藍振章，陳少華，張光林，楊清

三明市第二醫(yī)院 (福建永安 366000)

重癥肺炎是兒科常見病，具有起病急、預后差等特征[1]。在發(fā)病后，患兒易因肺炎引發(fā)的呼吸功能異常出現(xiàn)呼吸衰竭[2]。重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒更易面臨不良預后的威脅，故臨床對其治療方案的制定提出了較高的要求。加溫濕化高流量鼻導管通氣(heated humidified high flow nasal cannula，HHFNC)是一類經典的輔助通氣方法，可有效糾正患兒臨床癥狀，提高患兒舒適度?；诖?，本研究探討HHFNC治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月三明市第二醫(yī)院兒科收治的43例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒，隨機將其分為對照組(21例)和試驗組(22例)。對照組男11例，女10例；年齡1個月至13歲，平均(7.2±2.9)歲；呼吸衰竭類型，Ⅰ型7例，Ⅱ型14例。試驗組男13例，女9例；年齡3個月至14歲，平均(7.3±2.8)歲；呼吸衰竭類型，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合重癥肺炎、呼吸衰竭的診斷標準；家屬均簽署知情同意書。排除標準：入組前2周內接受其他治療；伴其他呼吸系統(tǒng)疾病及肺部疾病。

1.2 方法

對照組接受經鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal-continuous positive airway pressure，NCPAP)治療：通氣設備選擇英國EME公司生產的Infant Flow System呼吸機，患兒在確診后，佩戴已經清潔消毒后的設備，固定鼻塞，使鼻塞與鼻腔之間形成密閉的空間，設置吸入氧濃度為30%～60%，呼氣末正壓為5～7 cmH2O，氧流量按照0～1歲6～12 L/min、1～13歲8～20 L/min的標準實施輔助通氣治療；在治療期間，開展血氣分析動態(tài)監(jiān)測，參照患兒的各項呼吸指標，合理調整設備系統(tǒng)參數(shù)，確保動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)分別在60～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、40～55 mmHg范圍內；隨患兒病情好轉降低吸入氧濃度和呼氣末正壓參數(shù)，待呼吸功能恢復予以終止通氣治療(終止治療標準：撤離通氣設備行血氣分析監(jiān)測PaO2、PaCO2分別在60～100 mmHg、40～55 mmHg范圍內)。

試驗組實施HHFNC治療：通氣設備選擇新西蘭費雪派克公司生產的AIRO2呼吸濕化治療儀，患兒在確診后，佩戴已經清潔消毒后的設備，使鼻導管與鼻腔之間有一定間隙，鼻導管直徑小于鼻孔內徑的50%，不形成密閉空間，設置吸入氧濃度為30%～60%，氧流量為1.5～2.0 L/(kg·min)(不超過50 L/min)；在治療期間，開展血氣分析動態(tài)監(jiān)測，參照患兒的各項呼吸指標，合理調整設備系統(tǒng)參數(shù)，確保PaO2、PaCO2分別在60～100 mmHg、40～55 mmHg范圍內；隨患兒病情好轉降低吸入氧濃度和氧流量，待呼吸功能恢復予以終止治療(終止治療標準：撤離通氣設備行血氣分析監(jiān)測PaO2、PaCO2分別在60～100 mmHg、40～55 mmHg范圍內)。

1.3 臨床評價

記錄患兒氣促及三凹征消失時間、心率恢復正常時間、通氣治療時間、住院時間；通過患兒每日哭鬧頻次評估患兒的舒適度狀況；分別于入組時、治療48 h后測定患兒的呼吸頻率、PaO2及PaCO2。呼吸頻率通過觀察患兒胸腹起伏判斷測定；PaO2及PaCO2采用丹麥Radiometer ABL80FLEX血氣分析儀進行檢測，血氣分析標本采集前30 min維持呼吸機參數(shù)不變，采血部位選擇橈動脈，采血量1 ml，采血后15 min內進行血氣分析，使用同一臺血氣分析儀選擇進血量70 ul模式，血氣分析儀自動吸取樣本進行自動檢測；統(tǒng)計患兒氣管插管率及腹脹、皮膚損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組體征改善情況比較

試驗組氣促消失時間、三凹征消失時間及心率恢復正常時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組體征改善情況比較

2.2 兩組通氣治療時間、住院時間及哭鬧頻次比較

試驗組通氣治療時間及住院時間均短于對照組，哭鬧頻次少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組通氣治療時間、住院時間及哭鬧頻次比較

2.3 兩組呼吸指標變化情況比較

入組時，兩組呼吸頻率、PaO2及PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療48 h后，試驗組呼吸頻率、PaCO2均低于對照組，PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組呼吸指標變化情況比較

2.4 兩組氣管插管狀況比較

對照組5例行氣管插管，氣管插管率為23.80%；試驗組1例行氣管插管，氣管插管率為4.54%；兩組氣管插管率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.33，P<0.05)。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，重癥肺炎合并呼吸衰竭的患病人數(shù)逐漸增加。在這一背景下，對于此類呼吸系統(tǒng)疾病患兒的治療逐漸成為人們關注的重點[3]。重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的治療難度體現(xiàn)在：(1)兒童耐受力低，目前臨床多采取氣管插管、輔助通氣方法糾正患兒的呼吸功能異常情況，但由于患兒對置管帶來的侵入性刺激的適應能力較差，使其在持續(xù)治療期間極易因不耐受刺激而出現(xiàn)相關風險問題；(2)依從性不足，因為兒童年齡較小，其理解能力有限，且對舒適度的要求較高，所以在實施治療期間，一旦所選擇的治療方法不符合患兒的要求，很容易影響患兒的舒適度，導致其產生不配合行為。因此，在制定治療方案期間，需充分考慮上述影響因素，進而保障治療效果。

NCPAP屬于經典氧療方式，主要通過高流量氧療來改善重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的癥狀[4]。但在臨床治療過程中，該方法也表現(xiàn)出一定的局限性：(1)給氧濃度穩(wěn)定性不足，在經NCPAP實施通氣期間，給氧濃度的波動易加劇輔助通氣對患兒呼吸道的刺激，甚至引發(fā)相關并發(fā)癥；(2)不利于呼吸道分泌物的排出，在NCPAP治療模式下，低溫氣體形成的氣道濕化作用有限[5]，而隨著輔助通氣治療的持續(xù)實施，部分患兒容易因呼吸道干燥而出現(xiàn)分泌物聚集、嗆咳等問題。HHFNC則屬于無創(chuàng)氧療方法，在重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的治療中，該方法主要通過持續(xù)補充溫熱氣體的形式來維持患兒呼吸道的良好環(huán)境，同時改善患兒的呼吸狀況。這一治療方法的特征為：(1)減少體溫波動，在治療期間，經HHFNC系統(tǒng)提供的溫熱、濕化氣體可避免由機體主動濕化產生的能耗，進而減輕氧療干預對患兒體溫平衡的刺激，使患兒體溫維持在相對恒定的狀態(tài)；(2)改善氧合功能，HHFNC系統(tǒng)可在較短的時間內為患兒提供大量新鮮氣體，在清除患兒鼻咽部生理無效腔的基礎上，促進患兒肺泡內的氣體交換，進而促使患兒氧合功能盡快恢復。

在重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的治療中，HHFNC的應用優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面。(1)提升患兒舒適度：一方面，患兒的低耐受特征及復雜癥狀，易影響其舒適度，另一方面，輔助通氣的侵入性特征會加劇患兒的舒適度下降狀況，在NCPAP模式下，患兒易受氣道干燥狀態(tài)、低溫氣體刺激等因素的干擾，導致頻繁產生哭鬧行為，而與NCPAP相比，HHFNC可利用加溫濕化氣體，來滿足患兒的呼吸需求，并有效提升患兒的舒適度[6]；本研究結果顯示，試驗組哭鬧頻次少于對照組(P<0.05)。(2)控制氣管插管率：氣管插管在重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒中較為常見，這是因為兒童的呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，導致自主排痰能力較弱，加之受到免疫功能低下因素的影響，使患兒易在通氣后出現(xiàn)氣道炎癥反應，進而誘發(fā)氧合功能障礙，故要求給予患兒實施氣管插管以維持正常呼吸，而在NCPAP治療期間，患兒自主呼吸功能恢復較慢，且肺炎癥狀恢復速度欠佳，導致部分患兒在輔助通氣結束后面臨再次插管的風險[7]，而HHFNC具有氧流量穩(wěn)定性、避免氣體刺激、預防氣道炎癥的優(yōu)勢，有助于減少氣管插管相關問題；本研究結果顯示，試驗組氣管插管率低于對照組(P<0.05)。(3)促進自主呼吸功能恢復：在HHFNC模式下，經預先濕化、加溫處理的氧氣與機體生理體溫較為接近[8]，這一特征有助于HHFNC充分發(fā)揮濕化作用及強化氣道纖毛清潔功能的作用，為患兒自主呼吸功能快速恢復奠定良好的基礎[9]。(4)減少并發(fā)癥的發(fā)生：重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的并發(fā)癥主要與輔助通氣形成的刺激有關，相較于NCPAP，HHFNC的刺激較小，且促氧合功能、自主呼吸功能恢復速度更快，使患兒的持續(xù)通氣時間更短，因此，患兒發(fā)生皮膚損傷、腹脹等并發(fā)癥的風險更低[10-12]。

綜上所述，應用HHFNC治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒利于改善臨床癥狀，提高患兒舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。