張曉麗,王家艷,唐林,劉德浪,張?jiān)奇?趙瑾

(1.海南省中醫(yī)院,?？?570203;2.海南省人民醫(yī)院,?？?570311)

痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損常見(jiàn)并發(fā)癥之一,是指以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。首次卒中發(fā)病后3個(gè)月、9個(gè)月痙攣發(fā)生率分別達(dá)19%和39%[1]。痙攣會(huì)導(dǎo)致肢體疼痛、關(guān)節(jié)攣縮,抑制正常運(yùn)動(dòng)而引起異常運(yùn)動(dòng)模式,是卒中致殘重要因素。下肢痙攣一般表現(xiàn)為小腿三頭肌痙攣,小腿三頭肌痙攣會(huì)增加踝關(guān)節(jié)背屈阻力,使患者足背屈困難,步行擺動(dòng)相足尖不能抬起,形成異常步態(tài),嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生跟腱攣縮,促使患者足踝部背屈活動(dòng)度不夠而無(wú)法自行行走,影響患者生活質(zhì)量。故抑制小腿三頭肌過(guò)度增強(qiáng),對(duì)改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能,恢復(fù)站立和行走能力有重要意義[2]。痙攣的治療方法很多,常見(jiàn)的有常規(guī)康復(fù)治療、物理因子治療、口服藥物治療等,多數(shù)是以常規(guī)康復(fù)為基礎(chǔ)的綜合治療方法,其中物理因子利用聲、光、電等物理方法治療,具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小特點(diǎn),應(yīng)用廣泛。蒼龜探穴法屬于飛經(jīng)走氣四法之一,記載稱“蒼龜探穴,如入土之象,一退三進(jìn),鉆剔四方”,該針?lè)ǚ謩e向上下左右四方斜刺,每方按淺、中、深三層行三進(jìn)一退,能通行經(jīng)脈,可催運(yùn)經(jīng)氣,針刺向上下左右形成多方向多層次透刺,能增加刺激量,針感由淺入深向四周擴(kuò)散,保持一定強(qiáng)度和時(shí)間,從而疏通經(jīng)絡(luò),推行和激發(fā)經(jīng)氣,促使氣至病所[3]。本次研究采用蒼龜探穴針?lè)ㄖ委熥渲泻笮⊥热^肌痙攣患者56例,并與常規(guī)康復(fù)治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性總結(jié)2016年12月至2019年2月在海南省中醫(yī)院及海南省人民醫(yī)院就診的卒中后小腿三頭肌痙攣患者 112例,按隨機(jī)平行雙盲法平均分成治療組和對(duì)照組,每組56例。對(duì)照組中男31例,女25例;平均年齡為(63±6)歲;平均病程為(4.12±0.51)個(gè)月;左側(cè)偏癱30例,右側(cè)26例;病變性質(zhì)為腦梗死25例,腦出血31例。治療組中男30例,女26例;平均年齡為(63±6)歲;平均病程為(4.14±0.53)個(gè)月;左側(cè)偏癱 32例,右側(cè)24例;病變性質(zhì)為腦梗死24例,腦出血32例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側(cè)、病變性質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),主癥為偏癱、神識(shí)昏蒙,言語(yǔ)謇澀,偏身感覺(jué)障礙,口舌歪斜;次癥為頭痛,眩暈,瞳神改變,飲水嗆咳,共濟(jì)失調(diào),舌紅苔黃,脈弦。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國(guó)腦血管病防治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT或MRI明確為腦梗死或腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①首次發(fā)病,能獨(dú)立步行。②符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。③小腿三頭肌肌張力改良Ashworth分級(jí)為1～3級(jí),CSI≥7分;患者認(rèn)知功能良好,能配合康復(fù)治療,MMSE評(píng)分中文盲＞17分,小學(xué)＞20分,初中及以上＞24分。④均簽署知情同意書,依從性好,能按時(shí)服用藥物,沒(méi)有參與其他臨床研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作,可逆性神經(jīng)功能缺損者;②既往卒中病史＞2次;③伴有腦外傷、腦腫瘤等;④伴有肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予常規(guī)康復(fù),包括牽張技術(shù)訓(xùn)練,固定足踝關(guān)節(jié),另外一手抓握足底牽拉踝關(guān)節(jié),背伸5 min,每日1次;楔形板站立訓(xùn)練,由治療師根據(jù)病情而定,每次30 min,每日1次;步行訓(xùn)練,獨(dú)立練習(xí)步行穩(wěn)定性和重心轉(zhuǎn)移,重心放在健側(cè)下肢,緩慢邁出患肢,重心轉(zhuǎn)至健側(cè),每日1次,每次20 min;上下階梯訓(xùn)練,上階梯時(shí)健側(cè)先上,下樓梯時(shí)患側(cè)先下,每日1次,每次10 min;關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),包括髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練,每次20 min,每日1次,連續(xù)治療2個(gè)月。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用蒼龜探穴法針刺治療,主穴有承筋、委陽(yáng)、陽(yáng)陵泉、足三里;配穴有太沖、環(huán)跳、百會(huì)、三陰交。以上穴位常規(guī)消毒后,應(yīng)用一次性針灸針(0.30 mm×40 mm),采用蒼龜探穴法,即直刺得氣后自腧穴深層一次退至腧穴淺層皮下,依先上后下,自左而右順序斜刺進(jìn)針,更換針向,向每一方針刺,針刺必須由淺入深,分三步徐徐而行,待針刺得到新針感后則退出腧穴淺層皮下,再改變針向,依次斜向上下左右,分別按三進(jìn)一退進(jìn)行針刺,最后留針至直刺狀態(tài)。每次留針30 min,每日1次,連續(xù)治療2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 步態(tài)分析[5]

比較兩組治療前、治療后在步態(tài)時(shí)空參數(shù)和對(duì)稱性參數(shù)變化。應(yīng)用 PWALK平板壓力測(cè)試系統(tǒng),通過(guò) 4塊墊塊壓力傳感器采集步行過(guò)程中步速、步寬、步態(tài)周期、支撐相時(shí)間、擺動(dòng)相時(shí)間、雙足支撐相時(shí)間。每個(gè)患者采集3次,每個(gè)間隔休息1 min,每次采集至少1個(gè)完整步行周期,取3次平均測(cè)試參數(shù)為準(zhǔn)。步態(tài)時(shí)空參數(shù)采用步速、步寬、步態(tài)周期、支撐相、擺動(dòng)相等數(shù)據(jù),步態(tài)對(duì)稱性則采用兩側(cè)步長(zhǎng)差絕對(duì)值、健患側(cè)支撐相比值、患健側(cè)擺動(dòng)相比值進(jìn)行評(píng)估,比值接近1說(shuō)明對(duì)稱性越好。

3.1.2 痙攣相關(guān)評(píng)分[6-7]

比較兩組治療前、治療后踝關(guān)節(jié)綜合痙攣量表(CSS)評(píng)分、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(PROM)、10米步行時(shí)間(10MWT)、視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分變化。CSS包括跟腱反射、小腿三頭肌肌力和踝陣攣。小腿三頭肌肌力分為0分、2分、4分、6分、8分,余跟腱反射、踝陣攣分為0分、1分、2分、3分、4分,總分0～6分為無(wú)痙攣,7～9為輕度,10～12為中度,13～16為重度。PROM,患者取仰臥位,下肢伸直,踝關(guān)節(jié)中立位,量角器軸心在踝中點(diǎn)下2.5 cm,固定臂和腓骨長(zhǎng)軸平行,移動(dòng)臂和第 5跖骨平行,測(cè)定踝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)背屈和跖屈角度,兩者之和為PROM。10MWT方法為在平地上劃一直線,標(biāo)記各個(gè)點(diǎn),讓患者保證安全下以正常速度從起點(diǎn)至終點(diǎn),記錄1～11 m所需時(shí)間,精確至0.1 s,取3次平均值為準(zhǔn)。VAS評(píng)分則將一把標(biāo)有0～10刻度尺子,讓患者對(duì)自身疼痛不適感在尺子上標(biāo)出,0為無(wú)痛,10分最痛,分?jǐn)?shù)越高疼痛越重。

3.1.3 卒中相關(guān)評(píng)分[8-9]

比較兩組治療前、治療后卒中相關(guān)評(píng)分變化。以傅格梅爾氏運(yùn)動(dòng)量表(FMMS)評(píng)估兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài),以日常生活能力量表(ADL)的Barthel指數(shù)(BI)評(píng)估生活能力,以博格平衡量表(BBS)評(píng)估患者平衡能力,以Holden步行能力量表評(píng)估步行能力,以Tinetti步態(tài)評(píng)估量表評(píng)估患者步態(tài)。

3.1.4 神經(jīng)電生理[10]

比較兩組治療前、治療后在神經(jīng)電生理指標(biāo)H反射潛伏期、Hmax/Mmax變化。采用美國(guó)尼高力公司提供的Viking IV-D4型肌電圖儀,在安靜和屏蔽室內(nèi)進(jìn)行,患者俯臥位,刺激電極置于腘窩脛后神經(jīng)上,記錄電極置于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹,電刺激0.5 ms,間隔3 s,逐漸增大,至H波振幅最大,再增加刺激量,H波振幅降低而M波振幅增大,至H波消失,M波振幅最大,記錄H反射潛伏期和Hmax/Mmax比值,取3次平均值為準(zhǔn)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本研究所得數(shù)據(jù)輸入SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后步態(tài)時(shí)空、對(duì)稱性參數(shù)比較

兩組治療后步寬、步態(tài)周期、患側(cè)支撐相時(shí)間、健側(cè)支撐相時(shí)間、雙支撐相時(shí)間、步長(zhǎng)偏差、患健側(cè)支撐相比值、患健側(cè)擺動(dòng)相比值較治療前均顯著下降,步速、患側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間、健側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間較治療前均顯著上升(P＜0.05),治療組以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1-2。

表1 兩組治療前后步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較 (±s)

表1 兩組治療前后步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 步速(cm/s) 步寬(cm) 步態(tài)周期(s) 患側(cè)支撐相時(shí)間(%)對(duì)照組 49 治療前 27.22±5.63 31.15±2.88 1.99±0.41 64.01±5.67治療后 35.77±6.341) 27.11±2.351) 1.71±0.261) 60.13±4.511)治療組 49 治療前 27.23±5.62 31.16±2.89 2.01±0.42 64.03±5.68治療后 41.13±7.131)2) 22.33±1.891)2) 1.45±0.191)2) 53.42±2.461)2)組別 例數(shù) 時(shí)間 健側(cè)支撐相時(shí)間(%) 患側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間(%) 健側(cè)擺動(dòng)相時(shí)間(%) 雙支撐相時(shí)間(%)對(duì)照組 49 治療前 75.55±5.44 35.64±4.51 23.55±5.62 36.56±7.24治療后 70.31±4.671) 37.89±5.621) 27.97±6.561) 31.88±5.681)治療組 49 治療前 75.56±5.42 35.62±4.49 23.53±5.61 36.54±7.22治療后 62.55±3.121)2) 40.77±6.711)2) 31.55±7.521)2) 25.64±4.121)2)

表2 兩組治療前后步態(tài)對(duì)稱性參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 步長(zhǎng)偏差(cm) 患健側(cè)支撐相比值(%) 患健側(cè)擺動(dòng)相比值(%)對(duì)照組 49 治療前 7.55±2.31 1.32±0.51 1.74±0.51治療后 5.61±1.561) 1.15±0.351) 1.45±0.421)治療組 49 治療前 7.56±2.33 1.34±0.52 1.75±0.53治療后 3.98±1.211)2) 0.98±0.241)2) 0.97±0.261)2)

3.3.2 兩組治療前后痙攣相關(guān)評(píng)分比較

兩組治療后 CSS、10MWT較治療前均顯著下降,PROM較治療前均顯著上升(P＜0.05),且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);但兩組VAS評(píng)分治療前后及治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后痙攣相關(guān)評(píng)分比較 (±s)

表3 兩組治療前后痙攣相關(guān)評(píng)分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 C S S(分) P R O M(°) 1 0 M W T(s) V A S(分)對(duì)照組 4 9 治療前 1 1.0 5±2.4 4 5 1.0 3±4.5 6 3 7.8 4±4.2 4 2.1 3±0.9 5治療后 9.1 2±1.4 2 1) 5 4.7 7±5.1 5 1) 3 1.5 2±3.1 3 1) 1.9 8±0.8 9治療組 4 9 治療前 1 1.0 6±2.4 5 5 1.0 4±4.5 7 3 7.8 3±4.2 5 2.1 2±0.9 3治療后 7.9 8±1.2 1 1)2) 6 0.5 5±6.1 1 1)2) 2 7.7 4±2.1 4 1)2) 1.9 3±0.8 5

3.3.3 兩組治療前后卒中相關(guān)評(píng)分指標(biāo)比較

兩組治療后 FMMS評(píng)分、BI指數(shù)、BBS、Holden步行能力量表、Tinetti評(píng)分步態(tài)評(píng)估量表評(píng)分較治療前均顯著上升(P＜0.05),且治療組以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后卒中相關(guān)評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后卒中相關(guān)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 F M M S B I指數(shù) B B S H o l d e n步行能力量表 T i n e t t i步態(tài)評(píng)估量表對(duì)照組 4 9 治療前 1 0.5 5±4.5 3 4 2.6 6±4.5 5 1 3.2 2±3.4 4 2.7 8±0.4 1 4.2 1±0.7 8治療后 2 0.1 4±5.8 6 1) 6 0.1 1±5.6 6 1) 2 9.9 5±5.1 2 1) 3.3 4±0.5 6 1) 5.1 2±0.9 9 1)治療組 4 9 治療前 1 0.5 7±4.5 2 4 2.6 8±4.5 6 1 3.2 4±3.4 5 2.7 9±0.4 2 4.2 2±0.7 9治療后 2 9.9 6±6.6 7 1)2) 8 0.0 4±6.7 3 1)2) 3 7.4 5±6.7 8 1)2) 4.5 7±0.7 1 1)2) 7.2 1±1.2 1 1)2)

3.3.4 兩組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較

兩組治療后 H反射潛伏期較治療前均顯著升高,Hmax/Mmax較治療前均顯著下降(P＜0.05),且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較 (±s)

表5 兩組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 H反射潛伏期(ms) Hmax/Mmax對(duì)照組 49 治療前 27.95±3.12 0.46±0.13治療后 30.22±4.161) 0.40±0.091)治療組 49 治療前 27.96±3.14 0.47±0.15治療后 33.94±5.131)2) 0.31±0.081)2)

4 討論

卒中后小腿三頭肌痙攣在中醫(yī)學(xué)中歸屬為“痙證”“經(jīng)筋病”范疇,《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行?！薄峨y經(jīng)·二十九難》:“陰蹻為病,陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹻為病,陰緩而陽(yáng)急?！迸R床表現(xiàn)為筋脈拘急,肢體關(guān)節(jié)屈伸不利,其病因是機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào),經(jīng)筋失去濡養(yǎng),導(dǎo)致陽(yáng)氣被損,為本虛標(biāo)實(shí)證。故在治療上宜調(diào)和陰陽(yáng),促使陰陽(yáng)互濟(jì)、氣血得充、筋脈濡養(yǎng),從而改善癥狀[11]。

蒼龜探穴為飛經(jīng)走氣四法之一,是徐疾補(bǔ)法和搜法行氣的結(jié)合,《金針賦》記載:“蒼龜探穴,如入土之象,一退三進(jìn),鉆剔四方?！蓖ㄟ^(guò)該方法能促使針感由淺入深,擴(kuò)散四周,具有通行氣血作用。在針刺穴位上本研究遵循“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”原則,以陽(yáng)明經(jīng)為主,其中百會(huì)為諸陽(yáng)之會(huì),針刺后能疏通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)竅醒神;足三里能通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)中益氣;承筋、委陽(yáng)為膀胱經(jīng)穴,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)自承筋上行化風(fēng),別自腘窩從委中發(fā)出,陽(yáng)陵泉為筋會(huì),針刺上述穴位可舒筋止痙[12-13],太沖、環(huán)跳為肝經(jīng)和膽經(jīng)穴,能疏通肝膽、舒筋通絡(luò)[14]。故針刺以上穴位有舒筋活絡(luò)、醒腦開(kāi)竅、疏通氣血作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,蒼龜探穴針?lè)ǚ芡ㄟ^(guò)對(duì)局部軟組織進(jìn)行松解,達(dá)到松而不痛,具有改善局部組織器官活動(dòng)能力,擴(kuò)張小血管,加速血液循環(huán),促進(jìn)局部組織新陳代謝,促使有害的代謝產(chǎn)物消失的作用[15]。通過(guò)三進(jìn)一退針刺能改善肌纖維舒張-收縮功能,擴(kuò)大肌間隙,改善肌纖維微循環(huán)[16]。

卒中后因中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度受到損傷,導(dǎo)致傳導(dǎo)通路發(fā)生障礙,出現(xiàn)偏癱側(cè)肌張力異常、肌力下降、運(yùn)動(dòng)控制障礙、感覺(jué)功能障礙等,這些造成患者在行走時(shí)健側(cè)和患側(cè)均存在不對(duì)稱性,導(dǎo)致在步行過(guò)程中步速減慢,穩(wěn)定性下降,從而出現(xiàn)步態(tài)異常[17-20]。結(jié)果顯示,治療組治療后在步態(tài)參數(shù)和步態(tài)對(duì)稱性參數(shù)上均顯著優(yōu)于對(duì)照組,這說(shuō)明該方案對(duì)步態(tài)平衡、步態(tài)穩(wěn)定性和對(duì)稱性有顯著療效。能刺激髖關(guān)節(jié)強(qiáng)制性過(guò)伸,以牽拉支撐相末期的髖關(guān)節(jié)屈肌和腓腸肌,能增強(qiáng)髖部屈肌收縮和踝關(guān)節(jié)跖屈,減少能量消耗,能增加步態(tài)穩(wěn)定性,克服患者行走過(guò)程中早期屈髖不足弊端[21]。

目前對(duì)卒中后小腿三頭肌痙攣確切發(fā)病機(jī)制不明確[22-23],而對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后肌張力目前認(rèn)為是因子反射介導(dǎo)和非反射介導(dǎo),反射介導(dǎo)是因卒中高位中樞抑制失調(diào),下位中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性釋放,脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加,電生理檢查 H反射亢進(jìn),潛伏期縮短,峰值增高,Hmax/Mmax增大[24]。而非反射是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后引起肌肉和結(jié)締組織形態(tài)學(xué)變化,導(dǎo)致其機(jī)械性改變,從而出現(xiàn)痙攣。報(bào)道[25]稱,針刺降低痙攣可能是直接作用于長(zhǎng)期痙攣而繼發(fā)結(jié)締組織機(jī)械性變化,改善結(jié)締組織僵硬感,同時(shí)一個(gè)穴位四次刺激可利用皮膚-肌梭反射,促使脛前肌肌纖維r傳出神經(jīng)活化,提高感受器對(duì)牽拉刺激敏感性,同時(shí)主動(dòng)收縮脛骨前肌肌纖維,提高脛前肌群肌力,從而降低三頭肌肌張力[20]。本次結(jié)果顯示,經(jīng)治療后H反射潛伏期延長(zhǎng),而Hmax/Mmax下降,這說(shuō)明脊髓興奮性下降,故在CSS、PROM、10MWT上均顯著改善,這說(shuō)明該療法能顯著改善痙攣感,改善結(jié)締組織僵硬和沖動(dòng),促進(jìn)痙攣狀態(tài)進(jìn)步。

本研究結(jié)果顯示,蒼龜探穴針?lè)ㄖ委熥渲泻笮⊥热^肌痙攣療效顯著,不僅能改善痙攣狀態(tài),且能恢復(fù)患者日常生活能力,這和該方法能促進(jìn)神經(jīng)電生理有關(guān)。本次創(chuàng)新點(diǎn)在于從神經(jīng)電生理和步態(tài)上分析其作用機(jī)制,客觀性強(qiáng),但缺陷在于未從血清學(xué)角度進(jìn)行探討,且是否和康復(fù)存在關(guān)聯(lián)性也有待進(jìn)一步探討。