汪偉平，鐘唯章，林巧燕，李光君

廈門市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (福建廈門 361000)

感染性休克是由于致病微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接引起的急性微循環(huán)灌注不足，可導(dǎo)致組織缺氧、細胞損害、器官代謝和功能障礙，甚至引發(fā)多器官功能障礙的危重綜合征。早期目標導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy，EGDT)是臨床治療感染性休克患者常用的一種基礎(chǔ)療法[1]。但為了改善組織灌注和氧供，給予液體復(fù)蘇常難以維持正常血壓，故針對液體復(fù)蘇效果不佳患者，應(yīng)及時應(yīng)用血管活性藥物。應(yīng)用兒茶酚胺等血管活性藥物可升高血壓，改善心排血量，減少液體入量，避免過度負荷，但該類藥物引起的不良反應(yīng)會增加病死風(fēng)險[2]。臨床上，當(dāng)患者血流動力學(xué)指標不穩(wěn)定時，除去甲腎上腺素、多巴胺等血管收縮藥外，多巴酚丁胺、腎上腺素是常用的正性肌力藥物。但目前關(guān)于兩種藥物在感染性休克心肌收縮力中的應(yīng)用效果的報道較少，且連續(xù)多普勒無創(chuàng)血液動力學(xué)(ultrasonic cardiac output monitoring，USCOM)監(jiān)測是評估感染性休克患者血容量、心肌收縮力、外周血管阻力和氧輸送的常用方法[3-4]?；诖?，本研究探討USCOM監(jiān)測多巴酚丁胺、腎上腺素對感染性休克心臟功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月至2020年7月我院重癥監(jiān)護病房收治的64例感染性休克患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為對照組(39例)和試驗組(25例)。對照組男22例，女17例；年齡55～90歲，平均(73.94±11.45)歲；急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)16～34分，平均(25.15±5.88)分。試驗組男16例，女9例；年齡55～86歲，平均(68.06±11.91)歲；APACHEⅡ 18～50分，平均(26.66±9.75)分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，本研究翻閱患者臨床資料均經(jīng)患者及其家屬同意。納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[4](以下簡稱《指南》)中感染性休克的相關(guān)診斷標準，因感染性休克入住ICU或在ICU期間發(fā)生感染性休克，在膿毒癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)低血壓，在經(jīng)初步液體復(fù)蘇后，仍需血管活性藥物維持平均動脈壓≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；年齡>18歲；臨床相關(guān)資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤；合并嚴重心腦血管疾??；妊娠期婦女；終末期多臟器功能衰竭。

1.2 方法

兩組均經(jīng)抗感染、機械通氣、早期液體復(fù)蘇等治療，治療目標為：中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)≥8 mmHg，平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)，經(jīng)液體復(fù)蘇無法維持平均動脈壓者加用去甲腎上腺素[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H42021301，規(guī)格 1 ml︰2 mg/支]。

對照組應(yīng)用多巴酚丁胺(海南普利制藥股份有限公司，國藥準字H20034076，規(guī)格 20 mg)治療，初始予以1 μg/(kg·min)多巴酚丁胺靜脈滴注治療，10 min內(nèi)逐漸增至10 μg/(kg·min)，達治療目標即停止用藥。

試驗組因多巴酚丁胺不耐受、不敏感，或為避免大劑量血管活性藥物而加用腎上腺素(遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H42021700，規(guī)格 1 ml︰1 mg)治療，將4 mg腎上腺素用500 ml 5%葡萄糖溶液稀釋后靜脈滴注，達治療目標即停止用藥。

兩組治療期間采用USCOM無創(chuàng)心輸出量診斷系統(tǒng)(USCOM Pty Ltd，型號Uscom 1A)進行床邊監(jiān)測：根據(jù)USCOM監(jiān)測系統(tǒng)，動態(tài)指導(dǎo)補液速度及調(diào)節(jié)血管活性藥物、正性肌力藥物，使用2.2 MHz探頭，將探頭置于被檢查者的胸骨上窩或鎖骨上窩，對準主動脈瓣，稍用力壓，輕微調(diào)整，使多普勒波束方向與血流方向平行一致，以獲得最佳信號及最高速度的聲頻反饋圖譜，每次連續(xù)測量3次，取平均值校正，檢測過程均由經(jīng)專門培訓(xùn)的人員進行操作。

1.3 評價指標

比較兩組血流動力學(xué)指標：治療前、后，記錄兩組每搏輸出量(stroke volume，SV)、心輸出量(cardiac output，CO)、校正流動時間(flow time corrected，F(xiàn)TC)、外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)、氧輸送(oxygen delivery，DO2)、心率(heart rate，HR)、心肌收縮力(inotropy，INO)及射血分數(shù)(ejection fraction，EF)，其中，氧輸送根據(jù)血紅蛋白、動脈氧飽和度以及計算的CO得出，應(yīng)用彩色多譜勒超聲(SIEMENS，ACUSON P300型)測量EF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后血流動力學(xué)指標比較

治療后，兩組CO、FTC、DO2均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組治療后的CO、FTC、DO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗組SV高于治療前，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，對照組HR高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組治療前、后的HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但試驗組治療后的HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前后組內(nèi)、組間的SVRI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療前、后血流動力學(xué)指標比較

2.2 兩組治療前、后INO、EF比較

兩組治療前的INO、EF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組INO均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組EF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、后INO、EF比較

3 討論

感染性休克是由病原菌引起的臨床常見危急重癥，其病理生理機制與免疫功能失調(diào)、炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)、線粒體功能障礙、細胞凋亡、微循環(huán)障礙等有關(guān)，病情嚴重時可造成器官功能衰竭[5]。血流動力學(xué)監(jiān)測在感染性休克液體復(fù)蘇中至關(guān)重要，可以運用各種有創(chuàng)、微創(chuàng)或無創(chuàng)方法[包括有創(chuàng)(如Swan-Ganz導(dǎo)管)、微創(chuàng)[如脈博指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)]、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(如USCOM)]評估CO[6]。Swan-Ganz即肺動脈漂浮導(dǎo)管，是血流動力學(xué)測定的金標準，通過在右心房注入冰水，肺動脈處漂浮導(dǎo)管的熱敏電阻感知溫度變化，記錄溫度稀釋曲線，可連續(xù)測量心輸出量，但該方法費用貴、并發(fā)癥多。PICCO結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波形曲線下面積分析技術(shù)，創(chuàng)傷較小，但需中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管，耗材較貴，需校準。USCOM采用連續(xù)多普勒超聲波技術(shù)，通過測量主動脈或肺動脈的射血速度再乘以管腔橫截面面積，從而計算出心輸出量、每搏輸出量等指標，為無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，具有準確、連續(xù)、安全、靈敏等特點。近年來，USCOM被廣泛應(yīng)用于心功能不全、危重、急癥等患者[3]。成人、兒童均可應(yīng)用USCOM指導(dǎo)治療，在監(jiān)測膿毒癥患者心功能方面，USCOM與PICCO具有同樣的準確性[7-9]。

多巴酚丁胺及腎上腺素是臨床常用的正性肌力藥物，可增強心肌收縮力及心排血量。多巴酚丁胺是增加心排血量的一線藥物，常用于心源性休克，具有較高的受體選擇性，主要作用于β1-腎上腺素能受體，正性肌力作用明顯，可提高心排血量，改善氧供，減少外周血管阻力，改善心室充盈壓，調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)功能，改善心臟舒張功能。《指南》建議，當(dāng)感染性休克患者經(jīng)過充分液體復(fù)蘇仍存在低心排、心臟充盈壓高、組織低灌注時，建議使用多巴酚丁胺。去甲腎上腺素引起的高SVRI可加重缺氧，降低肺泡的液體清除率，在疾病治療早期，可考慮使用多巴酚丁胺干預(yù)高SVRI[10]。腎上腺素對α、β受體無選擇性，可增強心肌收縮力，加快心率，改善血壓，為心肺復(fù)蘇時的一線藥物，感染性休克需改善心排量時的二線藥物?！吨改稀方ㄗh，需要更多縮血管藥物才能維持血壓時，可加用腎上腺素。臨床上強心劑常選用多巴酚丁胺，但部分患者用藥后心律失常的發(fā)生風(fēng)險增加，或用藥后心排血量無明顯改善，此時，可考慮應(yīng)用腎上腺素。

應(yīng)用USCOM可以監(jiān)測CO，指導(dǎo)血管活性藥物的應(yīng)用[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后CO均升高，但兩組治療后的CO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CO的構(gòu)成因素有兩個，即SV和HR。CO與HR之間存在函數(shù)關(guān)系，當(dāng)HR較慢時，CO隨HR的增大而增大，CO達到極大值后，CO隨HR的增大而減小[12]。因此，需考慮CO的局限性，即CO增加可能是SV增加或HR增大的后果。SV可能較CO更能反映心功能。本研究結(jié)果還顯示，治療后，試驗組的SV高于對照組，HR低于對照組(P<0.05)，提示腎上腺素提升CO與SV增加有關(guān)，而應(yīng)用多巴酚丁胺后，CO的升高與HR增大有關(guān)。同時本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的DO2、FTC、SVRI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。王其亮和竇曉靜[13]的研究比較了常規(guī)劑量及大劑量腎上腺素對感染性休克患者的治療效果，兩組治療后的HR、心臟指數(shù)均優(yōu)于治療前。林沛艾和廖婧華[14]研究比較了大劑量多巴胺、多巴胺聯(lián)合腎上腺素0.01～0.2 μg/(kg·min)對感染性休克患者心臟功能的影響，通過興奮α、β受體，可增加心肌收縮力和外周血管阻力，使血壓升高，心率降低。本研究與其研究類似，結(jié)果顯示，與多巴酚丁胺比較，腎上腺素對HR的影響較小。多巴酚丁胺、腎上腺素均可改善氧輸送。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組的DO2均高于治療前；兩組治療后的HR均有一定程度上增大，但對照組的HR大于試驗組。徐鳳玲和朱瑞[15]的研究結(jié)果顯示，當(dāng)多巴酚丁胺劑量為5～15 μg/(kg·min)時，患者的SV、CO有所增加，而用藥前后HR、MAP等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

EF容易獲得、可重復(fù)性好，可較早評價收縮功能，但其對前、后心臟容量負荷的依賴較明顯；前負荷增加，通過Frank-Starling機制EF增加，但后負荷增加，可抑制EF。給予感染性休克患者液體復(fù)蘇及血管活性藥物，EF評估困難，尤其在大劑量血管活性藥物作用下，因后負荷急劇增加而進一步抑制EF，只有調(diào)整到較優(yōu)的前、后負荷時，EF才可反映真實的心肌收縮功能。INO指心肌不依賴于前、后負荷，而改變心肌力學(xué)活動，包括收縮活動的強度和速度；INO與MAP、CVP、SV、CO等因素有關(guān)，在前后負荷改變時，仍可較好地反映心肌收縮力。本研究中，兩組治療后的INO均高于治療前，而EF升高不明顯，提示可通過觀察INO進一步評估正性肌力藥物的療效，若INO不升高，可能正性肌力藥物的療效不佳或患者對其不敏感，可考慮更換另一種正性肌力藥物。

綜上所述，USCOM監(jiān)測可指導(dǎo)臨床醫(yī)師應(yīng)用多巴酚丁胺、腎上腺素治療感染性休克患者，能夠增加心肌收縮力，改善心功能，增加氧輸送。但本研究的臨床樣本量較少，且感染性休克患者應(yīng)用的血管活性藥物及正性肌力藥物之間存在一定影響，血管活性藥物也具有一定的正性肌力作用；USCOM監(jiān)測儀在監(jiān)測幼兒、特殊體型、主動脈關(guān)閉不全、快速心律失常等患者時，準確性相對較差，故研究結(jié)果存在一定局限性，臨床上仍需再次探討，以證實研究結(jié)果的真實性，為指導(dǎo)臨床提供參考。