陳露,孔天東,王留晏,段方方,王濤,周寒麗,張玉潔,張彥華

(1.河南大學(xué)附屬鄭州市腫瘤醫(yī)院,鄭州 450000;2.鄭州市第三人民醫(yī)院,鄭州 450000;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,鄭州 450000)

近年來研究發(fā)現(xiàn),晚期惡性腫瘤大多合并有癌因性疲乏(cancer-related fatigue, CRF),而腫瘤化療往往又會(huì)加重 CRF[1-2]。CRF主要表現(xiàn)為虛弱、耐力不足、興趣減少、注意力不集中等[3],CRF持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),休息后難以緩解,常對(duì)腫瘤患者的康復(fù)、生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。截止目前,CRF治療推薦的主要措施為藥物及運(yùn)動(dòng)療法,但通常不能達(dá)到滿意效果。最新版 NCCN指南對(duì)針灸等物理療法也有推薦,但由于相關(guān)證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)樣本量較小、文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低,物理療法緩解CRF的確切效果仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。CRF中醫(yī)論治從虛勞辨證[4],而虛勞的病機(jī)根本則是由于稟賦薄弱、后天失養(yǎng)及外感內(nèi)傷等多種原因引起的,督脈為全身陽(yáng)氣匯聚之處,臨床治療 CRF,如輔以督脈灸,則可達(dá)到敷布命門之火,溫煦臟腑,督脈鋪灸可平衡陰陽(yáng)、疏通氣血、補(bǔ)益肺腎,理論上具有治療 CRF作用[5-6]。本研究擬探討督脈灸對(duì)腫瘤患者化療期間CRF的作用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于河南大學(xué)附屬鄭州市腫瘤醫(yī)院 2018年8月至2019年3月的240例腫瘤患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者按2:1分為治療組160例和對(duì)照組80例。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05),詳見表1。本研究方案遵守中國(guó)GCP規(guī)范及赫爾辛基人體臨床試驗(yàn)條約,并經(jīng)河南大學(xué)附屬鄭州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為在惡性腫瘤確診的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)非特異性的乏力、虛弱、全身衰退、嗜睡、疲乏等癥狀。疲乏癥狀反復(fù)出現(xiàn),持續(xù)時(shí)間 2周以上,同時(shí)伴有如下癥狀中的5個(gè)或5個(gè)以上[第10版國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD)],虛弱感或四肢乏力;注意力不集中;缺乏激情、情緒低落、精力不足;失眠或嗜睡;睡眠后感到精力未能恢復(fù);活動(dòng)困難;出現(xiàn)悲傷、易激惹、受挫感等情緒反應(yīng);不能完成原先能勝任日?；顒?dòng);短期記憶減退;活動(dòng)后經(jīng)休息,疲乏癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)不能緩解。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部 2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。主癥為神疲,乏力,咽干口燥;次癥為氣短,懶言,自汗,盜汗,心悸;舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。主癥具備2項(xiàng)以上,次癥具備2項(xiàng)以上,結(jié)合舌脈,有引起虛勞的病因及較長(zhǎng)的病史。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①可接受化療且擬行化療的腫瘤患者;②患者的化療周期為21 d以上,化療方案參照NCCN指南;③符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn);④符合氣陰兩虛證候辨證標(biāo)準(zhǔn);⑤年齡18～80歲,性別不限;⑥自愿受試,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上納入標(biāo)準(zhǔn);②中度以上(血紅蛋白＜90 g/L)貧血者;③長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素者;④伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器損害者;⑤已知對(duì)任何試驗(yàn)藥物過敏的患者;⑥因其他原因,研究者認(rèn)為不適合入組者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予正常化療方案及常規(guī)護(hù)理,化療期間不給予任何中醫(yī)藥治療措施。化療方案采用鉑二聯(lián)方案,具體為順鉑(或卡鉑或奧沙利鉑)聯(lián)合紫杉醇(或多西他賽或培美曲塞或吉西他濱或氟尿嘧啶或卡培他濱/替吉奧)。

2.2 治療組

除給予正常化療方案及常規(guī)護(hù)理,并在化療開始第1天,同時(shí)行督脈灸治療,每日1次,連續(xù)5～7 d。患者取俯臥位,暴露背部,將脊柱(督脈所在位置)及兩側(cè)各17 cm皮膚充分消毒;先鋪督灸粉,再覆以桑皮紙,將3 kg生姜去皮、切丁、粉碎,姜汁濾去,把姜泥平鋪于治療巾上,擺放成長(zhǎng)度與脊柱相當(dāng),寬 10 cm,高 5 cm左右柱形姜帶;將備好的艾絨均勻鋪于姜帶上,點(diǎn)燃艾絨待其自然燃盡,注意保暖并預(yù)防艾絨灑落燙傷;灸畢,移去姜泥和艾灰。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癌性疲乏

采用 PFS-12(Piper Fatigue Scale-12)疲乏量表[9],觀察治療前后PFS-12量表平均分值的變化。共4個(gè)分項(xiàng)(行為、情感、感覺、認(rèn)知),每個(gè)分項(xiàng)包含 3個(gè)題目,共12個(gè)題目,每個(gè)題目從0～10分不等,每個(gè)分項(xiàng)的得分為3個(gè)題目的平均分,量表總分為12個(gè)題目的平均分值,分值越高,表示疲乏越明顯。在每位患者治療前1周內(nèi)(化療前)及治療結(jié)束后1周內(nèi),分別進(jìn)行PFS-12量表測(cè)定,評(píng)價(jià)治療前后量表評(píng)分的變化。

3.1.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。

臨床痊愈:氣陰兩虛證的臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少＞95%。

顯效:氣陰兩虛證的臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少＞70%。

有效:氣陰兩虛證的臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少＞30%。

無效:氣陰兩虛證的臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少＜30%。

總有效率=[(臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0聯(lián)合Stata12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較使用配對(duì)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料比較使用Pearson卡方或校正公式檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

對(duì)照組因化療方案中斷脫落2例;治療組3例因化療方案中斷,1例因隨機(jī)化后拒絕再行督脈灸,2例因僅行1～2次后拒絕督脈灸治療脫落,最終對(duì)照組有78例,治療組有154例可評(píng)價(jià)療效。

3.3.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 38.3%,對(duì)照組總有效率為24.4%,治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.517,P=0.034)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.3.2 兩組治療前后PFS-12量表評(píng)分比較

對(duì)照組治療前后PFS-12量表評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療前后PFS-12量表行為項(xiàng)總分和疲乏程度、情感項(xiàng)中除異常程度、感覺項(xiàng)除強(qiáng)壯程度評(píng)分和總分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后PFS-12量表評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后PFS-12量表評(píng)分比較 (±s,分)

項(xiàng)目 對(duì)照組(7 8例) 治療組(1 5 4例)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P總分 6.6 2±0.9 3 6.5 3±0.9 1 0.6 1 0 9 0.5 4 2 2 6.0 2±1.1 1 5.6 5±1.0 2 3.0 4 5 9 0.0 0 2 5行為項(xiàng) 工作或?qū)W習(xí) 6.6 0±1.7 0 6.3 7±1.7 4 0.8 3 5 0 0.4 0 5 0 5.8 8±2.0 1 5.9 2±1.9 9 -0.1 7 5 5 0.8 6 0 8感興趣事 6.6 7±1.5 0 6.2 9±1.6 8 1.4 9 0 1 0.1 3 8 2 5.3 7±1.7 2 5.1 8±1.6 3 0.9 9 5 0 0.3 2 0 5疲乏程度 6.5 8±1.7 2 6.9 2±1.3 3 -1.3 8 1 1 0.1 6 9 3 6.8 1±1.9 1 5.8 4±1.6 1 4.8 1 8 7 0.0 0 0 0總分 5.7 1±1.1 6 5.6 8±0.9 8 0.1 7 4 5 0.8 6 1 7 6.7 4±0.9 9 6.3 9±1.0 3 1.8 7 8 0 0.0 3 0 7情感項(xiàng) 愉快程度 5.3 6±2.0 5 5.4 0±1.6 5 -0.1 3 4 2 0.8 9 3 4 7.4 5±1.7 7 7.0 3±1.7 3 2.1 0 5 9 0.0 3 6 0積極程度 5.8 7±2.3 1 5.8 1±1.9 8 0.1 7 4 2 0.8 6 2 0 7.6 2±1.6 7 7.0 4±2.0 0 2.7 6 2 4 0.0 0 6 1異常程度 5.9 1±1.6 5 5.8 5±1.4 6 0.2 4 0 5 0.8 1 0 3 5.1 6±1.4 0 5.1 0±1.4 5 0.3 6 9 4 0.7 1 2 1總分 6.1 3±0.9 0 5.9 6±0.9 9 1.1 2 2 2 0.2 6 3 5 6.3 3±1.0 4 5.8 3±0.9 8 4.3 4 2 0 0.0 0 0 0感覺項(xiàng) 強(qiáng)壯程度 6.5 1±1.4 0 6.1 7±1.6 7 1.3 7 7 9 0.1 7 0 2 6.4 6±1.7 2 6.2 8±1.7 6 0.9 0 7 7 0.3 6 4 8困倦程度 6.5 8±1.5 2 6.1 2±1.7 8 1.7 3 5 7 0.0 8 4 6 7.0 8±1.9 3 6.4 5±1.6 9 3.0 4 7 6 0.0 0 2 5精神面貌 5.3 1±1.6 1 5.6 0±1.7 3 -1.0 8 3 8 0.2 8 0 2 5.4 5±1.6 1 4.7 6±1.3 8 4.0 3 8 1 0.0 0 0 1總分 5.6 2±0.9 9 5.5 6±0.7 2 0.4 3 2 9 0.6 6 5 7 5.2 0±0.8 8 5.1 8±0.9 9 0.1 8 7 4 0.8 5 1 5耐性 6.3 1±1.8 7 6.7 6±1.6 9 -1.5 7 6 8 0.1 1 6 9 6.4 4±1.7 6 6.6 5±1.9 1 -1.0 0 3 4 0.3 1 6 5注意力 5.2 1±1.6 6 5.1 8±1.4 3 0.1 2 0 9 0.9 0 3 9 5.2 6±1.7 0 5.1 8±1.3 4 0.4 5 8 6 0.6 4 6 8思考能力 4.5 0±2.0 7 4.7 4±1.8 7 -0.7 5 9 8 0.4 4 8 5 3.8 9±1.2 7 3.7 1±1.9 0 0.9 7 7 4 0.3 2 9 1總分 5.9 5±0.5 1 5.9 4±0.4 8 0.1 2 6 1 0.8 9 9 8 6.0 7±0.5 2 5.7 6±0.5 0 5.3 3 2 8 0.0 0 0 0認(rèn)知項(xiàng)

4 討論

癌性疲乏(CRF)是一個(gè)在不斷完善的新的概念,被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南定義為一種令人痛苦的、持續(xù)性的主觀疲勞感覺,包含生理、情感和(或)認(rèn)知層面上的乏力體驗(yàn),與腫瘤或腫瘤治療相關(guān)而與近期的活動(dòng)無關(guān),并且干擾正常生活[10]。CRF是腫瘤患者放化療期間常見的伴隨癥狀,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,或者降低治療依從性。截止目前,CRF產(chǎn)生的具體病因機(jī)理尚不清楚,針對(duì)CRF治療無有效方法,主要包括非藥物干預(yù),例如心理社會(huì)干預(yù)、練習(xí)、瑜伽、生理治療、飲食管理和睡眠療法等,藥物干預(yù)主要是精神興奮劑的應(yīng)用,但效果均不理想[11]。

CRF可歸于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇[12]?！疤搫凇弊钤缫娪凇督饏T要略·血痹虛勞脈證并治》,其中“酸削不能行”“病脈大者,痹俠背行,若腸鳴,馬刀俠癭者,皆為勞得之”“虛勞里急,悸、衄、腹中痛……四肢酸痛”“虛勞里急,諸不足”“虛勞虛煩不得眠”“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食”等都與CRF相類似。因此,中醫(yī)學(xué)從中醫(yī)病機(jī)出發(fā),辨證論治CRF的理論,受到了越來越多的關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,督脈的“督”字,有總督、督促的含義?！峨y經(jīng)·二十八難》記載:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦?！倍矫}循身之背,背為陽(yáng),說明督脈對(duì)全身陽(yáng)經(jīng)脈氣有統(tǒng)率、督促的作用。故有“總督諸陽(yáng)”和“陽(yáng)脈之?！钡恼f法,督脈的脈氣與各陽(yáng)經(jīng)都有聯(lián)系,能總督全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣,為陽(yáng)經(jīng)總屬[13]。歷代醫(yī)家均認(rèn)為灸法是熱效應(yīng)與穴位作用相結(jié)合的療法,一方面,通過穴位刺激作用可以疏通經(jīng)絡(luò),另一方面,溫?zé)嵝?yīng)可鼓舞正氣,扶正驅(qū)邪[14]。督脈灸是一種特殊的隔物灸,它具有施灸面積大,溫通力量強(qiáng),療效顯著等特點(diǎn)[15],能促進(jìn)局部炎性物質(zhì)消散并調(diào)節(jié)人體免疫功能[16-17],所以使用督脈灸法,可達(dá)到溫煦臟腑、培固本元,改善CRF的作用,有可能改善CRF虛勞諸證。

搜索文獻(xiàn),國(guó)內(nèi)已有一些小樣本的研究,提示艾灸對(duì)改善CRF有一定作用。例如,許曉洲等[18]將80例脾腎虧虛型癌因性疲乏患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組 40例給予對(duì)癥支持治療,艾灸組40例在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上輔以普通艾灸,治療4周,結(jié)果顯示艾灸組對(duì)改善患者生存質(zhì)量及CRF均有一定作用。另有幾篇因統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤,結(jié)論不可信,不予采納。

目前對(duì)督脈灸緩解疲乏的研究很少,僅有的兩篇文獻(xiàn)均為小樣本的臨床研究,且尚無督脈灸在腫瘤患者化療期間的應(yīng)用研究。例如袁敏等[19]將督脈灸用在大腸癌術(shù)后輔助化療結(jié)束后的人群,觀察到對(duì)督脈灸疲乏有改善作用,但入組患者很少,僅有32例。而郭存霞等[20]將督脈灸用于改善血透患者的疲乏,雖然也取得了陽(yáng)性結(jié)果,但是同樣存在樣本量偏少和統(tǒng)計(jì)方法描述不清的問題。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照方式,共入組240例患者,排除脫落病例,最終進(jìn)入療效分析的有232例,對(duì)照組有78例,治療組有154例。對(duì)照組治療前后PFS-12量表評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示對(duì)照組患者化療前后疲乏癥狀評(píng)分無明顯變化。治療組治療前后PFS-12量表行為項(xiàng)總分和疲乏程度、情感項(xiàng)中除異常程度、感覺項(xiàng)除強(qiáng)壯程度評(píng)分及總分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示腫瘤患者化療期間加用督脈灸對(duì)CRF有明顯改善作用。治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

考慮到不同腫瘤分期、類型或者不同化療方案可能對(duì) CRF初始評(píng)分的干擾,本研究只采取患者治療前后自身對(duì)比,采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)?？傊?本研究在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了督脈灸對(duì)腫瘤化療期間CRF患者有明顯的改善作用,值得在今后的臨床工作中借鑒。