張春生

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (重慶 400000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是威脅患者生命安全的肺部疾病，發(fā)病率較高，臨床癥狀較為嚴(yán)重?；颊哂捎陂L(zhǎng)期存在慢性呼吸道損傷導(dǎo)致肺泡通氣量不足、肺換氣功能障礙，進(jìn)而發(fā)生不同程度的酸中毒，如低氧血癥、高碳酸血癥等，引起肺換氣不足，繼而易誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，加重缺氧癥狀，加之二氧化碳潴留，極大地增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。氧療、吸痰、灌洗及藥物治療是目前臨床治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的主要方法，但遠(yuǎn)期療效仍有待提高。機(jī)械通氣是為患者提供呼吸支持的一種治療方法[2]。在傳統(tǒng)治療過程中，經(jīng)氣管插管進(jìn)行通氣治療是主要的方式，但該方式有創(chuàng)，很多患者由于各種原因(如氣道受損等)會(huì)出現(xiàn)不耐受的情況。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機(jī)逐漸被應(yīng)用于臨床，且取得了良好的效果，受到醫(yī)師和患者的青睞[3]?；诖?，本研究探討早期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的80例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。試驗(yàn)組男20例，女20例；年齡37～78歲，平均(63.6±4.5)歲；病程2個(gè)月至5年，平均(2.1±0.4)年；心功能分級(jí)，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)19例。對(duì)照組男18例，女22例；年齡38～80歲，平均(61.4±5.1)歲；病程2個(gè)月至5年，平均(2.3±0.3)年；心功能分級(jí)，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[4]中COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在咳嗽、氣短、咳痰、喘息、胸悶等癥狀，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性；符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中呼吸衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；血?dú)夥治鰴z測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重意識(shí)障礙；合并器質(zhì)性臟器損傷；有無創(chuàng)通氣禁忌證。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，如抗炎、平喘、止咳化痰、糾正水電解質(zhì)紊亂等，必要時(shí)給予吸氧操作。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上早期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療：所用儀器為美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Harmony S/T呼吸機(jī)，且根據(jù)患者的實(shí)際情況，選取合適的硅膠面罩，并對(duì)松緊度進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免漏氣或壓力過大對(duì)患者造成創(chuàng)傷；治療時(shí)患者取半臥位，調(diào)整儀器為S/T模式，設(shè)置呼吸頻率為14～20次/min，氧流量為4～8 L/min，吸氣壓力初始為10～14 cmH2O，以2 cmH2O/次的速率增加，直至18 cmH2O，呼氣壓力為4～8 cmH2O，吸呼比為1.0︰2.5，過程中可根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整相關(guān)參數(shù)，以維持生命體征穩(wěn)定。

兩組均持續(xù)治療2周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：治療前及治療2周后，采集患者橈動(dòng)脈血2 ml，采用普朗醫(yī)療PL2000型血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀行動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、PaCO2。(2)肺功能指標(biāo)：治療前及治療2周后，采用上海伊沐醫(yī)療器械有限公司SP10型肺活量檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)指導(dǎo)患者使用鼻夾夾住鼻子，用口含緊一次性口含嘴，保持平靜呼吸，待幾個(gè)平穩(wěn)的呼吸周期后指導(dǎo)患者緩慢吹氣，直至吹不動(dòng)，然后讓患者以最大力氣、最快速度連續(xù)吸氣直至吸不動(dòng)，隨后讓患者以最大力氣、最快速度吹出氣體直至吹不動(dòng)，之后深吸一口氣回到平靜呼吸，重復(fù)上述步驟至少3次后停止，記錄第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，并計(jì)算FEV1/FVC。(3)不良反應(yīng)：比較兩組胸痛、咯血、暈厥、呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療前，兩組PaO2、SaO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，兩組PaO2、SaO2均高于治療前，PaCO2均低于治療前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 兩組肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組FEV1、FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，兩組FEV1、FEV1/FVC均高于治療前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

COPD是一種以氣道阻塞、限制性氣流傳導(dǎo)為主要特征的疾病，多見于老年人。該病病情復(fù)雜，誘發(fā)因素較多，如遺傳、吸煙、空氣污染、呼吸肌疲勞等，呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展的趨勢(shì)[6]。Ⅱ型呼吸衰竭是COPD患者常見的并發(fā)癥，易引發(fā)肺心病、肺氣腫、肺性腦病等，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療，臨床以抗炎、機(jī)械通氣為主[7]。對(duì)于通氣功能障礙較嚴(yán)重的患者，優(yōu)選氣管插管通氣的方式進(jìn)行緩解，以促進(jìn)肺通氣功能改善，但該方式會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，且在脫機(jī)時(shí)具有一定的危險(xiǎn)性，甚至?xí)斐蓢?yán)重的不良反應(yīng)，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，不利于患者恢復(fù)[8]。

近年來，無創(chuàng)通氣的發(fā)展和應(yīng)用取得了極大的進(jìn)步，其是在不對(duì)患者造成創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，改善通氣障礙，進(jìn)而緩解臨床癥狀；治療過程中患者可正常說話和進(jìn)食，提升了舒適度和治療信心，從而提高了患者的治療依從性，易被患者及其家屬所接受；此外，治療過程中患者不會(huì)出現(xiàn)嗆咳等癥狀，耐受性較高?？傊捎脽o創(chuàng)通氣治療的優(yōu)勢(shì)較為明顯，可幫助患者克服氣道阻力，對(duì)抗內(nèi)源性呼吸末正壓，從而增加肺通氣量，減少呼氣時(shí)肺泡塌陷，進(jìn)而降低二氧化碳潴留的可能性；同時(shí)，能夠?qū)崿F(xiàn)有效通氣，在滿足機(jī)體需氧量的情況下，對(duì)肺部功能進(jìn)行改善，增加呼吸肌耐力，促使患者肺功能更快地恢復(fù)，優(yōu)化治療效果，降低再住院率和病死率；此外，該方法操作簡(jiǎn)單，可根據(jù)患者的實(shí)際病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，一旦出現(xiàn)異常，可隨時(shí)去除，靈活性較強(qiáng)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，兩組PaO2、SaO2、FEV1、FEV1/FVC均高于治療前，PaCO2均低于治療前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。需要注意的是，在進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無菌操作技術(shù)；于治療前，清潔患者口腔分泌物和異物，避免異物吸入，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的檢查，必要時(shí)需及時(shí)采用有創(chuàng)通氣[10]。

綜上所述，早期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果顯著，可快速糾正低氧血癥，改善二氧化碳潴留現(xiàn)象及肺功能，且安全性較高。