謝晨,黃琴峰,劉婕,馬曉芃

(上海市針灸經(jīng)絡研究所,上海 200030)

失眠是指入睡困難,睡而易醒,醒后難以復睡,早醒,并伴有日間功能障礙的疾病[1]。研究顯示,中國失眠的發(fā)病率為 15%,低于西方國家,與亞洲國家的發(fā)病率相似,年輕人的發(fā)病率高于老年人[2]。失眠不僅影響患者的正常學習生活,還能引起一系列心理和生理疾病,如失眠與抑郁關系密切[3],失眠增加心腦血管疾病發(fā)生率[4],失眠與炎癥反應密切相關[5-8],嚴重的失眠甚至引起自殺[9]等。失眠按照發(fā)病原因分為原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠[10],原發(fā)性失眠的睡眠紊亂不是由其他睡眠問題、精神疾病、軀體疾病或者藥物物質濫用引起的,繼發(fā)性失眠睡眠紊亂則由其他因素導致的,隨著醫(yī)學的發(fā)展,失眠與多種疾病互為因果,原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠的分界日漸模糊,逐漸被單純的失眠或者其他疾病的并發(fā)癥所取代[11]。本文中的原發(fā)性失眠指單純失眠,繼發(fā)性失眠指其他疾病的一個并發(fā)癥狀。

失眠的治療方法主要有兩種,行為認知療法和藥物治療[12]。行為認知療法包括心理教育、放松訓練、刺激控制療法、睡眠限制療法和認知療法[13]。行為認知療法對于專業(yè)醫(yī)生要求較高,費用昂貴,也存在一定的不良反應,如困倦等[14]。藥物治療主要有苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥等,藥物均存在一定的不良反應,如濫用性、成癮性等[15-16]。也有研究認為安眠藥物起到安慰劑的作用[17]。針灸治療失眠沒有藥物的不良反應,對患者沒有明顯的限制,大量的臨床研究證實針灸治療失眠療效顯著[18-21]。本文對針灸治療失眠的文獻進行總結分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

運用計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WF)、維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP),英文數(shù)據(jù)庫 Pubmed、Springer、Embase、OVID中針灸治療失眠的文獻。主要檢索詞為“失眠”“不寐”“睡眠”“睡眠障礙”“針刺”“針”“刺”“針灸”“灸”“耳針”“耳穴”“敷貼”“貼敷”“敷臍”“埋線”“埋針”“撳針”“電針”“拔罐”“頭針”“浮針”“腹針”“水針”“腧穴”“穴位”“穴”。采用主題、題目或關鍵詞檢索,并由 AND、OR連接詞構建邏輯檢索式。檢索詞組配為如“(題目=失眠 OR題目=不寐 OR題目=睡眠 OR題目=睡眠障礙)AND(題目=針刺 OR題目=針 OR題目=刺 OR題目=針灸OR題目=灸OR題目=耳針OR題目=耳穴OR題目=敷貼OR題目=貼敷OR題目=敷臍OR題目=埋線OR題目=埋針OR題目=撳針OR題目=電針OR題目=拔罐OR題目=頭針OR題目=浮針OR題目=腹針OR題目=水針OR題目=腧穴OR題目=穴位OR題目=穴)”,再將題目改為主題或關鍵詞檢索。

1.2 文獻納入標準

①2015年1月1日至2019年12月31日期刊中發(fā)表的文獻。②研究設計為臨床研究文獻,隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)。③研究對象為失眠患者。④治療組采用針灸或針灸聯(lián)合其他療法治療失眠。

1.3 文獻排除標準

①一稿多投的文獻,錄用發(fā)表的第一篇文獻,其他文獻刪除。②無臨床療效和無PSQI總分。③數(shù)據(jù)誤差文獻。④無法查到全文的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)處理

由兩名研究人員獨立完成,嚴格按照納入和排除標準篩選文獻,如有爭議,協(xié)商解決。對于數(shù)據(jù)明顯錯誤的文獻數(shù)據(jù)進行刪除,不納入統(tǒng)計。篩選后的文獻錄入到Excel表格中,進行初步的統(tǒng)計分析。采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)分析軟件進行聚類分析,聚類分析采用系統(tǒng)聚類。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗或方差分析;不符合正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù),四分位間距表示,比較采用非參數(shù)檢驗進行;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

篩選后共納入文獻1 055篇,其中4組對照10篇,3組對照61篇,2組對照416篇;原發(fā)性失眠論文630篇,繼發(fā)性失眠論文 425篇,繼發(fā)性失眠以中風后失眠和圍絕經(jīng)期失眠為主,分別占繼發(fā)性失眠論文的 29.4%和18.8%。對納入文獻進行統(tǒng)計,共收錄2 212頻次,其中針灸處方1 443頻次,非針灸處方769頻次。

針灸治療失眠論文廣東省(163)數(shù)量最多,浙江省(78)、江蘇省(77)次之,西藏自治區(qū)、青海省均有論文發(fā)表;中國各地區(qū)針灸治療失眠論文發(fā)表情況見圖1。

圖1 中國各地區(qū)針灸治療失眠論文發(fā)表情況

2.2 針灸治療失眠穴位分析

針灸治療失眠共用體穴191穴,耳穴34穴,對使用頻次占10%以上的穴位進行統(tǒng)計分析見表1、表2。

表1 針灸治療失眠主要體穴頻次 (次)

表2 針灸治療失眠主要耳穴頻次 (次)

聚類分析見圖2、圖3,提示針灸治療失眠體穴分為兩類,①百會、三陰交、神門,②四神聰、安眠、內關、心俞、足三里、脾俞、印堂、太沖、太溪、照海、涌泉、腎俞。耳穴治療失眠分為兩類,①神門、心,②內分泌、脾、肝、皮質下、交感、腎。提示神門、百會、三陰交為常用的體穴主穴,神門、心為常用的耳穴主穴。

圖2 針灸治療失眠耳穴聚類分析樹狀圖

圖3 針灸治療失眠體穴聚類分析樹狀圖

2.3 針灸治療失眠臨床療效

由表 3可見,針灸治療原發(fā)性失眠的總有效率為88.3%,繼發(fā)性失眠為 87.9%,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);針灸治療原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠治療前后PSQI評分和治療前后差值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。針灸治療失眠在臨床療效和改善癥狀方面優(yōu)于中藥、西藥及空白對照(P＜0.05)。提示針灸治療原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠,在臨床療效和PSQI評分上效益相當,能夠降低失眠患者的 PSQI評分,有較好的臨床療效,改善患者的主觀失眠癥狀。

表3 針灸治療失眠臨床療效及治療前后PSQI評分比較

2.4 針灸治療失眠治療方法分析

2.4.1 針灸治療失眠治療方法概況

針灸治療失眠共用32種方法,主要有針刺療法、耳針療法、針藥并用、灸法、穴位貼敷、電針療法。涉及的藥物有中藥、西藥,西藥以艾司唑侖為多,占西藥的 65.5%,作為對照組或者針藥聯(lián)合應用中的藥物治療失眠。原發(fā)性失眠的針灸治療主要以針刺療法為主,其次為耳針療法,提示針刺治療原發(fā)性失眠的使用頻率較高,間接提示針刺治療失眠的有效性。繼發(fā)性失眠的針灸治療主要以耳針療法為主,針刺療法次之。繼發(fā)性失眠的發(fā)生大多是作為一種癥狀繼發(fā)于原發(fā)性疾病,治療仍以原發(fā)病為主,兼顧繼發(fā)性失眠的治療,因此,耳針療法簡便容易操作,使用較高。詳見表4。

表4 針灸治療失眠主要治療方法 (次)

聚類分析顯示針刺療法和耳針療法一類,電針療法、穴位貼敷、灸法、針藥并用一類,提示針刺和耳針療法為針灸治療失眠的主要治療方法,電針、穴位貼敷、灸法、針藥并用為輔助治療方法。詳見圖4。

圖4 針灸治療失眠治療方法聚類分析樹狀圖

2.4.2 單一針灸療法及針藥并用治療失眠比較

共收錄2 212條數(shù)據(jù),對其中采用一種方法治療的1 449頻次,對使用頻次占2%以上的方法進行統(tǒng)計分析。其中耳針、灸法、穴位貼敷、電針、針藥并用均為治療組,西藥、中藥均為對照組,針刺療法357頻次中對照組只有2頻次。單純西藥為對照組的文獻中,艾司唑侖使用率最高,近 2/3,故文中主要分析艾司唑侖的臨床療效及PSQI評分變化。

表5提示針刺療法、耳針療法、穴位貼敷、電針療法有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);灸法和穴位貼敷有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);針灸＋西藥、針灸＋中藥有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);中藥與艾司唑侖有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。針灸＋西藥、針灸＋中藥與針刺療法、耳針療法、穴位貼敷、灸法、電針療法、中藥和艾司唑侖有效率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 單一針灸療法及針藥并用治療失眠臨床療效及治療前后PSQI評分比較

PSQI評分治療前各種療法之間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);針刺療法、耳針療法、穴位貼敷、中藥和艾司唑侖治療后 PSQI評分高于針灸＋中藥(P＜0.05),針刺療法、耳針療法、穴位貼敷、中藥治療前后PSQI差值低于針灸＋中藥(P＜0.05);針刺療法、耳針療法、灸法、針灸＋西藥治療后PSQI評分低于艾司唑侖(P＜0.05),針刺療法、耳針療法、灸法、針灸＋中藥、針灸＋西藥治療前后PSQI差值高于艾司唑侖(P＜0.05)。

綜上,針藥并用臨床療效和癥狀改善最好,灸法和穴位貼敷次之,中藥和艾司唑侖最低,針灸療法優(yōu)于藥物療法。灸法有效率為87.7%,但文獻量少于總頻次5%。

2.4.3 針灸治療失眠治療方法使用穴位分析

對使用頻次占 2%以上一種針灸治療失眠方法進行統(tǒng)計分析,結果見表6。聚類分析顯示耳穴療法神門、心、腎、皮質下、交感、肝為一類,剩余穴位為二類;穴位貼敷療法涌泉為一類,余穴為二類;針刺療法以神門、百會、三陰交為一類,余穴為二類;針灸＋中藥以神門、三陰交、百會為一類,余穴為二類;灸法百會、神門、三陰交為一類,余穴為二類;電針療法以神門、百會、三陰交、四神聰為一類,余穴為二類;一類為主穴,二類為常用配穴。由此可見,除耳穴及穴位貼敷法外,針刺、針灸＋中藥、灸法、電針主穴均含有神門、百會、三陰交,常用配穴也有相同穴位。提示針灸療法治療失眠穴位具有統(tǒng)一性,療法之間的穴位使用并沒有明顯的差異。

表6 針灸治療失眠治療方法使用穴位分析

2.5 針灸治療不同證型失眠的療效及治療前后 PSQI評分比較

本文發(fā)現(xiàn),針灸治療失眠的常見證型為肝郁化火、痰熱內擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯,與《針灸治療學》和文獻報道[22]中失眠治療的證型具有一致性,針灸治療肝郁化火型失眠的總有效率高于心脾兩虛型(P＜0.05),其余各類型兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示肝郁化火型失眠療效優(yōu)于心脾兩虛型。各個證型失眠PSQI評分治療后和治療前后差值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示針灸治療在改善不同證型失眠患者的癥狀方面無明顯差異,均能改善患者的臨床癥狀。綜合分析針灸治療不同類型失眠無明顯差異。詳見表7。

表7 針灸治療不同證型失眠的療效及治療前后PSQI評分比較

3 討論

3.1 失眠的病因及治療

失眠,中醫(yī)學又稱不寐,病機為陽不入陰,陰陽不交,涉及肝脾腎等臟腑。研究顯示失眠證型陽證以肝郁化火證和陰虛火旺證多見,陰證患者以心脾兩虛證多見[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為失眠的發(fā)病原因為過度覺醒[24],失眠的發(fā)病與年齡、性別、環(huán)境、職業(yè)、心理行為障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病因素、軀體疾病因素等相關[25-26]。中醫(yī)治療以安神定志為原則,主要采用藥物、針灸、音樂、運動等手段進行干預[27]。西醫(yī)治療以鎮(zhèn)靜安眠為主,主要采用安眠藥物或行為認知療法,強調原發(fā)病與失眠同時治療,優(yōu)先推薦行為認知療法,藥物應用應考慮多種因素,達到獲益與風險平衡[28]。大量研究表明,針灸治療失眠療效肯定[29-32]。

3.2 針灸治療失眠的常用穴位

針灸治療失眠穴位中神門、三陰交、百會使用頻次最高,與當前的研究結果一致[33],提示針灸治療失眠穴位選取較為規(guī)律。百會為督脈穴,百脈之會,位于巔頂,與腦關系密切,能夠安神定志;神門為心經(jīng)原穴,主治神經(jīng)相關疾病,為治療失眠的要穴;三陰交為肝脾腎足三陰交會穴,能夠調節(jié)肝脾腎功能,有安神之功。常用耳穴為神門、心、內分泌、脾、肝、皮質下、交感、腎,與當前研究結果有一定的一致性[34]。耳穴神門、心均可調節(jié)睡眠,為治療失眠的常用耳穴;耳穴肝、脾、腎可調節(jié)臟腑功能,耳穴內分泌、皮質下、交感通過調節(jié)相應神經(jīng)功能,發(fā)揮安眠之功。提示神門、三陰交、百會為常用體穴主穴,神門、心為常用耳穴主穴。

3.3 不同針灸療法治療失眠評價

原發(fā)性失眠的針灸治療主要以針刺為主,其次為耳針療法,再次為針藥并用;繼發(fā)性失眠的針灸治療主要以耳針療法為主,針刺次之,提示針刺療法常用于原發(fā)性失眠的治療,以病為主,需要專業(yè)醫(yī)生診治。繼發(fā)性失眠的治療以耳穴為主,以癥狀為主,醫(yī)生護士均可操作,簡便易行。針灸療法聚類分析發(fā)現(xiàn),一類為針刺療法和耳針療法,提示針刺和耳針療法可作為針灸治療失眠的主要治療手段,使用率高。

PSQI評分可以反應失眠患者癥狀的變化,具有很高的信度和效度。單一針灸療法及針藥并用治療失眠有效率及 PSQI評分發(fā)現(xiàn),針藥并用總有效率最高,灸法和穴位貼敷次之,西藥和艾司唑侖最低,針灸療法優(yōu)于藥物療法。針藥并用總有效率雖然最高,但由于臨床沒有可靠證據(jù)證明針灸和藥物之間交互作用存在與否,尚不能認為針藥并用的療效優(yōu)于單獨針灸或者藥物使用。單獨針灸療法357頻次和單獨耳針療法164頻次,分別占 24.6%、11.3%,且臨床療效和PSQI評分,優(yōu)于藥物療法,因此針灸療法和耳針療法可推薦為失眠主要治療方法。

3.4 針灸治療失眠現(xiàn)狀與建議

近5年共收集針灸治療失眠隨機對照文獻1 055篇,收錄2 212頻次。從文獻基本情況看,共觀察92 071例患者,平均每篇觀察41.6例;觀察每篇100例以上患者45頻次,占總頻次2.0%,42～99例患者730頻次,占總頻次33.0%,41篇以下1437頻次,占總頻次65.0%;從臨床觀察效應指標看,有臨床療效1 895頻次,占總頻次85.7%,有PSQI評分1 355頻次,占總頻次61.3%,無臨床療效和PSQI評分80頻次,占總頻次3.6%,數(shù)據(jù)誤差 7頻次,占總頻次 0.3%;從臨床分組看,分組為 4組的10頻次,3組的61頻次,占總頻次的6.7%;從治療方法看,針藥并用 195頻次,單一針刺療法 357頻次,針刺療法作為對照組只有2頻次。

縱觀近5年針灸治療失眠文獻從文獻量、臨床隨機對照觀察、臨床療效、觀察效應指標均有長足的進展。今后應加強臨床研究的規(guī)范化,在研究設計時即進行樣本量估算;分組應合理,如針藥并用論文,需要考慮針灸和藥物的交互作用,理論上應分為4組,可考慮將等待組設置為空白對照組;臨床觀察效應指標應有臨床療效和PSQI評分,建議增加客觀評價睡眠量的指標,如腕動儀或者多導睡眠監(jiān)測指標。建議失眠可作為針灸適宜病癥,應用多中心、大樣本、隨機、對照試驗開展研究,為針灸治療失眠療效評價提供高級別的臨床證據(jù)。針藥并用治療效應有待于進一步驗證。