肖垚 令狐華

摘要：卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤。除了腹腔轉(zhuǎn)移外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其重要轉(zhuǎn)移方式，而淋巴結(jié)清掃術(shù)在卵巢癌全面分期手術(shù)中的價(jià)值仍然存在爭(zhēng)議。最新臨床指南對(duì)淋巴結(jié)清掃部分也進(jìn)行了更新，本文將從淋巴結(jié)清掃術(shù)爭(zhēng)議、最新臨床進(jìn)展等方面展開(kāi)綜述，已期為進(jìn)一步臨床應(yīng)用和研究提供參考。

關(guān)鍵詞：卵巢癌;淋巴結(jié)清掃術(shù);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Application of lymph node dissection in the treatment of ovarian cancer

Xiao yao1 linghuhua 1*（corresponding author）

Gynaecology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University

Ovarian cancer is the deadest gynecological malignant carcinoma.In addition to intraperitoneal metastasis，lymph nodes metastasis is an important mode of metastasis，but the value of lymphadenectomy during staging surgery of ovarian cancer is still debated.The latest guidelines of ovarian cancer updated the part of lymphadenectomy.The article will review the controversy of lymphadenectomy and the latest clinical progress，expecting to provide reference for further clinical research.

Keywords：ovarian cancer;Lymph node dissection;Lymph node metastasis

【中圖分類(lèi)號(hào)】R271.1 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）18--01

引言

卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，在中國(guó)，2020年大約有55342例新的卵巢癌病例和37519例與卵巢癌相關(guān)的死亡1。因缺乏有效的篩查手段和特異的臨床癥狀，大多數(shù)女性確診為晚期疾病。盡可能滿(mǎn)意的初始細(xì)胞減瘤術(shù)聯(lián)合以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療是上皮性卵巢癌的一線(xiàn)治療方案，靶向治療、免疫治療等卵巢癌治療新方式進(jìn)展迅速，但絕大部分患者最終會(huì)復(fù)發(fā)，5年總生存期低于30%2。

卵巢癌腫瘤細(xì)胞主要在腹腔內(nèi)擴(kuò)散，大網(wǎng)膜、乙狀結(jié)腸等鄰近臟器是主要受累部位。此外，卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也很常見(jiàn)3。既往文獻(xiàn)報(bào)道上皮性卵巢癌淋巴結(jié)受累率為60-72%4。了解淋巴結(jié)受累情況可指導(dǎo)正確分期，在疾病診治及長(zhǎng)期管理過(guò)程中有重要意義，但淋巴結(jié)清掃術(shù)的意義仍存在爭(zhēng)議。

淋巴結(jié)清掃術(shù)爭(zhēng)議

既往一些回顧性研究結(jié)果支持淋巴結(jié)清掃術(shù)與卵巢癌患者預(yù)后正相關(guān)。Andreas B等人分析了1995-2002年接受初始減瘤手術(shù)及含鉑化療方案的1924例晚期卵巢癌患者資料4，結(jié)果顯示在無(wú)肉眼殘留病灶的患者中，淋巴結(jié)清掃與較高的存活率相關(guān)。試驗(yàn)組和對(duì)照組的中位生存期分別為103個(gè)月和84個(gè)月，5年生存率分別為67.4%和59.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析證實(shí)淋巴結(jié)清掃是影響總生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，（p=0.012，HR：0.74，95%CI，0.59～0.94）。Augusto P等人則發(fā)現(xiàn)在晚期卵巢癌患者中，切除40個(gè)以上淋巴結(jié)是影響總生存率的重要預(yù)后因素（p=0.032，HR：0.52，95%CI，0.29-0.35）5。切除盆腔及主動(dòng)脈旁陽(yáng)性或可疑的淋巴結(jié)有助于減少腫瘤負(fù)荷，增加放化療敏感性。但一直以來(lái)，是否在全面分期手術(shù)中施行淋巴結(jié)清掃術(shù)仍然需要視患者基本體能狀態(tài)及術(shù)者主觀(guān)因素影響。

受限于回顧性研究設(shè)計(jì)的限制，淋巴結(jié)清掃的意義仍值得探討。Qingqing Lin等的一項(xiàng)meta分析匯總了四項(xiàng)針對(duì)卵巢癌患者淋巴結(jié)清掃術(shù)的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6，共計(jì)納入1607名卵巢癌患者，結(jié)果提示淋巴結(jié)清掃術(shù)并未給患者帶來(lái)生存獲益。類(lèi)似的，Maggioni A等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中7，268例符合條件的卵巢癌患者被隨機(jī)分為淋巴結(jié)清掃組（n=138）和對(duì)照組（n=130），在中位87.8個(gè)月的隨訪(fǎng)中，兩組生存資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除此之外，淋巴結(jié)清掃組的中位手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（240 vs.150min，P=0.001）;需要輸血的患者也更多（36 vs.22%，P=0.012）。

Philipp H等人一項(xiàng)大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)LION試驗(yàn)8，納入術(shù)前、術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)且達(dá)到肉眼滿(mǎn)意減瘤的IIB期及以上的晚期卵巢癌患者，隨機(jī)分配接受淋巴結(jié)切除術(shù)（n=323）或不接受淋巴結(jié)切除術(shù)（n=324）。結(jié)果提示，兩組的中位總生存期相似：淋巴結(jié)清掃組為65.5月，觀(guān)察組為69.2月（p=0.65，HR：1.06，95%CI，0.83-1.34）。淋巴結(jié)清掃組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非淋巴結(jié)清掃組，例如，試驗(yàn)組12.4%的患者vs.對(duì)照組中6.5%的患者因并發(fā)癥再次剖腹手術(shù)（p=0.01）。

最新進(jìn)展

LION試驗(yàn)這一有力的證據(jù)在一定程度上顛覆了對(duì)OC患者實(shí)施淋巴結(jié)清掃的態(tài)度。2021年最新NCCN卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床指南更新了全面分期手術(shù)中淋巴結(jié)清掃部分：ⅠA～ⅡA期患者推薦行全面分期手術(shù)，包括系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù);≥ⅡB期患者在全面分期手術(shù)中僅推薦切除術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的可疑和（或）增大淋巴結(jié)，臨床陰性淋巴結(jié)不需切除。9304CEB1-FDC8-4A8F-AB13-EDDD05EDD6BD

并發(fā)癥

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)熱、淋巴囊腫、需要使用抗生素的感染、淋巴水腫、周?chē)杏X(jué)神經(jīng)事件等，嚴(yán)重者可見(jiàn)腸梗阻、淋巴囊腫和腸道之間形成瘺管8，這通常需要再次手術(shù)治療，也是患者手術(shù)相關(guān)的死亡原因之一。淋巴囊腫是腫瘤患者盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的最常見(jiàn)并發(fā)癥。大多數(shù)淋巴囊腫沒(méi)有臨床癥狀，但也有一定數(shù)量的患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、深靜脈血栓形成或下尿路問(wèn)題。無(wú)癥狀淋巴囊腫可能在手術(shù)后幾個(gè)月被感染，也有可能從影像學(xué)上被誤判為疾病復(fù)發(fā)9。并發(fā)癥的發(fā)生有許多影響因素，例如淋巴結(jié)切除的數(shù)量，缺乏淋巴管結(jié)扎，淋巴結(jié)切除的范圍，抗凝劑的使用和放射治療等10。

微創(chuàng)手術(shù)在淋巴結(jié)清掃術(shù)中的運(yùn)用

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃位置較高，難度較大，以往多通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行，切口較大，增加了周?chē)K器損傷的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的概率，甚至推遲開(kāi)始化療的時(shí)間，一定程度上影響了患者的預(yù)后。近年來(lái)，隨著腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的普及，淋巴結(jié)清掃手術(shù)中的安全性及療效正逐步得到人們認(rèn)可。研究證實(shí)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有提高淋巴結(jié)切除率和降低術(shù)后并發(fā)癥的的優(yōu)勢(shì)。此類(lèi)手術(shù)已成為卵巢癌患者手術(shù)新選擇。

總結(jié)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，影響患者預(yù)后。本文總結(jié)了卵巢癌中淋巴結(jié)清掃的現(xiàn)狀和問(wèn)題。考慮到與卵巢癌共用診斷及治療指南的輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌，不同的疾病來(lái)源部位是否在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)清掃方面有不同，仍然值得討論。未來(lái)仍然需要大樣本前瞻性的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

1.He M，Lai Y，Peng H，et al.：Role of Lymphadenectomy During Interval Debulking Surgery Performed After Neoadjuvant Chemotherapy in Patients With Advanced Ovarian Cancer.2021;11：646135.

2.Lheureux S，Braunstein M，Oza AJCacjfc.Epithelial ovarian cancer：Evolution of management in the era of precision medicine.2019;69（4）：280-304.

3.Lengyel EJTAjop.Ovarian cancer development and metastasis.2010;177（3）：1053-64.

4.du Bois A，Reuss A，Harter P，et al.：Potential role of lymphadenectomy in advanced ovarian cancer：a combined exploratory analysis of three prospectively randomized phase III multicenter trials.2010;28（10）：1733-9.

5.Pereira A，Pérez-Medina T，Magrina J，et al.：The role of lymphadenectomy in node-positive epithelial ovarian cancer.2012;22（6）：987-92.

6.Lin Q，Liu W，Xu S，et al.：The value of systematic lymphadenectomy during debulking surgery in the treatment of ovarian cancer：a meta-analysis of randomized controlled trials.2020;13（1）：56.

7.Maggioni A，Benedetti Panici P，Dell'Anna T，et al.：Randomised study of systematic lymphadenectomy in patients with epithelial ovarian cancer macroscopically confined to the pelvis.2006;95（6）：699-704.

8.Harter P，Sehouli J，Lorusso D，et al.：A Randomized Trial of Lymphadenectomy in Patients with Advanced Ovarian Neoplasms.N Engl J Med 2019;380（9）：822-32.

9.Allioui S，Sninate S，Jerguigue H，et al.：Fistula formation between infected pelvic lymphocele and sigmoid colon：A rare complication of pelvic lymphadenectomy.2021;16（3）：707-9.

10.Ghezzi F，Uccella S，Cromi A，et al.：Lymphoceles，lymphorrhea，and lymphedema after laparoscopic and open endometrial cancer staging.2012;19（1）：259-67.

作者簡(jiǎn)介：肖垚（1995，02），漢，重慶人，本科，研究方向：婦科，腫瘤。9304CEB1-FDC8-4A8F-AB13-EDDD05EDD6BD