付凱，胡千華，周芬芬，戴志光

上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院麻醉科 (江西吉安 343000)

目前，手術(shù)是治療乳腺癌患者的主要方式，可通過直接切除病灶，改善患者乳房皮膚異常、乳頭溢液等癥狀，延長患者的生存期。但手術(shù)會對乳腺癌患者的機(jī)體應(yīng)激、內(nèi)分泌水平造成一定的影響，誘發(fā)術(shù)后疼痛及內(nèi)分泌失調(diào)，從而影響患者身體機(jī)能的恢復(fù)。良好的麻醉方式是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，在減輕乳腺癌手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后疼痛中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)是一種區(qū)域阻滯技術(shù)，可阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)分支、胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)，用于乳腺癌手術(shù)患者中可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[1]。鹽酸羅哌卡因是常用于SAPB的麻醉藥物，具有藥效持續(xù)時間長、神經(jīng)毒性小等特點，可產(chǎn)生持久的鎮(zhèn)痛作用，從而緩解乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛癥狀。但有研究表明，不同濃度的鹽酸羅哌卡因在乳腺癌手術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果存在一定的差異，對其安全性與有效性也存在一定的爭議[2]。鑒于此，本研究旨在分析不同濃度鹽酸羅哌卡因SAPB在乳腺癌手術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年12月我院收治的90例乳腺癌患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組和C組，各30例。A組年齡38～54歲，平均(46.96±2.34)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均(22.34±1.18)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級，Ⅰ級14例，Ⅱ級16例。B組年齡40～53歲，平均(47.05±2.32)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均(22.75±1.16)kg/m2；ASA分級，Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。C組年齡39～58歲，平均(46.26±2.35)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均(22.24±1.15)kg/m2；ASA分級，Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均已簽署研究知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》[3]中乳腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查與病理檢查確診；具備進(jìn)行乳腺切除術(shù)的適應(yīng)證；凝血功能正常；精神狀態(tài)正常，可配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心絞痛、痛經(jīng)等可影響疼痛指標(biāo)的疾??；合并心、肝、腎功能不全；長期服用阿片類藥物或精神藥物；存在用藥禁忌證；進(jìn)行雙側(cè)乳腺手術(shù)。

1.2 方法

3組均接受乳腺切除術(shù)治療。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均禁飲、禁食；入手術(shù)室后，檢測患者的心電圖、血壓、血氧飽和度等重要生命體征；協(xié)助患者取仰臥位，對其術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。(2)神經(jīng)阻滯：儀器選用便攜式超聲診斷儀[富士膠片(中國)投資有限公司，型號M-Turbo]，配備高頻探頭；將探頭置于患者腋中線第5肋間處，獲取清晰的背闊肌、前鋸肌圖像；背闊肌與前鋸肌之間的筋膜間隙為前鋸肌平面；固定超聲探頭，將神經(jīng)阻滯針按由前上至后下的順序進(jìn)針，到達(dá)前鋸肌表面后給予3 ml 0.9%氯化鈉注射液，超聲觀測液體擴(kuò)散，回收無血、無氣后，分別為A組、B組、C組注入濃度為0.25%、0.37%及0.50%的鹽酸羅哌卡因注射液(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203094，規(guī)格 10 ml︰75 mg)各20 ml。(3)全身麻醉：神經(jīng)阻滯成功后，對3組行全身麻醉，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格 2 ml︰10 mg)0.05 mg/kg、舒芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格 10 ml︰0.5 mg)0.3 μg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格 10 ml︰20 mg)0.3 mg/kg、羅庫溴銨(海南斯達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203679，規(guī)格 2.5 m︰25 mg)0.8 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后置入喉罩(泰州市美諾醫(yī)療器械有限公司，型號：A1 1.5)行機(jī)械通氣；設(shè)置潮氣量為6～8 ml/kg，頻率為10～12次/min；術(shù)中根據(jù)患者具體情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，將二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；采用丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H2016340，規(guī)格 10 ml︰200 mg)、舒芬太尼和七氟醚(河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173156，規(guī)格250 ml/瓶)進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)患者血壓與腦電雙頻指數(shù)調(diào)節(jié)麻醉藥劑量，將患者腦電雙頻指數(shù)控制在40～60；術(shù)中間斷追加羅庫溴銨，術(shù)后用阿托品(河北東風(fēng)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13021843，規(guī)格 0.3 mg/片)拮抗肌松藥殘余作用。(4)乳腺切除：麻醉完成后，對患者進(jìn)行乳腺切除術(shù)治療，患者取仰臥位，上肢外展90°，屈肘時懸吊前臂固定于頭架，行乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃；于腋中線及前沿分層多次注入脂肪溶解液，10 min后從腋窩下方腋中線上穿刺，采用負(fù)壓吸引器抽吸腋窩脂肪；隨后在腋窩內(nèi)注入氣體，維持氣壓在8 mmHg，建立操作空間，在乳腔鏡引導(dǎo)下明確腋血管及腋神經(jīng)，然后清除附著于腋血管和腋神經(jīng)上的淋巴結(jié)與脂肪組織；對于外上及外下象限的腫瘤采取腋窩或乳腺下皺襞入路，游離腫瘤附近皮瓣及腺體；對于內(nèi)上及內(nèi)下象限的腫瘤采用沿乳暈小切口入路，游離并切除腫瘤，組織切緣標(biāo)記快速送至實驗室進(jìn)行病理檢查，若切緣陽性則進(jìn)行附加切除，直至切緣陰性，腫瘤切除后，對術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)止血、消毒，并放置引流管引流，傷口處用彈力繃帶加壓包扎，傷口處持續(xù)引流3 d，引流量<20 ml/d時拔除引流管，術(shù)后根據(jù)患者實際情況進(jìn)行放化療和內(nèi)分泌治療。

1.3 評價指標(biāo)

(1)鎮(zhèn)痛效果：記錄3組術(shù)后2(T1)、4(T2)、8(T3)、12(T4)及24 h(T5)的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]進(jìn)行評估，分值0～10分，0分代表無痛，10分代表劇痛，評分越低代表疼痛程度越輕。(2)術(shù)后不良事件：記錄兩組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

3組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分均低于T1，且B組、C組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分均低于A組，時點間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但B組與C組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組間A組各時點的VAS評分最高，后由高到低依次為B組、C組，從T1到T5時點，各組VAS評分均逐漸降低，組間、時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組不同時點VAS評分比較(分，

2.2 術(shù)后不良事件

3組不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組與B組術(shù)后不良事件總發(fā)生率均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但A組與B組術(shù)后總不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

全身麻醉是乳腺切除術(shù)常用的麻醉方式，有利于進(jìn)行麻醉管理，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，但單純應(yīng)用全身麻醉不利于患者術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。SAPB屬于胸壁局部麻醉方式，可為前外側(cè)胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛效果，目前已在乳腺切除術(shù)、肝切除術(shù)等多種胸科手術(shù)中得到應(yīng)用。鹽酸羅哌卡因是SAPB的重要局部麻醉藥物，可通過阻斷鈉離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)，改善患者術(shù)中及術(shù)后疼痛癥狀。但有研究結(jié)果顯示，適當(dāng)濃度的鹽酸羅哌卡因可有效減輕乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[5]。

本研究結(jié)果顯示，3組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分均低于T1，且B組、C組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但B組與C組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組與B組術(shù)后不良事件總發(fā)生率均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但A組與B組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；提示與0.25%與0.50%濃度鹽酸羅哌卡因相比，0.37%濃度鹽酸羅哌卡因用于SAPB在減輕乳腺切除術(shù)患者術(shù)后疼痛程度、降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率方面效果更為顯著。其原因為，當(dāng)鹽酸羅哌卡因濃度為0.37%時，可在抑制疼痛信號傳導(dǎo)的同時，有效減輕患者的術(shù)后疼痛感，從而保證患者獲得一定的鎮(zhèn)痛效果；同時，0.37%濃度鹽酸利多卡因?qū)颊吖撬柩簾o影響，有助于維持患者術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低其術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險[6]；而0.50%濃度的鹽酸羅哌卡因雖起效速度快、鎮(zhèn)痛效果持久，但可引起患者血流動力學(xué)的波動，從而可增加其麻醉風(fēng)險，誘發(fā)呼吸抑制、尿潴留等不良事件[7]；0.25%濃度鹽酸羅哌卡因由于濃度較低，進(jìn)入人體后難以快速發(fā)揮藥效，起效時間較慢、鎮(zhèn)痛效果相對較弱，但其有利于人體循環(huán)系統(tǒng)代償，不易誘發(fā)術(shù)后不良事件[8]。

綜上所述，0.37%、0.50%濃度鹽酸羅哌卡因SAPB用于乳腺癌手術(shù)患者中可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，但0.25%與0.37%濃度鹽酸羅哌卡因引發(fā)不良事件的風(fēng)險較低，安全性較高。