郜順興，劉紅正，張 楠，鄭 斌，朱二苓，牛立建，王 軍

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without radiographic abnormality,CSCIWORA)是指X射線檢查未見骨折和脫位征象，但卻存在頸髓損傷的臨床癥狀與體征，痛覺過敏又稱觸物感痛性疼痛綜合征(dysesthetic pain syndromen,DPS)，是CSCIWORA常見的癥狀之一，這種疼痛可以是單側(cè)也可以是雙側(cè)，通常疼痛難忍、無法觸碰,給患者本人帶來極大的痛苦[1]。對(duì)于影像學(xué)顯示頸椎管內(nèi)無明顯脊髓壓迫的CSCIWORA急性期以DPS為主要癥狀的患者，首選保守治療，但目前臨床可選用的保守治療方案有限，應(yīng)用大劑量激素沖擊[2]、神經(jīng)節(jié)苷脂[3]等治療面臨較多爭(zhēng)議，且不良反應(yīng)多，目前已不常規(guī)使用。CSCIWORA在祖國(guó)醫(yī)學(xué)典籍中無明確記載，本病與“痿證”“體墮”等類似，治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛。芪參還五膠囊為我院自行研制的中藥制劑，具有活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)作用，本研究選取CSCIWORA急性期以DPS為主要癥狀患者，分為2組給予不同方案治療，旨在分析芪參還五膠囊在該病中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年第4版《實(shí)用骨科學(xué)》[4]擬定CSCIWORA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病因：有明確外傷史；②臨床表現(xiàn)：頸部疼痛不適，活動(dòng)受限，四肢及軀干不同程度感覺、運(yùn)動(dòng)障礙和大小便功能障礙以及病理征陽性等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征；③影像學(xué)檢查：X射線檢查(包括頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位)和CT檢查無頸椎骨折脫位現(xiàn)象；頸椎MRI示無明顯頸脊髓受壓，MRI脊髓內(nèi)T2WI呈彌漫性高信號(hào)、T1WI呈等信號(hào)或傷段內(nèi)脊髓T2WI呈局限性高信號(hào)、MRI T1WI呈低信號(hào)。

1.1.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定氣虛血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥見麻木、乏力、痛處不能碰、疼痛如刺，痛處不移，或癱瘓癥狀，甚則二便失禁，氣短促；舌象：舌質(zhì)淡或可見舌下瘀斑；脈象：弦脈、滑脈。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CSCIWORA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲但≤60歲；③受傷后24 h內(nèi)入院并接受治療；④簽署知情同意書，并自愿接受臨床試驗(yàn)用藥劑型，能堅(jiān)持完成療程。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病如肝腎功能不全、血液病，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及心腦血管疾患，自身免疫性疾病或身體極度衰弱等患者；②合并精神系統(tǒng)疾病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④頸椎不穩(wěn)、頸髓受壓明顯者；⑤對(duì)臨床試驗(yàn)用藥過敏及自身體質(zhì)過敏者。

1.4中止和退出臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①受試患者依從性較差；②發(fā)生藥物變態(tài)反應(yīng)及其他嚴(yán)重不良事件等情況；③出現(xiàn)病情急劇惡化，必須釆取緊急處理措施者；④患者要求退出試驗(yàn)。

1.5一般資料 本研究經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SOP倫理委員會(huì)/041/01.1)，選取2017年1月—2018年1月在我院住院治療的CSCIWORA以DPS為主要癥狀且辨證屬氣虛血瘀證患者60例，均符合以上相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入排除標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)對(duì)照方法分為對(duì)照組30例、治療組30例。治療組男13例，女17例；年齡23～57(38.8±5.8)歲；病程2～24(9.28±3.24)h。對(duì)照組男15例，女15例；年齡21～56(37.4±5.2)歲；病程1～24(8.87±3.43)h。2組患者性別、年齡、病程等基線資料均衡可比(P均>0.05)。

1.6治療方法

1.6.1對(duì)照組 入院后予以頸托制動(dòng)。給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070007)80 mg/次靜滴，每日1次，連續(xù)治療3 d；甘露醇注射液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023037)250 mL靜滴，每8 h用藥1次，連續(xù)治療3 d；注射用奧美拉唑鈉(華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066772)40 mg靜滴，每日1次，連續(xù)治療3 d，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。

1.6.2治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪參還五膠囊(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥制劑，冀藥制字Z20050787)口服，0.8 g/次，3次/d，持續(xù)服用2周。

1.7觀察指標(biāo) 記錄2組治療前及治療1周、2周后及1個(gè)月隨訪時(shí)以下指標(biāo)：①肢體疼痛嚴(yán)重程度VAS評(píng)分；②脊髓神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)感覺評(píng)分(ASIA評(píng)分)[6]，感覺消失記0分，障礙記1分(部分障礙或感覺異常，包括感覺過敏)，正常記2分，感覺評(píng)分共計(jì)224分；③頸椎日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分[7]，包括四肢運(yùn)動(dòng)、感覺及膀胱功能評(píng)價(jià)，共17分，分值越高，說明脊髓功能越好。

2 結(jié) 果

2.12組治療完成情況 治療過程中對(duì)照組脫落2例，治療組脫落1例，均因輸注甘露醇過程中血管刺激嚴(yán)重，患者不能耐受而轉(zhuǎn)為其他治療。1個(gè)月后隨訪時(shí)治療組脫落1例，為聯(lián)系中斷失訪，對(duì)照組無脫落者，脫落者數(shù)據(jù)在療效評(píng)定中記錄為未愈者脫落病例最后一次數(shù)據(jù)結(jié)果作為隨訪的結(jié)局。60例患者均未見嚴(yán)重不良事件(休克、過敏、病情快速惡化、明顯皮下血腫、骨折、脫位及激素相關(guān)不良反應(yīng)等)。

2.22組治療前后ASIA評(píng)分比較 2組患者治療前ASIA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療1周后、治療2周后及1個(gè)月后隨訪時(shí)ASIA評(píng)分均較治療前明顯增加，且治療組治療后各時(shí)間點(diǎn)ASIA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療前后ASIA評(píng)分比較分)

2.32組治療前后VAS評(píng)分比較 2組治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療1周后、治療2周后及1個(gè)月后隨訪其VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.42組治療前后頸椎JOA評(píng)分比較 2組治療前頸椎JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療1周后、治療2周后及1個(gè)月隨訪時(shí)頸椎JOA評(píng)分均較治療前明顯增加，且治療組治療1周后、治療2周后頸椎JOA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，1個(gè)月后隨訪時(shí)2組JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療前后頸椎JOA功能評(píng)分比較分)

3 討 論

CSCIWORA是頸椎損傷中的常見類型，多發(fā)于35～65歲,該年齡段患者活動(dòng)強(qiáng)度大,損傷機(jī)會(huì)多,并且多存在頸椎退行性變[8]。CSCIWORA臨床根據(jù)脊髓損傷程度可表現(xiàn)為截癱、四肢不全癱、感覺障礙、二便障礙等不同類型，痛覺過敏是其常見癥狀之一，患者表現(xiàn)為損傷平面以下皮膚一種痛覺過敏現(xiàn)象，可自發(fā)產(chǎn)生或由皮膚等刺激所誘發(fā)，又稱DPS[1]。DPS產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，目前研究認(rèn)為CSCIWORA導(dǎo)致脊髓損傷后，脊髓局部缺血、水腫，誘發(fā)炎癥因子包括前列腺素[9]、氧自由基[10]等以及神經(jīng)遞質(zhì)(谷氨酸鹽、GABA等)表達(dá)和功能變化，從而激活小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞[11]，并提高神經(jīng)元的興奮性，導(dǎo)致發(fā)生DPS。對(duì)于CSCIWORA引起的DPS，如果MRI顯示無明顯脊髓壓迫，僅表現(xiàn)為脊髓損傷，臨床以保守治療為主[12]，但目前臨床可選用的保守治療方案有限，應(yīng)用大劑量激素沖擊[2]、神經(jīng)節(jié)苷脂[3]、甘露醇等脫水劑[13]治療面臨較多爭(zhēng)議，且不良反應(yīng)多，目前已不常規(guī)推薦使用。近年來中醫(yī)藥在治療頸脊髓損傷方面取得療效顯著以及安全性好等優(yōu)點(diǎn)，開始被廣泛關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為該病的病因應(yīng)分為內(nèi)外兩因,外者,氣滯血瘀,經(jīng)脈受損;內(nèi)者,氣血虧虛,經(jīng)脈失養(yǎng);認(rèn)為督、任、沖三脈,一源三岐,行于軀體中央,共同掌控全身氣血經(jīng)絡(luò),脊髓損傷與此三脈受損，從而出現(xiàn)了一系列的臨床癥狀[14],病機(jī)為“瘀血凝滯，督脈不通”[15]。芪參還五膠囊是在補(bǔ)陽還五湯基礎(chǔ)上，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)加冰片、丹參、全蝎、蜈蚣組成，以補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)為主要功效。方中黃芪補(bǔ)氣行氣為君藥。茶曉鋒等[16]發(fā)現(xiàn)黃芪中有效成分黃芪多糖可通過調(diào)節(jié)大鼠自噬相關(guān)蛋白Bcl-2、Bax、Beclin1、LC3的表達(dá)水平，使神經(jīng)元組織自噬先增強(qiáng)后減弱，達(dá)到促進(jìn)脊髓損傷康復(fù)的效果。另有研究顯示黃芪注射液可通過降低脊髓組織中Ca2+濃度、抑制AQP4表達(dá)、下調(diào)脊髓組織中細(xì)胞凋亡指數(shù)，對(duì)大鼠脊髓缺血再灌注起到保護(hù)作用[17]。當(dāng)歸活血養(yǎng)血，化瘀而不傷血，為臣藥。藥理研究顯示當(dāng)歸有效成分當(dāng)歸揮發(fā)油可通過激活A(yù)kt/m TOR信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制缺血缺氧損傷引起的PC12細(xì)胞自噬,保護(hù)受損細(xì)胞[18]，有效成分當(dāng)歸多糖可通過抑制海馬神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡和促進(jìn)腦組織血管生成進(jìn)而緩解大鼠腦缺血再灌注損傷[19]。川芎具有活血行氣、祛風(fēng)通絡(luò)止痛的作用，藥理研究顯示川芎中川芎素具有上調(diào)GABA通路中GABA、GAD表達(dá)和下調(diào)GAT1表達(dá)作用，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用[20]。方中丹參、桃仁、紅花則可活血化瘀；地龍、蜈蚣、全蝎通經(jīng)活絡(luò)為佐藥，可改善脊髓微循環(huán)，減輕脊髓水腫程度，降低髓內(nèi)壓力，并有利于側(cè)支循環(huán)的建立，避免進(jìn)一步脊髓的繼發(fā)性損傷。冰片則可載藥上行,為使藥，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)冰片可通過血腦屏障，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中蓄積，同時(shí)有利于促進(jìn)其他藥物通過血腦屏障[21]，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床治療效果。諸藥聯(lián)用，既補(bǔ)氣活血，又行瘀滯之實(shí)，虛實(shí)兼顧，督脈疏通、氣血暢通，氣血得以上榮，濡養(yǎng)脊髓，諸癥皆消。有研究顯示，芪參還五膠囊可以降低血漿黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度[22]。孫寶山等[23]研究發(fā)現(xiàn)芪參還五膠囊結(jié)合針灸治療大面積腦梗死術(shù)后患者，能改善患者的MMSE評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分，有效率為94.7%，高于對(duì)照組的76.3%(P<0.05)。本研究顯示在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，采用芪參還五膠囊治療CSCIWOR急性期DPS臨床療效顯著，可改善疼痛、緩解肢體麻木、痛覺過敏等神經(jīng)損傷癥狀。

綜上所述，對(duì)于CSCIWOR急性期以DPS為主要癥狀的患者，采用芪參還五膠囊聯(lián)合治療具有減輕脊髓水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善患者臨床癥狀的作用，且服用簡(jiǎn)單方便，值得在臨床中推廣使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。