邱雁飛 李東麗 郭文里

(貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西貴港市 537100)

垂體瘤是一種發(fā)生在垂體前葉和后葉以及顱咽管上皮殘余細(xì)胞的腫瘤，發(fā)病率為十萬(wàn)分之一，占顱內(nèi)腫瘤的1/10左右[1]。患者主要表現(xiàn)為激素分泌異常和垂體功能減弱，如未及時(shí)進(jìn)行有效的治療，可導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)停經(jīng)、泌乳、性功能和生育障礙、多器官受損等不良后果，極有可能危及生命[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是治療垂體瘤的主要術(shù)式之一，但患者術(shù)后生活質(zhì)量不高，并且極易產(chǎn)生焦慮和抑郁等負(fù)面心理，并發(fā)癥發(fā)生率也較高，因此預(yù)后較差[3]。研究表明，在圍術(shù)期配合科學(xué)合理的護(hù)理方法能夠明顯促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[4]。常規(guī)的護(hù)理方法在減少術(shù)后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、緩解負(fù)面情緒等方面的效果不突出，患者恢復(fù)較慢。因此探尋一種有效的神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理方法具有積極的意義。加速康復(fù)護(hù)理以患者為中心，在圍術(shù)期實(shí)施經(jīng)過(guò)優(yōu)化的護(hù)理方案，以疏導(dǎo)患者消極心理和減少并發(fā)癥為目的，最終使患者快速康復(fù)[5]。目前對(duì)加速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)圍術(shù)期患者的相關(guān)研究鮮有報(bào)道，故本研究探討圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床對(duì)垂體瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理提供理論和實(shí)踐參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年6月至2020年6月在我院進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行內(nèi)分泌和MRI檢查而確診為垂體瘤[6]；(2)垂體腺瘤直徑為1～3 cm；(3)無(wú)語(yǔ)言溝通障礙；(4)無(wú)經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的禁忌證；(5)知情并且同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)處于妊娠期、哺乳期；(3)術(shù)前有本病相關(guān)的藥物治療史或放療史；(4)合并神經(jīng)性疾病、感染性疾病；(5)存在心、肝、腎等重要臟器功能不全。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和研究組，各50例。常規(guī)組男27例，女23例；年齡20～75(40.59±4.39)歲；腫瘤類型分布：無(wú)功能腺瘤 21例，生長(zhǎng)激素腺瘤9例，泌乳素腺瘤10例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤10例。研究組男30例，女20例；年齡22～77(41.03±4.11)歲；腫瘤類型分布：無(wú)功能腺瘤 24例，生長(zhǎng)激素腺瘤7例，泌乳素腺瘤8例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤11例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型分布等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)護(hù)理方法。在圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征；術(shù)前，護(hù)理人員為患者常規(guī)作有關(guān)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的常識(shí)宣教，同時(shí)給予常規(guī)的心理疏導(dǎo)；術(shù)中密切關(guān)注患者病情變化；術(shù)后常規(guī)給予用藥指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用加速康復(fù)護(hù)理。(1)成立加速康復(fù)護(hù)理小組。組長(zhǎng)為年資較高的護(hù)士長(zhǎng)，全組成員共同討論分析患者的病歷資料，聯(lián)合查閱有關(guān)文獻(xiàn)為患者制訂最佳的護(hù)理方案。(2)術(shù)前護(hù)理。一方面，在術(shù)前72 h給予氯霉素滴鼻，在術(shù)前24 h修剪鼻毛清潔鼻腔,耐心告知患者疾病相關(guān)的常識(shí)和手術(shù)流程，避免其對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生過(guò)度緊張心理，根據(jù)個(gè)體情況給予適當(dāng)?shù)臏贤?；另一方面，讓患者學(xué)會(huì)自主經(jīng)口呼吸、床上大小便、踝關(guān)節(jié)和肢體功能的訓(xùn)練，并確定患者的生命體征基本穩(wěn)定。(3)術(shù)后護(hù)理。①術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如觀察患者的意識(shí)是否清醒、瞳孔是否異常，并留意出入量情況以免發(fā)生電解質(zhì)紊亂。②根據(jù)患者實(shí)際病情控制氧流量，并及時(shí)給予霧化、吸痰處理，使患者呼吸順暢[7]。③予患者平臥并將頭部側(cè)偏以防胃反流和誤吸，同時(shí)使床頭保持抬高約20°以免水腫程度加重。④控制病房濕度為65%左右，不僅使患者感覺(jué)更舒適，并且利于其張口呼吸。⑤術(shù)后告知患者疼痛發(fā)生的原因，并結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物、音樂(lè)療法以及轉(zhuǎn)移注意力等為患者緩解疼痛，盡可能消除其緊張情緒。⑥監(jiān)督和指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)合理的飲食方式，術(shù)后早期主要食用清淡、易于吞咽和消化的食物，之后視情況逐漸恢復(fù)正常飲食。⑦依據(jù)患者術(shù)后身體功能的恢復(fù)情況，為患者制訂適宜的康復(fù)訓(xùn)練方案，如在術(shù)后的早期對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者可進(jìn)行膀胱功能的恢復(fù)訓(xùn)練，使患者早日拔除導(dǎo)尿管，并可適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)。術(shù)后第3天，患者可在責(zé)任護(hù)士或家屬的陪同下下床進(jìn)行輕度、緩慢活動(dòng)，次日可逐漸擴(kuò)大活動(dòng)的范圍和區(qū)域，活動(dòng)的時(shí)間也可在患者可承受的范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)。⑧減少并發(fā)癥的護(hù)理。密切觀察出入量，以便了解患者尿量的波動(dòng)情況，當(dāng)患者發(fā)生尿崩時(shí)根據(jù)情況適當(dāng)給予醋酸去氨加壓素片(生產(chǎn)廠家：Ferring International Center SA，生產(chǎn)批號(hào)：H20140285)藥物治療；觀察患者鼻腔是否有出血和清亮液體，以判斷是否發(fā)生腦脊液鼻漏[8]。(4)出院護(hù)理。出院當(dāng)天對(duì)患者及其家屬進(jìn)行出院后注意事項(xiàng)的宣教和引導(dǎo)，叮囑患者定期規(guī)律進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練和如期復(fù)診，當(dāng)出現(xiàn)腦脊液鼻漏和鼻出血的情況應(yīng)立即回院就診。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后住院時(shí)間。(2)焦慮和抑郁程度。抑郁程度：分別在入院和出院當(dāng)天，采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評(píng)估兩組患者的焦慮和抑郁情況。其中HAMA包含14個(gè)條目，總評(píng)分0～56分，評(píng)分越低代表焦慮程度越輕微；HAMD包含17個(gè)條目，總評(píng)分0～53分，評(píng)分越低代表抑郁程度越輕微[9]。(3)生存質(zhì)量。分別在入院和出院當(dāng)天，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(World Health Organization Quality of Life Assessment: Brief Version，WHOQOL-BREF)對(duì)兩組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，量表包含社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、心理、生理共4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0～25分，評(píng)分越低代表生活質(zhì)量越差[10]。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)熱、垂體功能減退、尿崩、呼吸困難、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。(5)滿意度。在患者出院當(dāng)天，采用本院自制的護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理的滿意情況，包括不滿意、滿意、十分滿意3項(xiàng)，共發(fā)放問(wèn)卷100份，回收100份(回收率100%)。滿意度=(滿意+十分滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后住院時(shí)間比較 研究組患者的術(shù)后住院時(shí)間為(7.58±2.05)d，常規(guī)組為(14.38±1.95)d,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.990，P<0.001)。

2.2 HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理后，兩組HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分均降低，且研究組評(píng)分均低于常規(guī)組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 WHOQOL-BREF評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理后，兩組WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分均升高，且研究組各項(xiàng)評(píng)分高于常規(guī)組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的WHOQOL-BREF評(píng)分比較 (x±s，分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，低于對(duì)照組的36.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.5 滿意度比較 研究組的護(hù)理滿意度為96.0%，高于對(duì)照組的78.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

垂體瘤好發(fā)于青壯年群體，患者的激素分泌異常以及垂體前葉功能衰減，可導(dǎo)致其內(nèi)分泌功能障礙，由此可引發(fā)嚴(yán)重的發(fā)育和生育障礙，極大地危害患者的身心健康。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是治療垂體瘤的主要手術(shù)方式，具有微創(chuàng)性，因而在術(shù)中能夠有效避免腦內(nèi)正常組織受到不必要的損害，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響。而合理的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有促進(jìn)作用[11]。故對(duì)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理措施的優(yōu)化十分必要。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理患者的HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分均明顯低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者(均P<0.05)。HAMA是《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》中評(píng)估患者焦慮狀態(tài)的重要工具，在臨床上通常被用作焦慮癥的診斷和焦慮程度的劃分，HAMA評(píng)分能夠較好地反映患者的焦慮狀態(tài)，評(píng)分越高焦慮程度越嚴(yán)重[12]。而HAMD普遍被應(yīng)用于評(píng)估患者的抑郁狀態(tài)，評(píng)分越高抑郁程度越嚴(yán)重。因此HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分能夠反映患者的精神病理學(xué)特點(diǎn)。本研究結(jié)果中，接受加速康復(fù)護(hù)理患者的HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分均在10分左右，而接受常規(guī)護(hù)理的患者均在15分左右，說(shuō)明接受加速康復(fù)護(hù)理患者的焦慮和抑郁程度更輕微，與護(hù)理過(guò)程中護(hù)理人員注重對(duì)患者消極情緒的積極疏通和引導(dǎo)，使患者在接受治療時(shí)保持良好的心理狀態(tài)有關(guān)，這對(duì)后期的治療以及術(shù)后的恢復(fù)具有重要的意義[9]。同時(shí)，本研究中所有患者術(shù)后的WHOQOL-BREF評(píng)分均增高，且接受加速康復(fù)護(hù)理患者的WHOQOL-BREF評(píng)分顯著高于接受常規(guī)護(hù)理的患者(均P<0.05)。WHOQOL-BREF是評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量的標(biāo)尺，其對(duì)患者的社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、心理和生理4個(gè)方面均作了評(píng)估，高評(píng)分的WHOQOL-BREF表明生存質(zhì)量高。接受加速康復(fù)護(hù)理的患者生存質(zhì)量更高，從側(cè)面反映了這對(duì)術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)具有更佳的效果[13]。分析可能與術(shù)后護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)合理的飲食和恢復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。科學(xué)合理飲食使患者循序漸進(jìn)地恢復(fù)正常飲食，有利于腸道功能以及身體機(jī)能的恢復(fù)，并且合理的康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)也可有效促進(jìn)患者身體的恢復(fù)，兩者均使患者的生存質(zhì)量更高。與劉娜等[14]研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果還表明，接受加速康復(fù)護(hù)理患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理患者(P<0.05)。術(shù)后發(fā)熱、垂體功能減退、尿崩、呼吸困難以及顱內(nèi)感染等是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。責(zé)任護(hù)士將加速康復(fù)護(hù)理的實(shí)施貫穿于手術(shù)的整個(gè)過(guò)程中，目的是減輕患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥以及加快康復(fù)[15]。護(hù)理中護(hù)理人員利用增加氧流量、霧化吸入和吸痰等方法對(duì)患者的血氧飽和度進(jìn)行調(diào)控，使患者呼吸更順暢，能夠有效避免呼吸困難的發(fā)生。護(hù)理人員密切關(guān)注患者尿量的變化情況并適當(dāng)給予相關(guān)藥物進(jìn)行糾正，能夠有效預(yù)防尿崩和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。垂體功能減退由垂體分泌激素不足引起，加速康復(fù)護(hù)理減少了垂體功能減退的發(fā)生，說(shuō)明實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理后患者在垂體分泌激素方面更趨于正常。緊密高效的加速康復(fù)護(hù)理可降低患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的概率，改善預(yù)后[16]。在圍術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理，護(hù)理人員以患者為中心，以專業(yè)、科學(xué)、合理的護(hù)理服務(wù)為患者及時(shí)疏通不良情緒和指導(dǎo)康復(fù)，使患者體驗(yàn)到了護(hù)理人員的專業(yè)性、責(zé)任心，最終提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度[17]。

綜上所述，圍術(shù)期采用加速康復(fù)護(hù)理方法對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，患者焦慮、抑郁等消極情緒得到明顯緩解，并且其生活質(zhì)量提高，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)更滿意，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。