劉汝兵 崔彩云 王愛芹

楔狀缺損是牙齒頸部硬組織緩慢性磨耗所導(dǎo)致的齲損，通常發(fā)生于前磨牙位置，常見于中老年人群[1]。深型楔狀缺損易繼發(fā)齲壞，可導(dǎo)致牙髓病、根尖周病以及牙齦炎。頸部牙體組織的嚴(yán)重缺損損害了頸周牙本質(zhì)，降低了牙齒的抗折能力，易發(fā)生老年人牙體折斷[2]。近年來，多項研究證實，在老年人前磨牙楔狀缺損修復(fù)中，纖維樁充填術(shù)可以取得全冠修復(fù)的臨床效果[3,4]，這使得老年人牙體修復(fù)方法變得更簡單經(jīng)濟。至今，牙周翻瓣術(shù)在嚴(yán)重頸部齲性缺損達齦下病例治療中的應(yīng)用報道較少。我院對門診收治的1例頸部嚴(yán)重齲性齲損的前磨牙進行根管治療+翻瓣術(shù)+纖維樁樹脂充填術(shù)，術(shù)后治療效果顯著。

1.臨床資料

1.1 基本情況 患者女性，65 歲。主訴：左下后牙反復(fù)疼痛1 年、咬合痛1 周?，F(xiàn)病史：1 年來自覺左下后牙頸部變黑，反復(fù)疼痛，曾于外院治療，疼痛消失。近1 周牙齒出現(xiàn)“浮起感”，咬合疼痛，求治。既往史：否認(rèn)系統(tǒng)病史?？谇粰z查：34 頰側(cè)頸部見大面積白色充填物，周圍繼發(fā)齲壞，達齦下2mm，探診(-)，冷熱診(無反應(yīng))，叩診(疼痛++)，I 度松動(圖1A)。X 線片示：34 牙頸部低密度陰影，根管內(nèi)見部分高密度影像，根尖周低密度陰影，圓形，邊界不清(圖1B)。粉紅美學(xué)指數(shù)PES 評估為9 分[5]。

圖1 初診口內(nèi)照片、X 線片

1.2 診斷 34 根尖周膿腫。

1.3 治療 裂鉆開髓，探及1 根管，分別使用# 8、# 10-C 銼配合EDTA 疏通根管并取出根管內(nèi)原充填牙膠，根尖定位儀測量根管長度，拍根尖片確定工作長度為17mm(圖2A)。采用機用鎳鈦器械M3(上海益銳)冠向下技術(shù)預(yù)備根管至# 25/ 06。4%阿替卡因局麻下溝內(nèi)切口翻全厚瓣，見齲壞邊緣位于骨緣上2～3mm 左右(圖2B)，去凈腐質(zhì)(圖2C)，拭干根管，置入# 25/ 06 鎳鈦銼達工作長度(圖2D)，3M-Z350 樹脂充填后修形拋光，超聲去除牙槽骨表面粘接劑(圖2E)，黏膜瓣復(fù)位縫合(圖2F)，根管內(nèi)置入Vitapex，2 周后拆線(圖2G)。1 月后復(fù)診，拍根尖片見根尖周低密度陰影消失，取出根管內(nèi)Vitapex，熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填根管，術(shù)中根尖片示根管恰填(圖2H)。1 周后根管內(nèi)備纖維樁道，根尖留有5mm 的根尖封閉牙膠，用自酸蝕雙固化水門汀DUOOLINK(BISCO 公司)粘接纖維樁，去除部分纖維樁使其達牙合面下2～3mm(圖2I)，用3M-P60 樹脂充填牙合面(圖2J)。

圖2 根管治療、牙周翻瓣術(shù)、纖維樁樹脂充填治療過程照片

1.4 隨訪 術(shù)后6 個月復(fù)診頰面照：34 牙齦無紅腫，頰側(cè)附著齦約2mm，牙齦無明顯退縮，BI=1，PD=2mm(圖3A)，X 線片：34 牙周圍牙槽嵴頂骨質(zhì)白線明顯，根尖區(qū)無明顯低密度暗影(圖3B)。粉紅美學(xué)指數(shù)PES 評估為10 分。

圖3 術(shù)后6 個月隨訪照片及X 線照片

2.討論

長期的楔狀缺損繼發(fā)齲壞，是導(dǎo)致老年人群牙齒頸部折斷的重要原因。齲壞向根管方向和根尖方向進一步發(fā)展會引起牙髓炎、根尖周炎、牙周炎，則需要根管治療以及牙周治療來控制炎癥[6]。老年人患牙經(jīng)過根管治療后牙體的抗折強度進一步降低，加大了牙齒頸部折斷的可能性，甚至讓治療方案由牙體修復(fù)變成牙列修復(fù)。

本例患者34 牙頰側(cè)頸部齲性缺損深達髓腔并引發(fā)根尖周膿腫，且頰側(cè)根方齲壞達齦下超過2mm，因此存在以下四點問題：①頰側(cè)齲壞組織無法去凈并充填；②相比復(fù)合樹脂，玻璃離子充填對牙周組織健康影響更大[6]；③控制根尖周炎癥期間暫封材料無法避免牙冠頸部橫折的風(fēng)險；④傳統(tǒng)排齦技術(shù)不易保證較好的隔濕和粘接的密合性，而牙冠延長術(shù)需要去除部分牙槽骨，且不適用于牙根短小患牙?；谏鲜雒媾R的問題，筆者設(shè)計了牙周翻瓣術(shù)+即刻樹脂充填術(shù)+二期纖維樁聯(lián)合復(fù)合樹脂修復(fù)的治療方案。在初診時根管預(yù)備后進行牙周翻瓣，解決了齲壞組織無法去凈的問題，也為即刻樹脂充填創(chuàng)造了機會，同時也降低了根管封藥期間牙齒橫折的風(fēng)險，而二期纖維樁聯(lián)合樹脂充填修復(fù)則進一步規(guī)避牙折的可能性。在此病例中，粉紅美學(xué)指數(shù)PES 評估術(shù)后6 個月為10 分，在未降低軟組織附著水平的基礎(chǔ)上，改善了軟組織顏色，在粉色美學(xué)方面取得了較好的治療效果。

此病例未設(shè)計全冠修復(fù)，主要基于以下幾點考慮：①有多數(shù)學(xué)者證實，纖維樁聯(lián)合樹脂充填修復(fù)和纖維樁全瓷冠修復(fù)前磨牙臨床效果基本相同[7]；②纖維樁聯(lián)合樹脂充填修復(fù)方案避免了全冠修復(fù)過多的牙體預(yù)備量，一定程度上增強了牙體組織的抗力形[8]；③筆者的治療方案保留了頸周牙本質(zhì)[9]，這也降低了牙齒橫折的概率；④此方案經(jīng)濟快捷，符合微創(chuàng)的理念，尤其適合老年人群。同時，筆者在臨床上開展了牙周翻瓣術(shù)+即刻樹脂充填術(shù)+二期纖維樁聯(lián)合復(fù)合樹脂修復(fù)牙體缺損的治療方案的臨床實驗，以期獲得牙體組織、牙周組織均預(yù)后良好的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。