王國(guó)勝 林小緣 羅 庚 郭現(xiàn)輝*

(1 中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院暨東莞東華醫(yī)院骨科，廣東省東莞市 523110；2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院顯微創(chuàng)傷手外科，廣東省廣州市 510080)

血液透析是終末期腎病患者常見的透析方式之一[1]。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)是僅次于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)的透析通路選擇[2]。近年來(lái)，ACUSEAL即穿型人工血管因能在術(shù)后48～72 h內(nèi)進(jìn)行透析，在臨床上作為移植血管使用逐漸增多。目前，對(duì)于這類新型人工血管的臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)報(bào)道較少。因此本研究回顧性分析了ACUSEAL即穿型人工血管(W. L. Gore & Associates，USA)對(duì)比INTERING標(biāo)準(zhǔn)人工血管(W. L. Gore & Associates，USA)在上肢動(dòng)靜脈造瘺中的臨床應(yīng)用效果和安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年1月至2020年1月在中山大學(xué)附屬東莞東華醫(yī)院進(jìn)行上肢人工血管造瘺的血液透析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：在上肢部位行人工血管造瘺的維持性血液透析患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未使用ACUSEAL即穿型人工血管或者INTERING標(biāo)準(zhǔn)人工血管造瘺患者；(2)非上肢部位造瘺患者；(3)人工血管造瘺后失訪患者；(4)無(wú)法獲得完整隨訪數(shù)據(jù)患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入上肢行人工血管造瘺的維持性血液透析成年患者90例，男43例、女47例，年齡21～75(59.6±11.9)歲，維持透析時(shí)間為0個(gè)月至13年，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、梗阻性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎等。納入患者既往大部分均有透析導(dǎo)管插管病史，部分為AVF或者AVG失功后行人工血管造瘺者。根據(jù)選擇的人工血管類型將患者分為ACUSEAL組(n=32)和INTERING組(n=58)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 上肢 AVG手術(shù)均在局麻下進(jìn)行。

1.2.1 前臂AVG的建立 取肘下約4 cm的橫向小切口，游離頭靜脈或肘正中靜脈、肱動(dòng)脈，結(jié)扎各分支血管。前臂遠(yuǎn)端做約1.5 cm的橫向切口，使用隧道器通過(guò)皮下組織后置入ACUSEAL人工血管或者INTERING標(biāo)準(zhǔn)人工血管，呈“U”形袢，用CV-7縫線將人工血管與動(dòng)脈及靜脈端分別行端側(cè)連續(xù)外翻吻合。手術(shù)過(guò)程見圖1。

圖1 左側(cè)前臂ACUSEAL即穿型人工血管動(dòng)靜脈造瘺注：a為做皮膚小切口后，游離血管，設(shè)計(jì)人工血管皮下路徑；b為使用隧道器通過(guò)皮下組織后置入人工血管；c為將人工血管與動(dòng)脈及靜脈端分別吻合后，AVG成功建立。

1.2.2 上臂AVG的建立 取肘上約3.0 cm的橫向小切口，游離肱動(dòng)脈，取腋部約3.0 cm縱向切口，游離腋靜脈，隧道器通過(guò)皮下組織后置入ACUSEAL人工血管或者INTERING標(biāo)準(zhǔn)人工血管，呈“C”形袢， 用CV-7縫線將人工血管與動(dòng)脈及靜脈端分別行端側(cè)連續(xù)外翻吻合。優(yōu)先吻合靜脈端，再吻合動(dòng)脈端。

1.2.3 術(shù)中注意事項(xiàng) (1)開始吻合前，采用肝素鹽水沖洗人工血管管腔及動(dòng)靜脈端。(2)端側(cè)吻合時(shí)，人工血管與動(dòng)靜脈的夾角應(yīng)控制在30°～45°。(3)吻合時(shí)如管徑不一致，需要縮窄管徑，縮窄程度避免超過(guò)人工血管管徑的三分之一。(4)避免人工血管過(guò)長(zhǎng)造成扭曲及擠壓自體血管。(5)吻合時(shí)應(yīng)稍加牽拉，保持人工血管與自體血管間有一定張力。

1.2.4 術(shù)后注意事項(xiàng) (1)囑患者盡量穿寬松衣服，術(shù)后24 h造瘺肢體切勿受壓，術(shù)后保持傷口干潔，2～3 d換一次藥，2周拆線。(2)術(shù)后2周造瘺肢體適當(dāng)做握拳動(dòng)作,促進(jìn)血液流動(dòng)。(3)手術(shù)后，造瘺側(cè)肢體會(huì)出現(xiàn)程度不同的水腫，需抬高肢體，利于消腫。一般2～6周消腫。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后首次穿刺時(shí)間和術(shù)后透析血流量。采用門診、電話、微信等方式對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，全部患者均隨訪1年，評(píng)價(jià)人工血管通暢情況及人工血管并發(fā)癥情況。AVG通暢標(biāo)準(zhǔn)：在1個(gè)月總透析次數(shù)的2/3透析中能滿足穿刺2針并且平均血流速達(dá)300 mL/min，每次透析3 h以上。初級(jí)通暢率=隨訪時(shí)間點(diǎn)未經(jīng)干預(yù)仍保持通暢的上肢AVG例數(shù)/總例數(shù)×100%。次級(jí)通暢率=隨訪時(shí)間點(diǎn)保持通暢的上肢AVG例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布者采用中位數(shù)四分位間距[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及臨床效果 兩組手術(shù)技術(shù)成功率為100%，納入患者中，有77.8%(70/90)的患者為前臂AVG，上臂AVG僅占22.2%(20/90)。ACUSEAL組術(shù)后首次穿刺時(shí)間明顯短于INTERING組(P<0.05)。兩組前臂造瘺比例、術(shù)后透析血流量、術(shù)后隨訪1年人工血管初級(jí)通暢率及次級(jí)通暢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者上肢人工血管造瘺效果比較

2.2 人工血管并發(fā)癥 隨訪1年時(shí)共有22例患者出現(xiàn)AVG失功能,其中因感染導(dǎo)致AVG失功能13例，因血栓形成失功能6例，因假性動(dòng)脈瘤形成失功能1例，因竊血綜合征結(jié)扎1例，因人工血管分層導(dǎo)致人工血管失功能1例(ACUSEAL組)。此外，出現(xiàn)腫脹者13例。兩組均沒有出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的死亡病例。兩組患者感染、血栓形成、腫脹、竊血綜合征、假性動(dòng)脈瘤及人工血管分層發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者上肢人工血管并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

透析通路是長(zhǎng)期血液透析患者的“生命線”。AVG是無(wú)法建立AVF的血液透析患者的最優(yōu)選擇。目前應(yīng)用于臨床的人工血管多為肝素內(nèi)涂層人工血管或者膨化聚四氟乙烯人工血管。這些人工血管的缺點(diǎn)是無(wú)法進(jìn)行術(shù)后立即穿刺，需要人工血管與皮膚、肌肉形成較好的粘連后，依靠皮膚與肌肉的收縮功能才能避免穿刺點(diǎn)的出血和血腫。因此，能夠在AVG建立術(shù)后立即使用的人工血管對(duì)于患者非常有必要。ACUSEAL人工血管是一種新型的多層血管移植物，既保留了聚四氟乙烯人工血管柔順、抗扭曲的特點(diǎn)，又在內(nèi)層和外層之間增加了彈性硅膠膜，管腔內(nèi)包含獨(dú)特肝素涂層技術(shù)，使得ACUSEAL建立的AVG可以在術(shù)后24 h內(nèi)穿刺，并具有抗血栓特性,因此該類型的人工血管成為臨床的新選擇[3]。

本研究中，部分患者首次造瘺即采用了AVG，沒有遵循內(nèi)瘺第一原則，主要原因如下：(1)術(shù)前超聲檢查提示上肢自體淺靜脈條件不佳，預(yù)計(jì)AVF難以成熟；(2)自體靜脈距體表過(guò)深，導(dǎo)致穿刺難度增加。

有研究表明，即穿型人工血管的術(shù)后隨訪1年初級(jí)通暢率是35.0%～56.7%[4-5]。目前應(yīng)用于臨床常見的人工血管有膨化聚四氟乙烯人工血管、標(biāo)準(zhǔn)人工血管、肝素涂層PROPATEN人工血管、ACUSEAL人工血管和新型的Flixene人工血管。在本研究中，ACUSEAL人工血管的首次穿刺時(shí)間為(3.7±1.4)d，顯著少于標(biāo)準(zhǔn)人工血管的首次穿刺時(shí)間(P<0.05)。之前的研究顯示[6]，ACUSEAL人工血管與膨化聚四氟乙烯人工血管相比，其首次穿刺時(shí)間短(3.2 dvs. 67.1 d)，術(shù)后隨訪12個(gè)月的人工血管初級(jí)通暢率和次級(jí)通暢率均較低(32.7%vs.50.9%；54.5%vs.73.6%)，ACUSEAL人工血管的感染率為10.9%，4例人造血管出現(xiàn)分層并發(fā)癥。另一項(xiàng)類似的研究也發(fā)現(xiàn)[7]，ACUSEAL人工血管對(duì)比膨化聚四氟乙烯人工血管，其首次穿刺時(shí)間短(3.2 dvs. 29.6 d)，術(shù)后隨訪12個(gè)月的人工血管初級(jí)通暢率和次級(jí)通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與INTERING標(biāo)準(zhǔn)人工血管(W.L.Gore & Associates, USA, 直徑6 mm)比較，ACUSEAL人工血管首次穿刺時(shí)間較短(4.65 dvs. 25.71 d)，術(shù)后隨訪12個(gè)月的人工血管初級(jí)通暢率和次級(jí)通暢率高(74%vs.49%；84%vs.61%)[8]。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院最新的大宗病例研究也顯示，ACUSEAL人工血管的通暢性和并發(fā)癥發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)人工血管相似，但是首次穿刺時(shí)間更短[9]。與PROPATEN肝素涂層人工血管(W.L.Gore & Associates, USA,直徑6 mm)比較，ACUSEAL人工血管首次穿刺時(shí)間短(3 dvs.54 d)，術(shù)后隨訪12個(gè)月的人工血管初級(jí)通暢率和次級(jí)通暢率低(37.78%vs.65.33%；55.56%vs. 82.67%)[10]。上述研究表明，ACUSEAL人工血管的首次穿刺時(shí)間均在3～4 d，顯著優(yōu)于其他人工血管。影響ACUSEAL人工血管首次穿刺時(shí)間的因素可能為手術(shù)部位的腫脹、發(fā)熱或者急性血栓形成。在通暢率方面，ACUSEAL人工血管與目前使用的標(biāo)準(zhǔn)、肝素涂層人工血管無(wú)明顯差別，但各研究報(bào)道有一定的差異，這可能與每一個(gè)中心的患者血管情況、血管吻合方式等情況有關(guān)。

感染和血栓形成是AVG常見的并發(fā)癥之一[11]。人工血管分層是多見于ACUSEAL人工血管的并發(fā)癥，這與其獨(dú)特的三層結(jié)構(gòu)有關(guān)。其可能原因:(1)人工血管在吻合的時(shí)候，內(nèi)層縫合不嚴(yán)密，血流進(jìn)入中間硅膠膜層導(dǎo)致分層；(2)在穿刺ACUSEAL人工血管時(shí)，穿刺點(diǎn)出血滲至中間硅膠膜層。為了避免分層，在縫合ACUSEAL人工血管時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查吻合處，在透析時(shí)提高穿刺水平和壓迫止血技術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)ACUSEAL人工血管的血栓或者狹窄并發(fā)癥時(shí)，可依據(jù)相關(guān)指南[2]進(jìn)行處理。

ACUSEAL人工血管由于其中間存在硅膠膜,管壁較厚,在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)吻合血管直徑要求高,容易產(chǎn)生人工血管夾層、隧道過(guò)淺、皮膚缺血壞死等缺陷，從而影響其廣泛應(yīng)用。Flixene是第二款即穿型人工血管，其結(jié)構(gòu)不同于ACUSEAL,規(guī)避了ACUSEAL的一些缺陷[12]。因此，其在臨床上也逐漸開展了應(yīng)用。

本研究尚存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究，尚需要前瞻、對(duì)照研究證明本研究的結(jié)論。其次，本研究為單中心，納入研究的樣本量較小，存在一定的偏倚，尚需要更大樣本量的臨床研究證實(shí)。

綜上所述，ACUSEAL即穿型人工血管可以在造瘺后極早期進(jìn)行穿刺，通暢率高、嚴(yán)重并發(fā)癥少，應(yīng)用于上肢血液透析通路安全性高，臨床效果良好。