馬蘭 彭淼 張德弟

腦卒中又稱“中風(fēng)”、“腦血管意外”，包括缺血性和出血性卒中，是中老年最常見(jiàn)的腦功能損傷性疾病，損傷患者的神經(jīng)功能，影響患者生活質(zhì)量[1]。延續(xù)護(hù)理已廣泛應(yīng)用于臨床疾病，但目前延續(xù)護(hù)理模式干預(yù)較為單一，其應(yīng)用過(guò)程中仍有較大優(yōu)化空間，急救護(hù)理小組合理分工有限的人力，每個(gè)救護(hù)環(huán)節(jié)在最短的時(shí)間內(nèi)完成，在整體上達(dá)到最優(yōu)的搶救效果，最大限度地發(fā)揮功能[2]。王萍等[3]通過(guò)腦卒中患者采用基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組的干預(yù)研究表明患者恢復(fù)率顯著提高，心理狀況明顯改善。目前腦卒中急救護(hù)理小組在國(guó)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐的方案改進(jìn)[4]。既往研究表明該方式顯著提高了患者的生活質(zhì)量[5]。但目前對(duì)于急救護(hù)理小組在腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用筆者所見(jiàn)仍比較少。本研究在提高我國(guó)腦卒中的綜合防治水平的基礎(chǔ)上建立基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組，及時(shí)評(píng)估并調(diào)整治療方案的效果并進(jìn)一步優(yōu)化延續(xù)性護(hù)理的模式，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行系統(tǒng)化護(hù)理，探討其在患者中的應(yīng)用策略，加快腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程，提高其日常生活能力，改善生活質(zhì)量，降低患者再入院率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2020年2月我院行腦卒中治療并符合腦卒中疾病診治指南標(biāo)準(zhǔn)的患者，共招募84例腦卒中疾病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分為2組，其中42例最初作為對(duì)照住院，男23例，女19例；年齡60～79歲。平均年齡(62.43±8.58)歲；后入住42例患者，男17例，女25例；年齡61～78歲，平均年齡(64.62±7.68)歲。2組患者均經(jīng)臨床診斷確診為腦卒中疾病?；颊吆炇鹆擞嘘P(guān)本研究的知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“腦卒中疾病診治指南”[6]，并經(jīng)CT或磁共振檢查證實(shí)，并通過(guò)文獻(xiàn)考證及咨詢專家等制定腦卒中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考“腦卒中疾病診治指南”診斷為腦卒中；②可獨(dú)立填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷；③完整認(rèn)知和行為能力；④同意參與本研究者；⑤初次發(fā)病。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合“腦卒中疾病診治指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②功能性精神病者；③患者存在心腦血管疾病、肝腎疾病或者造血、凝血系統(tǒng)障礙；④病情嚴(yán)重，無(wú)法完成調(diào)查者；⑤患者依從性差且不配合治療；⑥合并病情不穩(wěn)定者。

1.3 方法 對(duì)照組:進(jìn)行提供基本診斷與治療等常規(guī)急救護(hù)理模式。告知患者腦卒中相關(guān)知識(shí)，觀察患者病情狀況，保持室內(nèi)適宜溫度，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，進(jìn)行出院后干預(yù)。

1.3.1 腦卒中急救護(hù)理小組。根據(jù)根據(jù)護(hù)士知識(shí)、技術(shù)、綜合素質(zhì)等對(duì)腦卒中急救護(hù)理小組進(jìn)行分級(jí)，分為A級(jí)(工作6年以上)、B級(jí)(工作3年以上)、C級(jí)(工作1年)3個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)由相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員組成一個(gè)護(hù)理小組。相關(guān)人員接到“120”通告時(shí)，準(zhǔn)備搶救藥品和物品，并同時(shí)通知相關(guān)科室待命，待患者到達(dá)后立即啟動(dòng)生命綠色通道并進(jìn)行定位實(shí)施搶救。A級(jí)護(hù)士位于患者頭部位置，清除鼻腔分泌物以達(dá)到保持患者呼吸道通暢的目的，并同時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管術(shù)，進(jìn)行給氧、吸痰操作，調(diào)試呼吸機(jī)運(yùn)作，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，觀察患者意識(shí)、面色等體征，并進(jìn)行搶救記錄，監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)囑落實(shí)狀況，有需要與相關(guān)科室進(jìn)行協(xié)調(diào)。B級(jí)護(hù)士建立靜脈通路，采集血標(biāo)本，進(jìn)行醫(yī)囑的執(zhí)行核對(duì)，備好靜脈注射用藥。C級(jí)護(hù)士提供臨時(shí)搶救用品，并連接心電監(jiān)護(hù)，做心電圖，完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，送血液標(biāo)本，取血化驗(yàn)報(bào)告。

1.3.2 延續(xù)護(hù)理模式。①患者的初次跟蹤隨訪。出院時(shí)囑咐患者進(jìn)行腦卒中康復(fù)注意事項(xiàng)，宣教資料和康復(fù)鍛煉計(jì)劃，增加患者的社交能力，為了解患者的康復(fù)情況我院建立科室電話專線，并通過(guò)媒體推送相關(guān)宣傳資料，給予電話回訪，并給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。在患者出院后2周內(nèi)，初步擬定評(píng)估表的包括環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康等條目的一級(jí)指標(biāo)，根據(jù)既往研究修改形成40項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康等條目各包含10個(gè)問(wèn)題，采用認(rèn)知、行為、狀況三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用5級(jí)制評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高患者狀況越好。評(píng)估需要優(yōu)先解決的問(wèn)題并進(jìn)行干預(yù)。②第2次和第3次隨訪。時(shí)間選擇在患者出院后第1、3個(gè)月,同樣進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)一步給予相應(yīng)的干預(yù)建議。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 康復(fù)效果：定期電話回訪、門(mén)診隨訪，在出院時(shí)和出院后1、3個(gè)月進(jìn)行康復(fù)治療效果的評(píng)價(jià)。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)能力：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(Fugl-Meyer Assessment Scale,FMAS)評(píng)估患者干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)能力，總分(0～100)分，總分越高，則肢體運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4.3 生活質(zhì)量：采用日常生活活動(dòng)能力量表(Activities of daily living，ADL)[7]評(píng)估腦卒中患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，總分(0～100)分，總分越高，則生活質(zhì)量越高。

1.4.4 護(hù)理時(shí)間：包括護(hù)理結(jié)束、從接診到確診過(guò)程、從確診到治療過(guò)程分別所用的時(shí)間。

1.4.5 比較患者的住院時(shí)間、治療費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 2組患者運(yùn)動(dòng)能力比較 出院時(shí)，2組患者的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1個(gè)月和3個(gè)月2組運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均增提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)能力比較 n=42,分,

2.2 2組患者生活質(zhì)量比較 出院時(shí)，2組患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1個(gè)月和3個(gè)月2組健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分均增提高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量比較 n=42,分,

2.3 2組患者護(hù)理時(shí)間比較 2組護(hù)理結(jié)束、接診至確診及確診至治療的護(hù)理時(shí)間比較，觀察組干預(yù)后總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)后各過(guò)程時(shí)間比較

2.4 2組患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較 觀察組干預(yù)后住院時(shí)間及治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較

3 討論

近年來(lái)，腦卒中患者生存率顯著提高，但其引起的神經(jīng)功能衰減導(dǎo)致患者多種失用癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[8]。腦卒中是急診急危重癥之一，好發(fā)于中老年人群，具有高發(fā)病率、高致殘率[9]。有報(bào)道，治療腦卒中患者的病程較長(zhǎng)，影響患者肢體功能，影響患者參與康復(fù)治療的積極性，降低患者治療的依從性[10]。而救治腦卒中患者關(guān)鍵在于發(fā)病后救治的及時(shí)程度，而其中至關(guān)重要的是搶救時(shí)間及醫(yī)護(hù)人員的高效配合。有研究表明，腦卒中患者存在焦慮和抑郁心理，對(duì)生活缺乏樂(lè)趣[11]。早期干預(yù)及護(hù)理腦卒中患者具有重要的影響，但是出院后的康復(fù)也意義重大。并且腦卒中患者心理疾病常發(fā)于后2個(gè)月后，缺乏后續(xù)的護(hù)理干預(yù)，影響后續(xù)康復(fù)效果。

延續(xù)護(hù)理模式已廣泛應(yīng)用與臨床，給予患者出院后護(hù)理指導(dǎo)，但其形式和標(biāo)準(zhǔn)尚未固定，需要有很大的改進(jìn)空間[12]。腦卒中患者在出院早期容易產(chǎn)生各種生活問(wèn)題。本研究中對(duì)觀察組出院后2周了解到，患者健康相關(guān)行為領(lǐng)域的評(píng)分較低。說(shuō)明在出院初期容易遇到各種問(wèn)題。因此對(duì)于卒中患者出院后需進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，評(píng)估患者遇到的問(wèn)題，出院患者身體活動(dòng)少，優(yōu)慮自己對(duì)康復(fù)的擔(dān)憂；患者需要情感上的依戀，對(duì)出院后康復(fù)認(rèn)識(shí)的不夠，未能執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑，患者住處缺乏相關(guān)工具，語(yǔ)言交流障礙。在第1次和2次隨訪中，所有患者康復(fù)評(píng)分均已經(jīng)顯著地改善。既往研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理模式能夠提高腦卒中患者處理能力、活動(dòng)能力維度得分[8]。本研究也顯示應(yīng)用延續(xù)護(hù)理模式可改善患者的生活質(zhì)量，加強(qiáng)了認(rèn)知、行為方面護(hù)理干預(yù)。我國(guó)腦卒中年發(fā)病率為0.15%，幸存者中大部分患者遺有不同程度的功能障礙，危害患者生存質(zhì)量。然而，早期診斷腦卒中，在最佳的時(shí)間進(jìn)行治療，可以顯著降低死亡率。腦卒中急救護(hù)理小組的建立可減少交接時(shí)間，提高救護(hù)的時(shí)效性，改善患者的預(yù)后。

難以得到有效治療的腦卒中疾病可發(fā)展為肺心病等影響患者生命健康。逐漸升高的腦卒中發(fā)病率成為基礎(chǔ)研究熱點(diǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，2組接受不同護(hù)理方法處置后在運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用的比較均存在顯著性差異，干預(yù)后觀察組運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、護(hù)理時(shí)間、住院次數(shù)、治療費(fèi)用各方面指標(biāo)均要優(yōu)于對(duì)照組(P<0．05)。基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組可以改善腦卒中疾病患者生活質(zhì)量，加強(qiáng)步行能力，促進(jìn)醫(yī)療體系的健全。

基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組的應(yīng)用提高了患者康復(fù)效果。因此，腦卒中患者康復(fù)護(hù)理尤為關(guān)鍵。然而我國(guó)對(duì)于腦卒中患者沒(méi)有實(shí)施創(chuàng)新的護(hù)理模式，臨床資源短缺。延續(xù)護(hù)理重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以解決實(shí)際問(wèn)題為首要目標(biāo)。有研究顯示，腦卒中患者出院后的護(hù)理需求率最高達(dá)94%[14]，而且康復(fù)時(shí)間久，需患者家屬共同參與。實(shí)施以延續(xù)護(hù)理模式為基礎(chǔ)的康復(fù)延續(xù)護(hù)理，使患者能夠得到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，使患者堅(jiān)定其康復(fù)的信念。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施延續(xù)護(hù)理后，觀察組患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明延續(xù)護(hù)理促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量。

基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組的應(yīng)用提高了急救效率。本研究首先進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員的三級(jí)分類，成立三級(jí)急救護(hù)理小組，針對(duì)患者不同危重程度急救，以達(dá)到發(fā)揮最大的急救效率的作用。同時(shí)，規(guī)范化的急救流程，對(duì)急救護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，集體討論存在的問(wèn)題，本研究顯示，2組護(hù)理結(jié)束、接診到確診及確診到治療的護(hù)理時(shí)間在本研究中，觀察組干預(yù)后總分要低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明實(shí)施分級(jí)、分組管理可最大限度發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員工作能力，有助于護(hù)士對(duì)整個(gè)急救過(guò)程的掌握，分析原因，急救護(hù)理小組的各盡其職實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的快速分診預(yù)檢，強(qiáng)調(diào)了多科室的協(xié)助，有效縮短了患者急救時(shí)間，提高了急救效率，與朱良付[15]研究結(jié)論相同。

基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組的應(yīng)用減少了患者住院時(shí)間及降低治療費(fèi)用。常見(jiàn)于中老年的腦卒中是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。患者在出院后得不到及時(shí)滿足主要是因?yàn)榛颊咧饕揽侩娫捇卦L獲取相關(guān)的康復(fù)信息?；谘永m(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，接受延續(xù)性醫(yī)療照護(hù)。有研究表明，電話隨訪可有效提高患者康復(fù)效果[16]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的推廣，基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組具備方便、快捷等特征，腦卒中治療中在發(fā)揮巨大優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，2組住院時(shí)間、治療費(fèi)用觀察組干預(yù)后住院時(shí)間及治療費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05)。由于基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組建立醫(yī)護(hù)與患者的溝通平臺(tái)，更容易理解藥物的使用及預(yù)防急性加重的措施，及時(shí)解決遇到的問(wèn)題，掌握控制急性加重，有效避免進(jìn)一步加重病情，減少患者住院時(shí)間并降低治療費(fèi)用。

綜上所述，現(xiàn)代輔助腦卒中快速發(fā)展的過(guò)程中，基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組在腦卒中患者中的應(yīng)用受到越來(lái)越多的關(guān)注。延續(xù)性護(hù)理由院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延續(xù)到院外，滿足患者出院后康復(fù)需求，促進(jìn)患者日常生活能力的改善。工作效率的提高有賴于高效合理?yè)尵却胧┑膶?shí)施，腦卒中急救護(hù)理小組合理分工人力，在最短的時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理措施，最大限度發(fā)揮功能，在整體上達(dá)到最優(yōu)的搶救效果。基于延續(xù)護(hù)理模式的腦卒中急救護(hù)理小組在臨床中得到廣泛地推廣，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。