摘 要：醫(yī)共體政策是我國解決日益嚴(yán)峻的醫(yī)療資源分配不均問題的應(yīng)對之策，是對分級診療政策的進(jìn)一步創(chuàng)新。2017年Z省D縣創(chuàng)造了“D模式”，被省內(nèi)其他地區(qū)吸收借鑒，到2019年Z省醫(yī)共體建設(shè)位于全國前列，吸引外省地方政府來Z省交流取經(jīng)，深化對政策的探索。本文基于政策創(chuàng)新與擴(kuò)散理論，認(rèn)為醫(yī)共體政策在Z省內(nèi)快速擴(kuò)散受到內(nèi)部決定因素、外部擴(kuò)散因素雙重影響。本文最后針對醫(yī)共體政策進(jìn)一步在我國范圍內(nèi)推行提出合理的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)共體;分級診療;政策創(chuàng)新擴(kuò)散;貝瑞模型

一、研究背景

伴隨我國城鎮(zhèn)化及老齡化進(jìn)程不斷加快，國民對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求日益增強(qiáng)，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨巨大的壓力，為推動(dòng)醫(yī)療資源在各個(gè)方向的傳輸與協(xié)同，醫(yī)療制度改革不斷推進(jìn)，在深化垂直式的分級診療政策基礎(chǔ)上，醫(yī)共體政策應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)共體是在一縣域內(nèi)，由縣級醫(yī)院牽頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院，進(jìn)行統(tǒng)一管理、責(zé)任共擔(dān)、利益共享，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效下沉， 最終形成完整的分級診療體系。

2017年Z省D縣率先提出管理體制、服務(wù)模式和運(yùn)行機(jī)制三位一體的醫(yī)共體建設(shè)思路，2018年縣域內(nèi)就診率提高9%，基層就診率達(dá)到65%以上，基層就診人次、手術(shù)量分別增長10.4%和61%，被國務(wù)院表彰為全國公立醫(yī)院綜合改革成效較為明顯縣區(qū)。2019年，全省70個(gè)縣（市、區(qū)）已經(jīng)全面推開醫(yī)共體改革，基層就診率大幅提高，縣域就診率達(dá)86%，分級診療取得階段性成果。

二、政策創(chuàng)新擴(kuò)散理論

政策創(chuàng)新擴(kuò)散理論由美國學(xué)者沃克于20世紀(jì)70年代提出，指政策被政府首次采納，并在不同層級、不同區(qū)域政府間傳播并被采納的過程。在沃克的《美國各州的創(chuàng)新擴(kuò)散》一文中，他將影響因素分為內(nèi)部決定因素和外部影響因素。90年代，美國的貝瑞教授夫婦提出綜合理論模型。在模型中，影響社會(huì)治理創(chuàng)新擴(kuò)散的內(nèi)部因素包括黨派競爭、社會(huì)需要、州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政策主導(dǎo)者。外部影響因素則包括聯(lián)邦政府的壓力、動(dòng)員與激勵(lì)，臨近州的采納情況、下級政府的政策創(chuàng)新及社會(huì)個(gè)體和組織。

三、影響政策擴(kuò)散因素分析

基于“州政府政策創(chuàng)新擴(kuò)散總模型”及中國政治環(huán)境考量，本文將影響醫(yī)共體政策在Z省內(nèi)創(chuàng)新擴(kuò)散內(nèi)部因素分為：

（一）經(jīng)濟(jì)因素，地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及財(cái)政資源分配。Z省作為長三角地區(qū)，是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的省份， 2019年Z省一般公共預(yù)算支出10053億元，增長16.5%，其中衛(wèi)生健康事業(yè)支出增長20.6%，加大了對醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療救助三醫(yī)的財(cái)政支持。

（二）政治因素，受公眾需求影響。2019年末，Z省常住人口為5850萬人，位于全國人口第十省份，而Z省醫(yī)院診療人數(shù)位于全國第二，床位使用率高89.5%于全國平均水平85.4%。Z省內(nèi)公眾對于醫(yī)療資源需求和供給差距較大，因此政策擴(kuò)散有較好的公眾需求基礎(chǔ)。

（三）地理因素。Z省位于長三角地區(qū)，屬于東部較發(fā)達(dá)地區(qū)，我國政策創(chuàng)新擴(kuò)散常常從東部起始逐漸延伸至其他地區(qū)。D縣位于Z省北部，省會(huì)城市H市交接地界，因此省城優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源受距離影響更容易在D縣實(shí)現(xiàn)下沉，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)共體政策在D縣的建設(shè)。

（四）文化因素，包括人口規(guī)模、文化程度、政治素養(yǎng)等。D縣面積937.95平方千米，常住人口65萬，每平方公里平均人口密度為69人，遠(yuǎn)低于我國每平方公里平均人口密度143人。人口規(guī)模較小，醫(yī)共體政策決策難度降低，有助于地方政府集中力量進(jìn)行建設(shè)。

與此同時(shí)，影響該政策創(chuàng)新擴(kuò)散的外部因素分為：

（一）中央或上級政府的壓力及激勵(lì)。基于我國的國家結(jié)構(gòu)，中央政府下達(dá)的政策指令對于地方來說是強(qiáng)制性的。同時(shí)，國務(wù)院對落實(shí)有關(guān)重大政策措施取得明顯成效的地方，采取相應(yīng)措施予以激勵(lì)支持。

（二）相鄰地方政府的政策采納。2018年Z省啟用醫(yī)共體公共衛(wèi)生評價(jià)考核體系，內(nèi)容包括績效監(jiān)測評價(jià)、工作責(zé)任落實(shí)、考核結(jié)果與醫(yī)共體經(jīng)費(fèi)核算評先、評優(yōu)掛鉤等，Z省各縣區(qū)在醫(yī)共體建設(shè)存在競爭關(guān)系，需要向鄰近地區(qū)學(xué)習(xí)政策創(chuàng)新內(nèi)容。

（三）下級政府的政策創(chuàng)新，在貝瑞夫婦“州政府創(chuàng)新擴(kuò)散總模型”中，州作為“政策實(shí)驗(yàn)室”會(huì)根據(jù)自身實(shí)際情況，制定某些創(chuàng)新政策，政策執(zhí)行效果將會(huì)影響聯(lián)邦政府政策采納。在我國，與西方“政策實(shí)驗(yàn)室”對應(yīng)的是試點(diǎn)政策，以“局部試點(diǎn)—全面推廣”的方式，推動(dòng)政府制度創(chuàng)新，減少?zèng)Q策失誤。

四、結(jié)論及啟示

本文以醫(yī)共體政策在Z省的快速擴(kuò)散為個(gè)案研究，對影響醫(yī)共體政策創(chuàng)新擴(kuò)散因素進(jìn)行內(nèi)部因素和外部因素分析，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、公眾需求、地理位置、人口文化因素，上級政府壓力與激勵(lì)、相鄰政府政策采納、下級政府政策創(chuàng)新都是影響政策擴(kuò)散的主要因素。結(jié)合本案例的分析，總結(jié)以下啟示：

首先，隨著公眾政治參與意愿不斷加強(qiáng)，對于社會(huì)治理質(zhì)量有著更高的需求，政府應(yīng)完善公眾訴求表達(dá)平臺(tái)。政策應(yīng)充分利用線上社交媒體與信息發(fā)布平臺(tái)，拓寬交流渠道，在政策制定、政策采納、政策實(shí)施各個(gè)過程中要積極回應(yīng)公眾和社會(huì)的需求。

其次，遵循政策創(chuàng)新擴(kuò)散規(guī)律，發(fā)揮發(fā)達(dá)地區(qū)政策帶動(dòng)作用。我國政策創(chuàng)新擴(kuò)散往往從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的地區(qū)向欠發(fā)達(dá)地區(qū)擴(kuò)散，因此前者應(yīng)發(fā)揮政策創(chuàng)新帶頭作用，可以進(jìn)行多方面、多角度的試點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較薄弱地區(qū)可加強(qiáng)府際間交流學(xué)習(xí)，借鑒政策創(chuàng)新擴(kuò)散經(jīng)驗(yàn)，少走彎路，減少或避免政策失敗帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

最后，充分發(fā)揮地方政府在政策創(chuàng)新方面的能動(dòng)性。地方政府可以按照自己的利益需要來執(zhí)行中央政府授予的權(quán)力，從而獲得地方自主性。上級政府應(yīng)通過轉(zhuǎn)變政府職能和政府管理方式，下放政策創(chuàng)新權(quán)力給到地方政府，制定相應(yīng)激勵(lì)政策和績效考核方式，鼓勵(lì)地方進(jìn)行政策創(chuàng)新，從而為上級政府的政策創(chuàng)新擴(kuò)散提供可參考的經(jīng)驗(yàn)，從下至上促進(jìn)政策創(chuàng)新。

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作者簡介：

陸寒晶（1992—），女，浙江湖州人，上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院2019級MPA研究生，研究方向：公共管理。